直銷渠道非健險業(yè)務(wù)情況分析

1、新新社會醫(yī)療保險辦法社會醫(yī)療保險辦法解讀解讀市場營銷部市場營銷部2008年年2月月目錄目錄q 社會醫(yī)療保險適用范圍社會醫(yī)療保險適用范圍q 社會醫(yī)療保險體系社會醫(yī)療保險體系q 基本醫(yī)療保險的形式及內(nèi)容基本醫(yī)療保險的形式及內(nèi)容 綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險 住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險 農(nóng)民工醫(yī)療保險農(nóng)民工醫(yī)療保險q 基本醫(yī)療保險支付規(guī)定基本醫(yī)療保險支付規(guī)定q 地方補充醫(yī)療保險的主要內(nèi)容地方補充醫(yī)療保險的主要內(nèi)容q 生育保險的主要內(nèi)容生育保險的主要內(nèi)容q 舉例舉例q 社會醫(yī)療保險的缺口社會醫(yī)療保險的缺口q 新老辦法的不同點新老辦法的不同點q 新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對措施新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對措施

2、社會醫(yī)療保險適用范圍社會醫(yī)療保險適用范圍 社社會會醫(yī)醫(yī)療療保保險險覆覆蓋蓋范范圍圍機關(guān)事業(yè)單位企業(yè)社會團體民辦非企業(yè)單位個體經(jīng)濟組織國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè)其他城鎮(zhèn)企業(yè)q涵蓋所有用人單位及其職工涵蓋所有用人單位及其職工( (含農(nóng)民工含農(nóng)民工) )、本市戶籍的其他人員、本市戶籍的其他人員q農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工社會醫(yī)療保險體系社會醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險地方補充醫(yī)療保險地方補充醫(yī)療保險個人帳戶（門、急診）個人帳戶（門、急診）統(tǒng)籌基金（住院、特殊統(tǒng)籌基金（住院、特殊病門診等）病門診等）深深圳圳醫(yī)醫(yī)療療保保險險

3、體體系系生育醫(yī)療保險生育醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金限額之上統(tǒng)籌基金限額之上地方補充的藥品和診地方補充的藥品和診療范圍內(nèi)療范圍內(nèi)生育醫(yī)療費用生育醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險的形式及內(nèi)容基本醫(yī)療保險的形式及內(nèi)容q 綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險q 住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險q 農(nóng)民工醫(yī)療保險農(nóng)民工醫(yī)療保險q 少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險q 參保對象參保對象 具有本市戶籍的在職人員具有本市戶籍的在職人員 退休前具有本市戶籍退休前具有本市戶籍, ,市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由

4、廣東省、北京市社會保險機構(gòu)參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市社會醫(yī)療保險的退休人員按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市社會醫(yī)療保險的退休人員 達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員人員 達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員人員 具有本市戶籍，具有本市戶籍，1818周歲以上未達到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享周歲以上未達到法定退休年齡，未在學(xué)校

5、就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員 市政府規(guī)定的其他人員市政府規(guī)定的其他人員q 保障內(nèi)容：門診加住院醫(yī)療費用保障內(nèi)容：門診加住院醫(yī)療費用q 繳費方式：個人繳費加單位繳費繳費方式：個人繳費加單位繳費q 個人帳戶：有個人帳戶：有q 備注：政府鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險備注：政府鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)保繳費綜合醫(yī)保繳費q 在職人員：月工資總額的在職人員：月工資總額的8%8%按月繳交，其中用人單位繳交按月繳交，其中用人單位繳交6%6%，個人繳交，個人繳交2%2%， 60%6

6、0%繳費基數(shù)繳費基數(shù)300%300%q 退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)的以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)的11.5%11.5%按月繳交按月繳交q 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市社會醫(yī)療保險的退休人員，由原用支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市社會醫(yī)療保險的退休人員，由原用人單位以本市上年度在崗職工月平均工資的人單位以本市上年度在崗職工

7、月平均工資的11.5%11.5%1212個月個月1818年一次性繳年一次性繳足；足；q 達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%60%至至300%300%之間選擇執(zhí)之間選擇執(zhí)行，按行，按11.5%11.5%月繳交；月繳交；q 達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員，達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度

8、在崗職工月平均工資的由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%11.5%1212個月個月1818年一次性繳足；年一次性繳足；q 具有本市戶籍，具有本市戶籍，1818周歲以上未達到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失周歲以上未達到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的本市上年度在崗職工月平均工資的60%60%至至300%300%之間選擇執(zhí)行，按之間選擇執(zhí)行，按8%8%月繳交；月繳交； 住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保

9、險q 參保對象參保對象 非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職員工非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職員工 由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員 具有本市戶籍，具有本市戶籍，1818周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員 與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工 市政府規(guī)定的其他人員市政府規(guī)定的其他人員q 保障內(nèi)容：住院醫(yī)療費用保障內(nèi)容：住院醫(yī)療費用q 繳費方式：單位繳費繳費方式：單位繳費+ +個人繳費個人繳費q 個人帳戶：無個人帳戶：無q 備注：未達

10、法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院備注：未達法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院醫(yī)療保險。鼓勵用人單位為其農(nóng)民工參加住院醫(yī)療保險。醫(yī)療保險。鼓勵用人單位為其農(nóng)民工參加住院醫(yī)療保險。住院醫(yī)保繳費住院醫(yī)保繳費q 參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按月繳交，繳費標(biāo)準(zhǔn)為本參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按月繳交，繳費標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工月平均工資的市上年度在崗職工月平均工資的0.8%0.8%，具體辦法為：，具體辦法為： 在職人員：由用人單位按繳費基數(shù)的在職人員：由用人單位按繳費基數(shù)的0.6%0.6%繳交，個人按繳費基數(shù)的繳交，個人按繳費基數(shù)的0.2%0.2%

11、繳交；繳交； 由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。由市社會保險機構(gòu)繳交，本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。由市社會保險機構(gòu)繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支；費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支；農(nóng)民工醫(yī)療保險及生育保險繳費農(nóng)民工醫(yī)療保險及生育保險繳費q 農(nóng)民工醫(yī)療保險費農(nóng)民工醫(yī)療保險費 按每人每月按每人每月1212元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交8 8元，個人繳交元，個人繳交4 4元。元。q 生育醫(yī)療

12、保險費生育醫(yī)療保險費 按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的0.5%0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。其他人員由本人繳交?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定q 起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn) 市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100100元，市內(nèi)二級醫(yī)院為元，市內(nèi)二級醫(yī)院為200200元，市內(nèi)三級醫(yī)院為元，市內(nèi)三級醫(yī)院為300300元，非本市醫(yī)院為元，非本市醫(yī)院為400400元。元。 q 最高支付限額最高支付限額 參保人每年從統(tǒng)籌基金支付的最高限額不超過深圳市上年度城鎮(zhèn)職工年參保人每年從統(tǒng)籌基金支付的

13、最高限額不超過深圳市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的平均工資的4 4倍，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：倍，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：連續(xù)參保時間連續(xù)參保時間(X)(X)每年最高支付限額每年最高支付限額X0.5X0.5年年0.50.5倍倍0.50.5年年X1X1年年1 1倍倍1 1年年X2X2年年2 2倍倍2 2年年X3X3年年3 3倍倍X3X3年年4 4倍倍基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定類別項目綜合醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險農(nóng)民工醫(yī)療保險一般門診個人帳戶自付自付甲類藥品：80%甲類藥品：80%乙類藥品：60%乙類藥品：60%目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，支付90%；目錄內(nèi)診療項目

14、或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，支付90%；單項價格在120元以上的，支付120元；單項價格在120元以上的，支付120元；住院床位費50元/日50元/日35元/日門診大型設(shè)備待遇80%門診大病90%90%90%門診輸血費90%70%70%退休：95%退休：95%退休：95%其他：90%其他：90%其他：90%國產(chǎn)：90%國產(chǎn)：90%國產(chǎn)：90%進口：60%進口：60%進口：60%門急診基本住院費用特殊材料費用住院納入大病統(tǒng)籌基金記賬范圍一級醫(yī)院95%；二級90%；三級80%；市外：70%報銷比例享受七折優(yōu)惠全額支付起付線以上、最高限額以下部分社康中心門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定

15、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定q 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付中藥品及診療標(biāo)準(zhǔn)（三個目錄）：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付中藥品及診療標(biāo)準(zhǔn)（三個目錄）：q 上述藥品藥品范圍和診療標(biāo)準(zhǔn)均由深圳市社保局制定，參保人在治療上述藥品藥品范圍和診療標(biāo)準(zhǔn)均由深圳市社保局制定，參保人在治療過程中如發(fā)生上述標(biāo)準(zhǔn)以外的藥品或診療項目，將個人自理費用，也過程中如發(fā)生上述標(biāo)準(zhǔn)以外的藥品或診療項目，將個人自理費用，也就是我們通常所說的就是我們通常所說的“自費自費”。地方補充醫(yī)療的主要內(nèi)容地方補充醫(yī)療的主要內(nèi)容 解決參保人員因患大病、重癥，醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限解決參保人員因患大病、重癥，醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高

16、支付限額的醫(yī)療費用。參加綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的參保人員應(yīng)當(dāng)同時額的醫(yī)療費用。參加綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的參保人員應(yīng)當(dāng)同時參加地方補充醫(yī)療保險。參加地方補充醫(yī)療保險。 地方補充醫(yī)療保險基金由單位繳費。地方補充醫(yī)療保險基金由單位繳費。( (參加綜合醫(yī)療參加綜合醫(yī)療0.5%,0.5%,參加住院醫(yī)療參加住院醫(yī)療0.2%)0.2%) 地方補充醫(yī)療保險的參保人員發(fā)生下列費用由地方補充醫(yī)療保險基金支地方補充醫(yī)療保險的參保人員發(fā)生下列費用由地方補充醫(yī)療保險基金支付付90%90%，個人自付，個人自付10%10% 列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范

17、圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費用；支付最高限額的基本醫(yī)療費用； 在醫(yī)院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)在醫(yī)院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療診療項目的費用。療診療項目的費用。地方補充醫(yī)療的主要內(nèi)容地方補充醫(yī)療的主要內(nèi)容q藥品及診療標(biāo)準(zhǔn)藥品及診療標(biāo)準(zhǔn)地方補充醫(yī)療保險藥品目錄地方補充醫(yī)療保險藥品目錄地方補充醫(yī)療保險診療項目地方補充醫(yī)療保險診療項目q支付限額支付限額參保人員每年度從地方補充醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用最高參保人員每年度從地方補充醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：限額

18、與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：生育保險的主要內(nèi)容生育保險的主要內(nèi)容 解決參保人員圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后探視、計劃生育手術(shù)的基本解決參保人員圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后探視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）。醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）。 參加綜合醫(yī)療保險的人員須參加生育醫(yī)療保險。參加綜合醫(yī)療保險的人員須參加生育醫(yī)療保險。 生育保險基金由單位繳費。保險費全部計入生育醫(yī)療保險基金，不建個生育保險基金由單位繳費。保險費全部計入生育醫(yī)療保險基金，不建個人帳戶，?？钣糜谥Ц渡t(yī)療保險醫(yī)療費用。人帳戶，專款用于支付生育醫(yī)療保險醫(yī)療費用。 繳費比例繳費比例: : 綜合醫(yī)療繳費基數(shù)

19、的綜合醫(yī)療繳費基數(shù)的0.5%0.5% 生育醫(yī)療保險參保人的圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手生育醫(yī)療保險參保人的圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）有生育醫(yī)療保險基金支付。術(shù)的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）有生育醫(yī)療保險基金支付。舉例舉例1q 在職的綜合醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？在職的綜合醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？ 9%9%，其中基本醫(yī)療，其中基本醫(yī)療8%8%（單位（單位6%6%、個人、個人2%2%），地方補充醫(yī)療），地方補充醫(yī)療0.5%0.5%，生育醫(yī)療保險生育醫(yī)療保險0.5%0.5%）( (新老辦法繳費比例一樣

20、，只是單位繳費劃歸新老辦法繳費比例一樣，只是單位繳費劃歸個人帳戶的比例有調(diào)整）個人帳戶的比例有調(diào)整）q 住院醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？住院醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？ 1%1%，其中基本醫(yī)療，其中基本醫(yī)療0.8% 0.8% （單位（單位0.6%0.6%、個人、個人0.2%0.2%），地方補充醫(yī)療），地方補充醫(yī)療保險保險0.2%0.2%）（新辦法繳費）（新辦法繳費） 1%1%，其中基本醫(yī)療，其中基本醫(yī)療0.8%0.8%（完全由單位繳交），地方補充醫(yī)療保險（完全由單位繳交），地方補充醫(yī)療保險0.2%0.2%）（老辦法繳費）（老辦法繳費）舉例舉例2q 張先生在深圳連

21、續(xù)參加住院醫(yī)療社保滿張先生在深圳連續(xù)參加住院醫(yī)療社保滿1.51.5年，年，0808年年4 4月因月因病住院醫(yī)療，共支付醫(yī)療費用病住院醫(yī)療，共支付醫(yī)療費用163000163000元，其中符合社保醫(yī)元，其中符合社保醫(yī)療項目范圍的為療項目范圍的為140000140000元，請問社保醫(yī)療為張先生支付多元，請問社保醫(yī)療為張先生支付多少錢？張先生自己需支付多少錢？（假設(shè)少錢？張先生自己需支付多少錢？（假設(shè)20062006年人均年工年人均年工資為資為3000030000元）元）q 解答：解答：（按新辦法計算）（按新辦法計算）自費部分：自費部分：163000-140000=23000163000-140000

22、=23000元元 基本住院醫(yī)療記帳：基本住院醫(yī)療記帳：14000014000090%=12600090%=126000元元 個人自付：個人自付：14000014000010%=1400010%=14000元；元； 個人基本社保報銷額度：個人基本社保報銷額度：30000300002=600002=60000元；元； 地方補充支付額度：地方補充支付額度：126000-60000=66000126000-60000=66000元元 地方補充醫(yī)療額度：地方補充醫(yī)療額度：66000 66000 90%= 90%=？。？。 個人支付共計：個人支付共計： 社保支付共計：社保支付共計：社會醫(yī)療保險的缺口社會醫(yī)

23、療保險的缺口q 深圳市社會醫(yī)療保險為廣大參保員工提供了良好的醫(yī)療保險待遇，但深圳市社會醫(yī)療保險為廣大參保員工提供了良好的醫(yī)療保險待遇，但它仍然不能完全解決參保人的醫(yī)療費用負擔(dān)和滿足企業(yè)福利保障規(guī)劃它仍然不能完全解決參保人的醫(yī)療費用負擔(dān)和滿足企業(yè)福利保障規(guī)劃的需求，主要體現(xiàn)在如下方面：的需求，主要體現(xiàn)在如下方面： 基本醫(yī)療保險起付線以下部分；基本醫(yī)療保險起付線以下部分； 基本醫(yī)療保險未納入大病統(tǒng)籌基金記賬部分（基本醫(yī)療保險未納入大病統(tǒng)籌基金記賬部分（10%10%）; ; 地方補充醫(yī)療保險個人自付部分（地方補充醫(yī)療保險個人自付部分（10%10%）；）； 大型醫(yī)療設(shè)備診療項目個人自付部分（大型醫(yī)療設(shè)

24、備診療項目個人自付部分（20%20%）；）； 門診大病及門診輸血個人自付部門門診大病及門診輸血個人自付部門; ; 住院醫(yī)療保險及農(nóng)民工參保員工的門診急診自付費用；住院醫(yī)療保險及農(nóng)民工參保員工的門診急診自付費用； 超出社保醫(yī)療費用限額以上的醫(yī)療費用（尤其是參保時間較短的員工）；超出社保醫(yī)療費用限額以上的醫(yī)療費用（尤其是參保時間較短的員工）； 員工患病期間的收入損失和護理費用；員工患病期間的收入損失和護理費用； 自費藥品、診療項目費用；自費藥品、診療項目費用； 員工家屬醫(yī)療費用員工家屬醫(yī)療費用, ,子女的醫(yī)療費用自付部分。子女的醫(yī)療費用自付部分。新老辦法比較新老辦法比較-不同點不同點老辦法老辦法新

25、辦法新辦法綜合醫(yī)療門急診個人帳戶用完后按一定比例報銷無，除了社康中心7折綜合醫(yī)療個人帳戶可用于參加少兒醫(yī)保的子女門診費用住院起付線無市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元地方補充支付比例85%90%地方補充封頂線20萬連續(xù)繳費6年以上不設(shè)封頂線生育醫(yī)療保險深戶參加綜合醫(yī)療保險人員綜合醫(yī)療個人賬戶劃歸比例35歲以下30、3545歲40、45歲以上5045歲以下50%、45歲以上60%中斷繳費問題清零3個月內(nèi)門診大病3種增加14種，共17種住院醫(yī)療門診無每人每月從住院醫(yī)療保險費中劃出6元建立門診醫(yī)療基金農(nóng)民工門診大病、輸血費50%記賬，輸血50%

26、90%記賬、輸血70%農(nóng)民工住院床位費27元/日35元/日特殊材料費進口醫(yī)用材料50%進口醫(yī)用材料60%意外傷害支付無將非工作原因、非他人責(zé)任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議一、非深戶籍員工可享生育保險一、非深戶籍員工可享生育保險將參加我市綜合醫(yī)療保險的非深戶籍員工納入生育醫(yī)療保險覆蓋范圍。參加綜合醫(yī)療保險的非深戶在職人員可以與深戶在職人員一樣參加生育醫(yī)療保險，并享受同等的生育醫(yī)療保險待遇。 影響：費用型的生育保險已經(jīng)沒有市場了。影響：費用型的生育保險已經(jīng)沒有市場了。 對策：但在女性從懷孕到生育過程中會發(fā)生一些自

27、費費用，建議以對策：但在女性從懷孕到生育過程中會發(fā)生一些自費費用，建議以后我們附加生育津貼，以生育津貼的方式來取代我們原來的費用型的后我們附加生育津貼，以生育津貼的方式來取代我們原來的費用型的生育保險。生育保險。二、住院醫(yī)療保險參保人增加門診醫(yī)療待遇二、住院醫(yī)療保險參保人增加門診醫(yī)療待遇具體責(zé)任如下：具體責(zé)任如下： 屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付； 屬于目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，由社 區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元；新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議

28、新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。影響：對原來因參加社?；踞t(yī)療保險的參保者因沒有門診責(zé)任而在影響：對原來因參加社保基本醫(yī)療保險的參保者因沒有門診責(zé)任而在我公司投保門診的的客戶有一定沖擊。我公司投保門診的的客戶有一定沖擊。 對策：建議對于這類客戶設(shè)計補充門診方案對策：建議對于這類客戶設(shè)計補充門診方案新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議三、農(nóng)民工醫(yī)保保險待遇的提高三、農(nóng)民工醫(yī)保保險待遇的提高農(nóng)民工醫(yī)療保險藥品目錄按廣東省基本醫(yī)療保險的藥品目農(nóng)民工醫(yī)療保險

29、藥品目錄按廣東省基本醫(yī)療保險的藥品目錄執(zhí)行；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院起付線在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降錄執(zhí)行；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院起付線在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低低100100元；住院期間使用規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項目、一般醫(yī)元；住院期間使用規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項目、一般醫(yī)用材料等的費用，列入記賬范圍的比例與綜合醫(yī)療保險和住院用材料等的費用，列入記賬范圍的比例與綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險相同；門診大病的記賬比例由醫(yī)療保險相同；門診大病的記賬比例由5050提高到提高到9090；在非；在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，記賬范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，記賬范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由比例由70

30、70提高到提高到9090；輸血費報銷比例由；輸血費報銷比例由5050提高到提高到7070；床位費標(biāo)準(zhǔn)由床位費標(biāo)準(zhǔn)由2727元提高到元提高到3535元元影響：對保險公司來講做為勞務(wù)工的補充醫(yī)療保險所承擔(dān)的責(zé)任比影響：對保險公司來講做為勞務(wù)工的補充醫(yī)療保險所承擔(dān)的責(zé)任比以往要提高以往要提高對策：我們會適當(dāng)提供相關(guān)費率，這塊總部在核算對策：我們會適當(dāng)提供相關(guān)費率，這塊總部在核算 新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議四、提高地方補充醫(yī)療保險待遇四、提高地方補充醫(yī)療保險待遇 、 最高支付限額由原來的連續(xù)參保3年以上的最高20萬，連續(xù)參保6年以上地方補充醫(yī)療保險取消封頂線

31、、二是列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用和在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用從原來由地方補充醫(yī)療保險基金支付85提高到90。影響：、使補充住院醫(yī)療保險的整體費率要有所提高影響：、使補充住院醫(yī)療保險的整體費率要有所提高 、對于參保六年的被保險人高額已經(jīng)沒有銷售的不要了、對于參保六年的被保險人高額已經(jīng)沒有銷售的不要了對策：、已經(jīng)要求總部重新測算補充住院醫(yī)療的費率對策：、已經(jīng)要求總部重新測算補充住院醫(yī)療的費率、已經(jīng)要求總部設(shè)計含自費藥的保險產(chǎn)品、已經(jīng)要求總部設(shè)計含自費藥的保險產(chǎn)品新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的

32、建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議五、綜合醫(yī)療保險的參保人在本市定點社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服五、綜合醫(yī)療保險的參保人在本市定點社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站看病藥費打折務(wù)站看病藥費打折綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療藥品目錄的門診站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療藥品目錄的門診藥品費用，藥品費用，7070由個人賬戶支付，由個人賬戶支付，3030分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付?；鸷偷胤窖a充醫(yī)療

33、保險基金支付。 影響：、保險公司的定點醫(yī)療機構(gòu)能否放寬到社康中心影響：、保險公司的定點醫(yī)療機構(gòu)能否放寬到社康中心對策：、鑒于目前社康中心的管理還是不是很規(guī)范，建議對于已在我對策：、鑒于目前社康中心的管理還是不是很規(guī)范，建議對于已在我公司承保過醫(yī)療保險的客戶可以視其賠付情況逐步放開社康中心公司承保過醫(yī)療保險的客戶可以視其賠付情況逐步放開社康中心、看深圳市社會醫(yī)療保險辦法推出后社康中心的管理情況再定、看深圳市社會醫(yī)療保險辦法推出后社康中心的管理情況再定是否放開社康中心是否放開社康中心新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議六、六、參保人自行到市外就醫(yī)可報銷一定比例醫(yī)療費

34、參保人自行到市外就醫(yī)可報銷一定比例醫(yī)療費參保人自行到本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例比按照深圳醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷的比例降低20個百分點；參保人自行到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例比按照深圳醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷的比例降低40個百分點。影響：使補充住院醫(yī)療保險的整體費率要有所提高影響：使補充住院醫(yī)療保險的整體費率要有所提高對策：已經(jīng)要求總部重新測算補充住院醫(yī)療的費率對策：已經(jīng)要求總部重新測算補充住院醫(yī)療的費率新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議七、進

35、口醫(yī)用材料記賬比例提高以及新增糖尿病等七、進口醫(yī)用材料記賬比例提高以及新增糖尿病等1414種門診大病種門診大病在原在原3 3種門診大病的基礎(chǔ)上，新增糖尿病、冠心病等種門診大病的基礎(chǔ)上，新增糖尿病、冠心病等1414種門診大種門診大病，綜合醫(yī)療保險參保人患這病，綜合醫(yī)療保險參保人患這1414種門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和種門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，且屬于門診大病相應(yīng)的門診?？品秶鷥?nèi)，付；個人賬戶不足支付的，且屬于門診大病相應(yīng)的門診?？品秶鷥?nèi)，醫(yī)療保險

36、年度內(nèi)門診費用超過市上年度在崗職工平均工資醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費用超過市上年度在崗職工平均工資5 5以上的以上的部分，超過部分的部分，超過部分的7070分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付。醫(yī)療保險基金支付。參保人住院時因病情需要，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，參保人住院時因病情需要，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在10001000元元以上的一次性醫(yī)用材料，無國產(chǎn)普及型可比價格的，由原按進口普以上的一次性醫(yī)用材料，無國產(chǎn)

37、普及型可比價格的，由原按進口普新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議新辦法對商業(yè)保險的影響及應(yīng)對的建議及型價格的及型價格的5050提高到提高到6060列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。取消取消4 4種進口人工器官（人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶種進口人工器官（人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)）和體、人工關(guān)節(jié)）和3 3種進口特殊醫(yī)用材料（心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管種進口特殊醫(yī)用材料（心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊）的最高支付限額。內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊）的最高支付限額。影響：使補充住院醫(yī)療保險的整體費率要有所提高影響：使補充住院醫(yī)療保險的整體費率要有所提高對策：已經(jīng)要求總部重新測算補充住院醫(yī)療的費率對策：已經(jīng)要求總部重新測算