肝硬化腹水的治療指南..

1、肝硬化腹水的治療指南Guidelines on the management of ascites in cirrhosisGut 2006;55;l-12 1 簡(jiǎn)介 2 分類(lèi) 3 形成機(jī)制 4 診斷 5胎療 6 預(yù)后 7自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）簡(jiǎn)介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪(fǎng)10年 大約有50%的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的 出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦 出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50%,需要考慮 肝移植。 75%腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡 性腫瘤（10%）、心功能不全（3%）、結(jié)核 （2%）、胰腺炎（1%）等。分類(lèi)國(guó)際腹水協(xié)會(huì)(International asci

2、tes club)無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites)難治性腹水(refractory ascites)分類(lèi)無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水沒(méi)有感染，不伴肝腎綜合征“ 1級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。“2級(jí)（中度）。腹水引起中度腹部對(duì)稱(chēng)性膨隆/ 3級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。分類(lèi)'難治性腹水腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復(fù)發(fā)，內(nèi)科治 療不能滿(mǎn)意控制。利尿刑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療 （飲倉(cāng)暢限制O0mmol/d （相當(dāng)于5.2g鹽）以下， 安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無(wú)效。刮尿別難渲型腹水：由于丑磁舉皺絃限制 了莉泉?jiǎng)┛瘩謇?/p>

3、量的應(yīng)用制o利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥肝性腦?。号懦渌T發(fā)因素腎功能損害：Scr±升大于1倍或Scr2mg/dL 低鈉血癥：血鈉下降10mmol/L,至V125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀v3mmol/L或6mmol/L形成機(jī)制腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素門(mén)脈高壓水鈉潴留白蛋白X腎血管收縮水鈉潴留腹水腎血管收縮水鈉潴留腹水門(mén)脈高壓-門(mén)脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG） <12mmHg 很少發(fā)生腹水，而門(mén)腔靜脈分流降低了 門(mén)脈壓通?？墒垢顾徑?。門(mén)脈高壓的形成及作用Disse間隙膠原沉積肝竇毛細(xì)血管化門(mén)脈高壓肝腎反射再生結(jié)節(jié)壓迫靜水壓t高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張、有效血

4、容量不足液體漏出到周?chē)g隙RAAS激活，ADH t水鈉潴留的病理生理肝硬化血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等）t門(mén)脈高壓系統(tǒng)性的血管擴(kuò)張肝腎反射有效血容量I高動(dòng)力循環(huán)（與體位有關(guān)）1腎交感活性t , RAAS激活 醛固酮t或敏感性tI腎血管收縮、腎血流量J鈉重吸收tGFRI!鈉的濾過(guò)和分泌I水鈉潴留白蛋白竇內(nèi)皮細(xì)胞形成多孔內(nèi)皮，對(duì)幾乎所有大分 子包括血漿蛋白通透?？绺胃]膠體滲透壓幾 乎是0。內(nèi)臟毛細(xì)血管孔是肝竇的l/50-l/100o微血管跨壁壓為0.8-0.9 （最大值的8090%） o膠體滲透壓梯度的存在減弱了血漿蛋白含量 對(duì)跨微血管液體交換的影響。滲透壓的降低引起腹水。血漿白蛋白濃度對(duì)腹水形成速率的影響不大。腎血管收縮水鈉潴留腹水診斷初始的評(píng)估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查初始的評(píng)估病史和體格檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血 功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，臍周約15cm處，避免 損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1%,但很少危及 生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見(jiàn) (<1/1000) o凝血功能障礙并不是腹穿的禁