醫(yī)療系統(tǒng)安全

1、醫(yī)療系統(tǒng)安全作業(yè)(III)第六組B9744217 洪旻浩B9744224 王斌B9744234 陳運(yùn)賢 三讀五對(duì)是在備藥時(shí)很重要的一個(gè)原則。 藥師藉由此一準(zhǔn)則，讓正確的藥物交付到正確的用藥者身上，並教導(dǎo)正確的藥物服用方法。 避免因給錯(cuò)藥品，可能對(duì)服錯(cuò)藥物者造成重大生命威脅及傷害，嚴(yán)重影響病人安全。三讀五對(duì) 從藥櫃中取出藥物罐時(shí)一讀 從藥物罐抽取藥物時(shí)二讀 將藥物罐放回藥物櫃時(shí)三讀 藥師於配藥過(guò)程中應(yīng)三次核對(duì)處方籤三讀 病人姓名核對(duì) 藥物名稱核對(duì) 藥物劑量核對(duì) 用藥時(shí)間核對(duì) 給藥途徑對(duì)五對(duì) 婦人到某醫(yī)學(xué)中心就醫(yī)，發(fā)生藥師調(diào)藥給錯(cuò)了藥，還好婦人機(jī)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)才沒(méi)有吃錯(cuò)藥。 衛(wèi)生局醫(yī)護(hù)管理處表示，類

2、似的藥物通報(bào)事件，根據(jù)醫(yī)策會(huì)統(tǒng)計(jì)，光是2009年，通報(bào)的件數(shù)就有上萬(wàn)件，占年度病人安全通報(bào)的三成，衛(wèi)生局也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給病患藥品時(shí)，一定要做到三讀五對(duì)。 異常通報(bào)件數(shù)大幅增加，主要是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)，越來(lái)越重視類似的不良事件而加以通報(bào)。 最常見(jiàn)的異常狀況包括給錯(cuò)藥、藥品漏拿、拿的數(shù)量錯(cuò)誤。給錯(cuò)藥一年上萬(wàn)件 拿藥時(shí)千萬(wàn)看看 2005/03/16新竹縣關(guān)西衛(wèi)生所護(hù)士把6歲以上兒童適打的白喉，與破傷風(fēng)疫苗當(dāng)作日本腦炎疫苗，注射在1歲多幼兒身上，連打19人後被制止。護(hù)士記大過(guò)並停止預(yù)防注射業(yè)務(wù)，主任、護(hù)理長(zhǎng)各記過(guò)2次，衛(wèi)生局疾管課長(zhǎng)記過(guò)1次。 2003/12/02中和衛(wèi)生所李姓護(hù)士替2個(gè)月大男嬰注射三合一疫苗，卻誤打B肝疫苗，出錯(cuò)後再加打三合一疫苗，幸男嬰僅出現(xiàn)發(fā)燒輕微癥狀。打錯(cuò)針事件打錯(cuò)針事件 2003/09/09臺(tái)北馬偕醫(yī)院護(hù)士為9個(gè)月大男嬰誤打第三代抗生素，造成發(fā)燒、紅疹和腹瀉等癥狀，緊急處理才未鬧出人命。 2002/11/29臺(tái)北縣土城北城醫(yī)院護(hù)士，誤將肌肉鬆弛劑當(dāng)B肝疫苗，替7