申請(qǐng)表3靖江建設(shè)行業(yè)協(xié)會(huì)

1、城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表（試用）排水戶名稱（章）排水項(xiàng)目名稱 填表日期 靖江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制填寫說明1、本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由排水戶申請(qǐng)人如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請(qǐng)表 封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色墨水筆填寫，或使用計(jì)算機(jī) A4型紙正反打印，字跡要工 整，不得涂改。3、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。4、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用 A4型紙，圖紙均折疊成A4大小。5、“基本情況”部分，“用水量”“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫，并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處 理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污 水處理工藝。行政許可條件1、如實(shí)提供有關(guān)污水排放

2、情況和資料；2、污水排放口的設(shè)置符合城市排水規(guī)劃的要求；3、 排放的污水符合污水排入城市下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) （CJ3082 ）等有關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)和規(guī)定，其中，經(jīng)由城市排水管網(wǎng)及其附屬設(shè)施后不進(jìn)入污水處理廠、 直接排 入水體的污水，還應(yīng)當(dāng)符合污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn) （GB8978 ）或者有關(guān)行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)；4、已按規(guī)定建設(shè)相應(yīng)的污水處理設(shè)施；5、已在排放口設(shè)置專用檢測(cè)井；6、排放污水易對(duì)城市排水管網(wǎng)及其附屬設(shè)施正常運(yùn)行造成危害的重點(diǎn)排污工業(yè)企業(yè)，已在排放口安裝能夠?qū)λ俊?pH、CODcr （或TOC）進(jìn)行檢測(cè)的在 線檢測(cè)裝置；其他重點(diǎn)排污工業(yè)企業(yè)和重點(diǎn)排水戶，具備對(duì)水量、 pH、CODcr、 SS和氨氮等進(jìn)行檢測(cè)

3、的能力和相應(yīng)的水量、水質(zhì)檢測(cè)制度；行政許可需提交材料1、城市排水許可申請(qǐng)表（原件一式兩份）；2、有關(guān)專用檢測(cè)井、污水排放口位置和口徑的圖紙及說明材料；3、按規(guī)定建設(shè)污水處理設(shè)施的有關(guān)材料（復(fù)印件一份）；4、排水許可申請(qǐng)受理之日前一個(gè)月內(nèi)由具有計(jì)量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu) 出具的排水水質(zhì)、水量檢測(cè)報(bào)告（原件一份）；5、排放污水易對(duì)城市排水管網(wǎng)及其附屬設(shè)施正常運(yùn)行造成危害的重點(diǎn)排污工業(yè)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)提供已在排放口安裝能夠?qū)λ?、pH、CODcr （或TOC ）進(jìn)行檢測(cè)的在線檢測(cè)裝置的證明文件（原件一份）；6、 其他重點(diǎn)排污工業(yè)企業(yè)和重點(diǎn)排水戶，應(yīng)當(dāng)提供具備檢測(cè)水量、pH、 CODcr、SS和氨氮能力及檢

4、測(cè)制度的證明文件（原件一份）。7、 其它材料詳見本表第四項(xiàng)一一所附材料參考目錄（根據(jù)企業(yè)性質(zhì)確定）。核發(fā)范圍核發(fā)范圍：指從事制造、建筑、電力和燃?xì)馍a(chǎn)、科研、衛(wèi)生、住宿餐飲、娛樂經(jīng)營(yíng)、居民服務(wù)和其他服務(wù)。（注：新建、改建、擴(kuò)建等在建工程應(yīng)列入工程竣工驗(yàn)收備案的前置 條件。）辦理流程申請(qǐng)一受理一勘察一辦理一審批一發(fā)放行政許可決定書及許可證、基本情況:申請(qǐng)單位地址郵編法定代表人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)排水（建設(shè)）項(xiàng)目名稱:*污水性質(zhì)工業(yè)污水起污水用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量污水處理方式 （中打“ V”自行處理污水處

5、理 工藝委托處理申請(qǐng) 時(shí)間年 月日行業(yè)分類面積占地面積（m2）總建筑面積（m2）住宅面積（m ）商場(chǎng)面積（m2）辦公樓面積（m2）2餐飲面積（m ）廠房面積（m2）基本情況欄中注*為必填項(xiàng)目。行業(yè)分類欄中可選填機(jī)關(guān)事業(yè)單位、工業(yè)企業(yè)、新村小區(qū)、公用設(shè)施、服務(wù)業(yè)-酒店餐飲、服務(wù)業(yè)-浴場(chǎng)浴室、服務(wù)業(yè)-汽車服務(wù)、服務(wù)業(yè)-美容美發(fā)、服務(wù)業(yè)-干洗、其它服務(wù)業(yè)。外排 口序 號(hào)管道種類（污水、雨水、 合流）管徑 （mrh排水量 （m/ 日）排水去向 （路名、河道名）有無(wú)專 用檢測(cè) 井（或在線監(jiān)測(cè) 裝置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：、排水戶排水水質(zhì)情況序號(hào)項(xiàng)目名稱最高濃度（mg/L）序號(hào)項(xiàng)目名稱

6、最高濃度（mg/L）1溫度（度）25總砷2色度（倍）26總鉛3易沉固體（15min）27總鎳4懸浮物28總鈹5溶解性固體29總銀6動(dòng)植物油30總硒7石油類31總銅8PH值32總鋅9五日生化需氧量（B0D5）33總錳10化學(xué)耗氧量（CODCr）34總鐵11氨氮（以N計(jì)）35揮發(fā)酚12總氮（以N計(jì)）36苯系物13總磷（以P計(jì)）37苯胺物14陰離子表面活性劑（LAS）38硝基本類15總氰化物39甲醛16總余氯（以CI2計(jì)）40三氯甲烷17硫化物41四氯化碳18氟化物42三氯乙烯19氯化物43四氯乙烯20硫酸鹽44可吸附有機(jī)鹵化物（AOX，以 CI 計(jì)）21總汞45有機(jī)磷農(nóng)藥（以P計(jì)）22總鎘46五氯

7、酚23總鉻47糞大腸桿菌24六價(jià)鉻備注（說明：排水戶排放的水質(zhì)必須達(dá)到國(guó)家允許排放的標(biāo)準(zhǔn)） 常規(guī)生活污水指標(biāo)為：4、813、47項(xiàng)；工業(yè)污水指標(biāo)為：1 46項(xiàng)三、產(chǎn)業(yè)類情況登記表:產(chǎn)業(yè) 類（包 括工業(yè) 企業(yè)、 公用設(shè) 施、服務(wù)業(yè)等）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：四:所附材料參考目錄 1、立項(xiàng)批文 2、政府投資項(xiàng)目建議書（立項(xiàng)）報(bào)批咨詢聯(lián)系單 3、企業(yè)投資項(xiàng)目核準(zhǔn)前期咨詢聯(lián)系單 4、規(guī)劃定點(diǎn)圖 5、規(guī)劃部門的平面位置圖 6、室外污水管方案平面圖 7、管線綜合規(guī)劃圖 8、自來水收費(fèi)憑證 9、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或核準(zhǔn)通知書和組織機(jī)構(gòu)代碼證 10、該項(xiàng)目的環(huán)評(píng)批復(fù) 11、當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的環(huán)保證明 12、有關(guān)危險(xiǎn)品處置協(xié)議 13、申請(qǐng)人和法人身份證正反面復(fù)印件 14、其它：五：委托及承諾書授權(quán)委托書本公司現(xiàn)委托辦理排水行政許可事項(xiàng)，委托權(quán)限：全權(quán)辦理、提交申請(qǐng)材料、簽收相關(guān)文件等。委托時(shí)限：年 月 日至該事項(xiàng)辦結(jié)。單位名稱（蓋章）：日期：年月日承諾書本公司承諾：申請(qǐng)表內(nèi)填與的信息與事頭 致，