社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑

1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑2009年版一社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎非重癥 ICD-10J15901 二診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)人民衛(wèi)生出版社社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年1咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實(shí)變體征和 或 聞及濕性啰音4白細(xì)胞數(shù)量 10×109L或 4×109L伴或不伴細(xì)胞核左移5胸部影像學(xué)檢查顯示片狀斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其他疾病后可明確臨床診斷三治療方案的選擇根據(jù)臨床

2、診療指南呼吸病分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)人民衛(wèi)生出版社社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年1支持對(duì)癥治療2經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療3根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥四標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合ICD-10J15901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑六入院后第1-3天1必需檢查項(xiàng)目1血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)2肝腎功能血糖電解質(zhì)血沉C反應(yīng)蛋白CRP感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3病原學(xué)檢查及藥敏4胸部正側(cè)位片心電圖2根據(jù)患者情況進(jìn)行血培養(yǎng)血?dú)夥治鲂夭緾TD-二聚體血氧飽

3、和度B超有創(chuàng)性檢查等七治療方案與藥物選擇1評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素入院后盡快4-8小時(shí)內(nèi)給予抗菌藥物2藥物選擇根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物3初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物4對(duì)癥支持治療退熱止咳化痰吸氧八出院標(biāo)準(zhǔn)1癥狀好轉(zhuǎn)體溫正常超過(guò)72小時(shí)2影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收九變異及原因分析1伴有影響本病治療效果的合并癥需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)2病情較重符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑3常規(guī)治療無(wú)效或加重轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象第一

4、診斷為社區(qū)獲得性肺炎 ICD-10J15901 患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理根據(jù)病情吸氧必要時(shí)抗菌藥物祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖血沉CRP感染性疾病篩查病原學(xué)檢查及藥敏胸正側(cè)位片心電圖血?dú)夥治鲂夭?/p>

5、CT血培養(yǎng)B超D-二聚體必要時(shí)對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理根據(jù)病情吸氧必要時(shí)抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理復(fù)查血常規(guī)胸片檢查必要時(shí)異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查必要時(shí)有創(chuàng)性檢查必要時(shí)護(hù)理工作介紹病房環(huán)境設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療支氣管哮喘臨床路徑2009年版一支氣管哮喘臨床路徑

6、標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為支氣管哮喘非危重ICD-10J45二診斷依據(jù)根據(jù)支氣管哮喘防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂2008年1反復(fù)發(fā)作喘息氣急胸悶或咳嗽多與接觸變應(yīng)原冷空氣物理化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音3上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解4除外其他疾病所引起的喘息氣急胸悶和咳嗽5臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性1支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加12且FEV1增加絕對(duì)值200ml3呼氣流量峰值PEF日內(nèi)或2周變異率20符合1234條者或45條者可診斷三治療方案的選擇根

7、據(jù)支氣管哮喘防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂2008年1根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案 2必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣四標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合ICD-10J45支氣管哮喘疾病編碼2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑六入院后第1-3天1必需的檢查項(xiàng)目1血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)2肝腎功能電解質(zhì)血糖血沉C反應(yīng)蛋白CRP血?dú)夥治鯠-二聚體D-dimer感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3胸部正側(cè)位片心電圖肺功能病情允許時(shí)2根據(jù)患者病情選擇血清過(guò)敏原測(cè)定胸部CT超聲心動(dòng)圖血茶堿濃度痰病原學(xué)檢查等七治

8、療方案與藥物選擇1一般治療氧療維持水電解質(zhì)酸堿平衡等2支氣管擴(kuò)張劑首選速效2受體激動(dòng)劑吸入制劑也可使用抗膽堿能藥物吸入制劑茶堿類(lèi)藥物3抗炎藥物糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥物等4抗過(guò)敏藥根據(jù)病情選用5根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案八出院標(biāo)準(zhǔn)1癥狀緩解2病情穩(wěn)定3沒(méi)有需要住院治療的合并癥和或并發(fā)癥九變異及原因分析1治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥需特殊診斷和治療導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)2嚴(yán)重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機(jī)械通氣維持者退出本路徑3常規(guī)治療效果不佳需特殊診斷和治療導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)支氣管哮喘非危重臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為支氣管哮喘ICD10J45醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天出院日主要診療工

9、作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情氧療必要時(shí)支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素胃黏膜保護(hù)劑必要時(shí)抗菌藥物有感染證據(jù)臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)需要復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑2009年版一胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為胃十二指腸潰瘍ICD-10K257K267K277無(wú)并發(fā)癥患者二診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社實(shí)用內(nèi)

10、科學(xué)第12版復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著人民衛(wèi)生出版社等國(guó)內(nèi)外臨床診療指南1臨床癥狀反酸慢性上腹疼痛等2胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影三治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著人民衛(wèi)生出版社等國(guó)內(nèi)外臨床診療指南1基本治療包括調(diào)整生活方式注意飲食避免應(yīng)用致潰瘍藥物等2藥物治療根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑胃粘膜保護(hù)藥物根除Hp藥物對(duì)癥治療藥物四標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合ICD-10K257K267K277胃十二指腸潰瘍疾病編碼梅毒二胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為

11、胃十二指腸潰瘍ICD-10K257K267K277無(wú)并發(fā)癥患者患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天行XHp檢測(cè)及組織活檢觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥如穿孔出血等予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案或行X線鋇餐檢查并行13C 或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú)Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑血尿大便常規(guī)潛血肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血功能血型RH因子感染性疾病篩查心電圖胸片其他檢查酌情血淀粉酶胃泌素水平腫瘤標(biāo)記物篩查13C-或14C-呼氣試驗(yàn)腹部超聲立位腹平片X線鋇餐上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理

12、軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者行根除H胃粘膜保護(hù)劑121212醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天出院日主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征注意患者大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教上級(jí)醫(yī)師查房確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診時(shí)間定期復(fù)查胃鏡鋇餐及13C 或14C呼氣試驗(yàn)將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者此前并未根除治療者行相應(yīng)的

13、根除治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者行抑酸治療質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑胃粘膜保護(hù)劑HpP治療7-14天胃潰瘍治療68461212醫(yī)師簽名聲帶息肉臨床路徑2009年版一聲帶息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為聲帶息肉ICD-10J38102行支撐喉鏡下手術(shù) ICD-9-CM-3300901300902 二診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民軍醫(yī)出版社1病史聲音嘶啞2體征單側(cè)或雙側(cè)聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物三治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)

14、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民軍醫(yī)出版社手術(shù)1支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)或顯微激光手術(shù)等2可行聲帶成形黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)四標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合ICD-10J38102聲帶息肉疾病編碼2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑 六 術(shù)前準(zhǔn)備3天1必需的檢查項(xiàng)目1血常規(guī)尿常規(guī)2肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血功能3感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋等4胸片心電圖5喉鏡檢查2有條件者行發(fā)音功能檢測(cè)七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)合理選用抗菌藥物八手術(shù)日為入院后4天內(nèi)1麻醉方式全身麻醉

15、 2手術(shù)方式見(jiàn)治療方案的選擇3標(biāo)本送病理檢查九術(shù)后住院治療3天1根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目 2術(shù)后用藥按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)合理選用抗菌藥物可行霧化吸入酌情給予糖皮質(zhì)激素3適當(dāng)聲休十出院標(biāo)準(zhǔn)1一般情況良好咽喉部無(wú)明顯感染征象2沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥十一變異及原因分析1伴有影響手術(shù)的合并癥需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加2出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需進(jìn)一步診斷和治療導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加二聲帶息肉臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為聲帶息肉ICD10J38102行患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7

16、天時(shí)間住院第1天住院第1-3天術(shù)前日住院第2-4天手術(shù)日主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等進(jìn)行術(shù)前討論確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書(shū)自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能血糖電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查胸片心電圖喉鏡檢查有條件行發(fā)音功能檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨

17、時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理半流飲食適當(dāng)聲休抗菌藥物霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑漱口液主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式時(shí)間住院第3-5天術(shù)后第1天住院第4-7天術(shù)后第2-3天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意病情變化注意觀察生命

18、體征了解患者咽喉部狀況上級(jí)醫(yī)生查房進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理半流食或普食其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者嗓音保健指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑2009版一急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為急性單純性闌尾炎ICD10K35K351K359急性單純性闌尾炎疾病編碼有手術(shù)適應(yīng)證無(wú)手術(shù)禁忌證如患有其他疾病但在住院期間無(wú)需特殊處理檢查和治療也不影響第一診斷時(shí)亦可進(jìn)入路徑六術(shù)

19、前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估1 天所必須的檢查項(xiàng)目血常規(guī)尿常規(guī)凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查乙肝丙肝艾滋病梅毒等 心電圖其他根據(jù)病情需要而定如血尿淀粉酶胸透或胸部X光片腹部立位X光片腹部超聲檢查婦科檢查等七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)選擇用藥預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前05至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)加用1次無(wú)特殊情況術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物八手術(shù)日為住院當(dāng)天麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉手術(shù)方式順行或逆行切除闌尾病理術(shù)后標(biāo)本送病理檢查實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查九術(shù)后住院恢復(fù)7天術(shù)后回病房平臥6小時(shí)繼續(xù)補(bǔ)液抗炎

20、治療術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食術(shù)后23天切口換藥如發(fā)現(xiàn)切口感染及時(shí)進(jìn)行局部處理術(shù)后復(fù)查血常規(guī)十出院標(biāo)準(zhǔn)圍繞一般情況切口情況第一診斷轉(zhuǎn)歸患者一般情況良好恢復(fù)正常飲食體溫正常腹部無(wú)陽(yáng)性體征相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常切口愈合良好可在門(mén)診拆線十一有無(wú)變異及原因分析對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者先予抗炎治療如病情不能控制行膿腫引流手術(shù)或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)必要時(shí)行期闌尾切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備同前手術(shù)后繼發(fā)切口感染腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加住院后出現(xiàn)其他內(nèi)外科疾病需進(jìn)一步明確診斷導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加二急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為 急

21、性單純性闌尾炎ICD10K35 K359術(shù)患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天時(shí)間住院第1天急診手術(shù)住院第2天術(shù)后第1天住院第3天術(shù)后第2天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史體格檢查書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)師術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備交代病情簽署手術(shù)知情同意書(shū)通知手術(shù)室急診手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前禁食水急查血尿常規(guī)如門(mén)診未查急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食長(zhǎng)

22、期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作入院評(píng)估一般情況營(yíng)養(yǎng)狀況心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況切口情況患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記

23、錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 ICD10D25二子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為子宮平滑肌瘤 ICD10D25重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理 普食陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規(guī)血型尿常規(guī) 便常規(guī)凝血功能 生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查盆腔必要時(shí)上腹部肝膽胰脾腎長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理 普食陰道上藥藥物陰道上藥術(shù)前醫(yī)囑明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全次全切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮 靜脈取血交叉?zhèn)溲?抗菌藥物皮試生理鹽水10ml皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管術(shù)晨陰道擦

24、洗術(shù)晨碘伏100ml陰道擦洗用主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評(píng)估 進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗上藥?kù)o脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮沐浴更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑按子宮全切除術(shù)后護(hù)理級(jí)護(hù)理 禁食水臨時(shí)醫(yī)囑留置尿管如留置引流管接袋計(jì)量記錄24小時(shí)出入量生命體征監(jiān)測(cè)必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物

25、治療補(bǔ)液止血藥物必要時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理流食留置尿管接無(wú)菌引流袋碘伏會(huì)陰擦洗抗菌藥物治療補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑血尿常規(guī)檢查術(shù)后1-3天內(nèi)完成必要時(shí)查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物必要時(shí)拔除尿管留置24小時(shí)者長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理半流食會(huì)陰擦洗抗菌藥物治療必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑拔除尿管留置48小時(shí)者切口中換藥主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房交接患者了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后6小時(shí)翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理夜間巡視保持尿管通暢觀察尿色尿量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)

26、助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 時(shí)間住院第5-7日術(shù)后第3日住院第9-11日術(shù)后7日主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物必要時(shí)口服抗菌藥物必要時(shí)切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開(kāi)具出院診斷書(shū) 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑-級(jí)護(hù)理普食必要時(shí)會(huì)陰擦洗必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑通知出院主要護(hù)理工作

27、術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班ICD-10K4K409行擇期手術(shù)治療 ICD-9-CM-3530-531 二診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社成人腹股溝疝股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案修訂稿中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2003年1癥狀腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊可伴有局部墜脹感消化不良和便秘癥狀2體征病人站立時(shí)可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊可回納或部分不能回納3鑒別診斷陰囊鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液睪丸下降不全等三治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)

28、分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社成人腹股溝疝股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案修訂稿中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2003年1非手術(shù)治療1周歲以?xún)?nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者可使用醫(yī)用疝帶2手術(shù)治療1疝囊高位結(jié)扎2疝修補(bǔ)術(shù)3疝成形術(shù)四標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合ICD-10K402K409腹股溝疝疾病代碼2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑六術(shù)前準(zhǔn)備1-2天指工作日1所必須的檢查項(xiàng)目1血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)2肝腎功能電解質(zhì)血糖血型凝血功能感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3

29、心電圖及正位胸片2根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目肺功能超聲心動(dòng)圖立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前05小時(shí) 八手術(shù)日為入院第2-3天1麻醉方式局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉MAC或硬膜外麻醉 2手術(shù)內(nèi)固定物人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片 3術(shù)中用藥麻醉常規(guī)用藥4輸血通常無(wú)需輸血九術(shù)后住院恢復(fù)2-4天1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目根據(jù)患者癥狀體征而定2術(shù)后用藥按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行十出院標(biāo)準(zhǔn)1切口對(duì)合好無(wú)紅腫滲液裂開(kāi)及大面積皮下淤血情況2沒(méi)有需要住

30、院處理的手術(shù)并發(fā)癥十一變異及原因分析1腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快可能有疝內(nèi)容物壞死須急診手術(shù)治療進(jìn)入其他相應(yīng)路徑2合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病退出本路徑3出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為腹股溝疝ICD-10K4K409行擇期手術(shù)治療ICD-9-CM-3530-531患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天手術(shù)日主要診療工作病史詢(xún)問(wèn)與體格檢查完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診斷及制訂治療方案伴隨疾病

31、會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化行術(shù)前病情評(píng)估根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備簽署手術(shù)知情同意書(shū)自費(fèi)貴重用品協(xié)議書(shū)向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖血型凝血功能感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時(shí)行肺功能超聲心動(dòng)圖立位陰囊腹股溝B超或CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬明日在硬膜外或局麻監(jiān)測(cè)麻醉下行左右側(cè)腹股溝疝手術(shù)術(shù)前禁食水常規(guī)皮膚準(zhǔn)備青霉素及普魯卡因皮試預(yù)防性

32、抗菌藥物應(yīng)用其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑今日在硬膜外或局麻監(jiān)測(cè)麻醉下行左右側(cè)腹股溝疝手術(shù)普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)吸氧必要時(shí)切口處沙袋加壓 觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖胸片等檢查靜脈取血當(dāng)天或此日晨宣教備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天術(shù)后第1天住院第5-7天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病人情況進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)

33、估確定下一步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄病案首頁(yè)出院證明書(shū)向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書(shū)交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)二級(jí)護(hù)理普食流食半流食臨時(shí)醫(yī)囑止痛傷口換藥 出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑2009版一結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院

34、流程一適用對(duì)象第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10E04 902ICD10E049結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10 E04 9上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前評(píng)估確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病情簽署手術(shù)知情同意書(shū) 術(shù)前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視評(píng)估并記錄簽署麻醉知情同意書(shū)簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書(shū)下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施手術(shù)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)血型尿常規(guī)鏡檢血生化血糖肝腎功能

35、凝血功能感染性疾病篩查甲狀腺功能聲帶檢查耳鼻喉科會(huì)診頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺部分次全全切除術(shù)如用普魯卡因麻醉應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑術(shù)后護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理術(shù)后6小時(shí)半流食心電監(jiān)護(hù)吸氧靜脈補(bǔ)液備氣管切開(kāi)包主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估健康宣教心理護(hù)理指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備定時(shí)巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護(hù)理飲食指導(dǎo)心理護(hù)理疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天術(shù)后第1日住院第4-7天術(shù)后第2日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行手術(shù)切口并發(fā)癥的評(píng)估確定是

36、否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班時(shí)間住院第5-8天術(shù)后第3日住院第6-10天術(shù)后第4-6日主要診療工作醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房確定患者出院日期完成出院總結(jié)向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù)診時(shí)間通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú)

37、 有原因12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班卵巢良性腫瘤臨床路徑2009年版一卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為卵巢良性腫瘤ICD-10D27行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)ICD-9-CM-365226524 65256529654656二診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社1婦科檢查提示2盆腔超聲提示三治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社1手術(shù)方式卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)2手術(shù)途徑經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹四標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷符合ICD-10D27卵巢良性腫瘤疾病編碼2符合手術(shù)適應(yīng)

38、證無(wú)手術(shù)禁忌證3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估2天1所必須的檢查項(xiàng)目1血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)2肝腎功能電解質(zhì)血糖血型凝血功能3血清腫瘤標(biāo)記物4感染性疾病篩查乙肝丙肝艾滋病梅毒等5宮頸細(xì)胞學(xué)篩查T(mén)CT或巴氏涂片6盆腔超聲心電圖胸部X片2根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目腹部超聲盆腔CT或MRI檢查腸道泌尿系造影心肺功能測(cè)定等七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間八手術(shù)日為入院第3-5天1麻醉方式全麻或腰硬聯(lián)合麻醉 2術(shù)中

39、用藥麻醉常規(guī)用藥止血藥物和其他必需用藥3輸血視術(shù)中情況而定4病理術(shù)后石蠟切片必要時(shí)術(shù)中冰凍切片九術(shù)后住院恢復(fù)7天1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目血常規(guī)尿常規(guī)2術(shù)后用藥根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛止吐補(bǔ)液維持水和電解質(zhì)平衡治療3抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間十出院標(biāo)準(zhǔn)1病人一般情況良好體溫正常完成復(fù)查項(xiàng)目2傷口愈合好3沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和或合并癥十一變異及原因分析1因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)2有影響手術(shù)的合并癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療3因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療4術(shù)后病理提示為惡性腫瘤則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療卵巢良性腫瘤手術(shù)

40、治療臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為卵巢良性腫瘤ICD-10D27行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)ICD-9-CM-365226524 65256529654656患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天手術(shù)日主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交代病情圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)輸血同意書(shū)手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常

41、規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血尿便常規(guī)肝腎凝血宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲胸片心電圖必要時(shí)行盆腔CTMRI腸道及泌尿系造影心肺功能測(cè)定必要時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備配血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理明日流質(zhì)飲食保留腹腔引流管記引流量酌情留置導(dǎo)尿記尿量臨時(shí)醫(yī)囑今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢

42、腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧必要時(shí)補(bǔ)液維持水電平衡酌情使用止吐止痛藥物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22時(shí)后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日術(shù)后第1日住院5-7日術(shù)后第2-3日住院第6-10天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意腹腔引流量注意觀察體溫血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)拔除腹腔引流管酌情拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估明確是否出院完成出院記錄病案首頁(yè)出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重

43、點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食抗生素可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑換藥酌情使用止吐止痛藥物補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食根據(jù)情況停腹腔引流記量停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑換藥復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物術(shù)前異常者出院醫(yī)囑全休4周禁盆浴和性生活1個(gè)月出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12無(wú) 有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名血栓性外痔臨床路徑2009年版一血栓性外痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象第一診斷為血栓性外痔ICD-10I

44、843行血栓性外痔切除術(shù) ICD-9-CM-34947 二診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社1臨床表現(xiàn)肛門(mén)不適潮濕不潔發(fā)生血栓時(shí)肛門(mén)局部劇痛起病突然2體格檢查肛門(mén)直腸指檢必要時(shí)行直腸乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查三治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民衛(wèi)生出版社1一般治療包括增加水份攝入及膳食纖維保持大便通暢防治便秘和腹瀉溫?zé)嶙”３謺?huì)陰清潔等2手術(shù)治療血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛應(yīng)急診手術(shù)減壓去除血栓四標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合ICD-10I843血栓性外痔疾病編碼2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在住院期間不需特殊處理也不影

45、響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估1天1所必須的檢查項(xiàng)目1血常規(guī)尿常規(guī)2肝腎功能電解質(zhì)凝血功能血型感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3心電圖X線胸片2必要時(shí)行直腸乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇八手術(shù)日為入院當(dāng)天1麻醉方式局麻連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉2急診手術(shù)行血栓性外痔切除術(shù)3術(shù)后標(biāo)本送病理九術(shù)后住院恢復(fù)2天1局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食半小時(shí)后可下床活動(dòng)進(jìn)食2連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術(shù)后去枕平臥禁食水6小時(shí)補(bǔ)液治療術(shù)后

46、6小時(shí)可下床活動(dòng)可進(jìn)流食3每天切口換藥1-2次創(chuàng)面較深時(shí)放置紗條引流并保持引流通暢4術(shù)后用藥局部用藥栓劑膏劑洗劑口服藥物理治療等5術(shù)后異常反應(yīng)處理1疼痛處理酌情選用鎮(zhèn)靜藥止痛藥患者自控鎮(zhèn)痛泵等2術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理理療針灸局部封閉導(dǎo)尿等3傷口滲血處理?yè)Q藥出血點(diǎn)壓迫使用止血?jiǎng)?排便困難軟化大便藥物口服必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸5創(chuàng)面水腫使用局部或全身消水腫藥6術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理7其他情況處理嘔吐發(fā)熱頭痛等對(duì)癥處理十出院標(biāo)準(zhǔn)1患者一般情況良好正常飲食排便順暢無(wú)明顯排便時(shí)肛門(mén)疼痛各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常體溫正常2肛門(mén)部創(chuàng)面無(wú)異常分泌物引流通暢無(wú)明顯水腫出血十一變異及原因分析1手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大

47、出血等并發(fā)癥時(shí)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加2伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加血栓性外痔臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為血栓性外痔ICD10I843行血栓性外痔切除術(shù)患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日3天時(shí)間住院第1天急診手術(shù)住院第2天術(shù)后第1天住院第3天主要診療工作病史詢(xún)問(wèn)體格檢查完善病歷相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師看患者制治療方案醫(yī)患溝通通知手術(shù)室急診手術(shù)手術(shù)24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房輔助檢查結(jié)果觀察術(shù)后病情排便情況有無(wú)便血切口情況分泌物水腫等完成術(shù)后記錄切口換藥觀察術(shù)后病情確定出院指征向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑術(shù)前禁食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑急查血常規(guī)血型肝腎功能凝血功能急查心電圖胸片必要時(shí)行直腸乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備通便灌腸術(shù)前鎮(zhèn)靜備皮等長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理半流飲食創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者應(yīng)先禁食12天并限制排便坐浴 b