2013.4護(hù)理查房記錄

1、 護(hù)理查房記錄日期2013-4-25 組織人：唐晉 魏華 報(bào)告人：付春霞 等 時(shí)間60分參加人員：武禮琴 唐晉 蘭華 吳勇娟 康俊鳳 胡文鳳 茹永飛 李國(guó)萍 付春霞 徐樂(lè) 姜景 王艷 楊柳 馬靜 李晗 張?jiān)缕?張麗麗查房?jī)?nèi)容（如為業(yè)務(wù)查房，應(yīng)重點(diǎn)寫(xiě)明1.評(píng)估內(nèi)容2.疾病名稱(chēng)3.主要存在的護(hù)理問(wèn)題、4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施）唐晉護(hù)士長(zhǎng)：今天我們有幸請(qǐng)到了護(hù)理部的武主任、蘭護(hù)士長(zhǎng)、吳護(hù)士長(zhǎng)、各位護(hù)士長(zhǎng)來(lái)參加眼科的護(hù)理查房，希望通過(guò)這次查房我們能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，同時(shí)也讓我們各位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)眼科疾病及護(hù)理有所了解，對(duì)大家來(lái)說(shuō)都是一個(gè)學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程，下面開(kāi)始護(hù)理查房。魏華護(hù)士長(zhǎng)：今天我們

2、護(hù)理查房的內(nèi)容為“急性閉角型青光眼”。閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞了前房角或與小梁網(wǎng)發(fā)生了永久性粘連，房水流出受阻，導(dǎo)致眼壓升高的一類(lèi)青光眼。此次查房有三個(gè)目的：1.請(qǐng)各位護(hù)理老師看一下我們科的護(hù)理查房流程是否規(guī)范，針對(duì)不足之處，提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)。2.通過(guò)搭建一個(gè)平臺(tái)使大家相互學(xué)習(xí)，交流，加深對(duì)這一類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，為今后的臨床護(hù)理工作打下基礎(chǔ)，提供幫助。3.針對(duì)患者的病情提出護(hù)理問(wèn)題，對(duì)目前實(shí)施的護(hù)理措施是否全面、正確、到位，找出不足處，持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步完善，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。魏華護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士付春霞匯報(bào)一下這位患者的病情。付春霞責(zé)任護(hù)士：床號(hào) 37 姓名 于學(xué)志 性別

3、男 年齡59歲 患者自述2013年4月16日下午七點(diǎn)半左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼脹痛伴左側(cè)頭部脹痛，左眼視力下降、視物模糊、并有惡心、嘔吐。高血壓病史五年、痛風(fēng)。八點(diǎn)半后來(lái)我科就診，以“急性閉角型青光眼”收住我科。當(dāng)時(shí)視力右眼1.0 左眼0.25 ，眼壓右眼16mmHg 左眼66mmHg 。左眼結(jié)膜睫狀充血，角膜霧狀水腫，虹膜膨隆，對(duì)光反射遲鈍。醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml靜點(diǎn)，尼目克司片50mg口服，待眼壓降至正常后于4月22日行左眼鞏膜下小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓正常。 魏華護(hù)士長(zhǎng)：患者術(shù)后眼壓是多少？正常的眼壓是多少？付春霞責(zé)任護(hù)士：患者術(shù)后右眼16mmHg 左眼18mmHg，正常值眼壓范

4、圍是10-21 mmHg， 具有雙眼對(duì)稱(chēng)、晝夜壓力相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)。李國(guó)萍主管護(hù)師：我補(bǔ)充一點(diǎn)。有一些青光眼患者眼壓也可在正常的范圍內(nèi)，還有些患者屬高眼壓，自身并無(wú)不適癥狀。魏華護(hù)士長(zhǎng) ：“急性閉角型青光眼”的病因與發(fā)病機(jī)制有哪些呢？李國(guó)萍主管護(hù)師：病因與發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明。眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，被公認(rèn)是本病的主要發(fā)病因素。具有遺傳傾向的解剖變異包括（1）眼軸較短（2）角膜較?。?）前房淺（4）房角狹窄（5）晶體較厚，位由于虹膜與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過(guò)瞳孔時(shí)阻力增加，后房壓力相對(duì)高于前房。并推擠虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角進(jìn)一步變窄。這就是ACG的瞳孔阻滯機(jī)制。隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體

5、厚度增加，前房更淺，瞳孔阻滯加重。ACG的發(fā)病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇增高， 近年應(yīng)用UBM活體觀察虹膜形態(tài)和房角結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步揭示瞳孔阻滯。周邊虹膜異常肥厚堆積和睫狀體前位，均是其房角關(guān)閉的關(guān)鍵發(fā)病因素。房水循環(huán)：由睫狀體產(chǎn)生，進(jìn)入后房，越過(guò)瞳孔到達(dá)前房，再?gòu)那胺拷堑男×壕W(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，然后通過(guò)集液管和房水靜脈匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到血循環(huán)。魏華護(hù)士長(zhǎng)：那么，急性閉角型青光眼怎樣治療呢？王艷護(hù)士：（治療）急性閉角型青光眼的主要治療原則是積極搶救，盡快使房角開(kāi)放，盡快降低眼壓，挽救視功能。首先用藥物降低眼壓，待眼壓降低后，可考慮手術(shù)治療。對(duì)于急

6、性發(fā)作期，應(yīng)急診全力搶救，在最短的時(shí)間內(nèi)控制眼壓，減少對(duì)視功能的損害并防止房角形成永久性粘連。藥物治療：（1）縮瞳劑：能將根部虹膜拉離房角，促進(jìn)房角開(kāi)放和房水引流，保護(hù)房角免于粘連損害，常用1%毛果云香堿滴眼液。（2）碳酸酐酶抑制劑：通過(guò)減少房水生成來(lái)降低眼壓，通常用醋甲唑胺。（3）高滲劑：短期內(nèi)提高血漿滲透壓，使眼組織特別是玻璃體中水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容積。常用20%甘露醇注射液快速靜點(diǎn)。魏華護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)來(lái)講一下手術(shù)治療的方法？姜景護(hù)士：手術(shù)治療有兩種：1.激光手術(shù)治療：如激光周邊虹膜切除術(shù)。2.顯微手術(shù)：周邊虹膜切除術(shù)、鞏膜下小梁切除術(shù)等。 手術(shù)的目的：（1）解除瞳孔阻滯，避免房角關(guān)閉

7、、阻止病程進(jìn)展。（2）建立房水向外引流通道。魏華護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)患者的病情存在哪些護(hù)理問(wèn)題呢？李晗護(hù)士：（護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理問(wèn)題有五個(gè)方面：（1）眼痛、頭痛（2）感知紊亂（3）焦慮（4）有外傷的危險(xiǎn)（5）知識(shí)缺乏。眼痛頭痛與眼壓升高有關(guān)，感知紊亂與視力障礙和視力下降有關(guān)，焦慮對(duì)擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)，有外傷的危險(xiǎn)與視野障礙、視力下降或絕對(duì)期青光眼視力完全喪失有關(guān)，患者對(duì)急性閉角型青光眼的知識(shí)缺乏。魏華護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這些護(hù)理問(wèn)題制定的護(hù)理目標(biāo)是什么呢？李晗護(hù)士：根據(jù)護(hù)理問(wèn)題制定的護(hù)理目標(biāo)有：使患者眼壓下降，眼痛頭痛等癥狀減輕或消失，視力穩(wěn)定、情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理，使患者了解病區(qū)環(huán)境，減少和避免外傷

8、的發(fā)生，使患者獲得急性閉角型青光眼的護(hù)理知識(shí)。魏華護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)來(lái)說(shuō)一下患者術(shù)前護(hù)理的內(nèi)容有哪些呢？馬靜護(hù)士：（術(shù)前護(hù)理）1.健康宣教：安靜休息，不可隨意離開(kāi)病區(qū)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如檢查、皮試、備皮、術(shù)前談話、簽字等。通知家人手術(shù)日期。2.手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做，手術(shù)室就在病區(qū)西側(cè)，請(qǐng)不要緊張，以免血壓升高。3.術(shù)前一日進(jìn)行衛(wèi)生處置，剪指甲，刮胡子、剪眼毛。4.術(shù)晨測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、沖洗淚道、結(jié)膜囊。5.穿好病員服，術(shù)前排空大小便，攜帶眼膏進(jìn)手術(shù)室。2.心理護(hù)理：告知患者保持情緒穩(wěn)定，勿緊張。因?yàn)榍喙庋蹖儆谛囊蛐约膊?，不良的情緒可誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作。3.藥物護(hù)理：術(shù)前靜點(diǎn)高滲脫水劑，20%

9、甘露醇注射液，口服碳酸酐酶抑制劑，尼目克司片，促房水排出，應(yīng)用縮瞳藥真瑞眼液點(diǎn)眼。4.避免促發(fā)因素：(1)囑咐患者短時(shí)間內(nèi)不要大量飲水，一次飲水量不超過(guò)300ML，可少量多次飲水。(2)保持充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)。（3）避免飲用興奮性飲料，如咖啡，濃茶等。（4）囑咐患者不在暗室內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留。（5）取仰臥位或側(cè)臥位休息 ，禁止俯臥位休息。魏華護(hù)士長(zhǎng)：為什么患者不宜在暗室內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間的停留呢？付春霞主管護(hù)師：因?yàn)榍喙庋刍颊呤褂昧丝s瞳藥物后，瞳孔縮小引起暗處適應(yīng)困難，存在安全隱患。瞳孔在暗處會(huì)生理性擴(kuò)大，虹膜堆積在房角，誘發(fā)青光眼發(fā)作。魏華護(hù)士長(zhǎng)：那么術(shù)后護(hù)理的內(nèi)容有哪些呢？李抒遙護(hù)士：（術(shù)后護(hù)理）1

10、.傷口觀察及護(hù)理：觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，若有，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料，保持敷料的清潔與干燥，如有污染及時(shí)更換，觀察前房的深度和形態(tài)。2.眼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛情況，了解疼痛的性質(zhì)及程度，及時(shí)告知醫(yī)生給予正確的處置，眼痛伴同側(cè)頭痛患者惡心、嘔吐，要考慮眼壓升高，及時(shí)給予降眼壓處理。3.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)巡視，保持床單位整潔及患者的個(gè)人衛(wèi)生。4.其他護(hù)理：飲食宜清淡、易消化，多食蔬菜及水果，不宜煙酒和辛辣刺激性食物。魏華護(hù)士長(zhǎng)：關(guān)于護(hù)理方面還有什么要補(bǔ)充的嗎？李國(guó)萍主管護(hù)師：我補(bǔ)充一下點(diǎn)眼藥的注意事項(xiàng)：點(diǎn)眼動(dòng)作輕柔，勿壓迫病人眼球。滴藥時(shí)，瓶口距離 眼部2-3厘米，勿觸及瞼緣、睫毛及手指以免污染。

11、滴真瑞眼液后應(yīng)壓迫淚囊部2-3分鐘。滴用多種眼藥時(shí)，每次每種藥至少間隔5分鐘。魏華護(hù)士長(zhǎng)：點(diǎn)眼時(shí)應(yīng)取得患者的配合，告訴病人點(diǎn)眼后的不良反應(yīng)。我科治療青光眼術(shù)前常用的點(diǎn)眼藥物1.真瑞、派立明滴藥時(shí)有燒灼感或刺痛感，還可以使結(jié)膜充血。派立明屬于磺胺類(lèi)藥物，可以引起味覺(jué)異常。噻嗎心胺眼液屬于腎上腺素受體阻斷藥，可導(dǎo)致心率下降和血壓下降。每次點(diǎn)眼時(shí)不應(yīng)超過(guò)兩滴，注意觀察用藥的不良反應(yīng)。如有不適應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生。魏華護(hù)士長(zhǎng)：接下來(lái)誰(shuí)來(lái)講一下并發(fā)癥及其護(hù)理？楊柳護(hù)士：（并發(fā)癥的處理和護(hù)理）1.惡性青光眼：視力急劇下降，眼痛、頭痛、惡心、嘔吐，眼壓升高。處理：局部滴用睫狀肌麻痹劑：松弛睫狀肌，提高晶狀體

12、懸韌帶的張力，使晶狀體后移。通常用1%阿托品眼液散瞳，夜間用眼藥膏。降眼壓藥物：靜脈輸入甘露醇溶液和減少房水生成的藥物。皮質(zhì)類(lèi)固醇抗炎治療：減少組織水腫和炎癥反應(yīng)，可局部和全身應(yīng)用。2.前房出血：視力下降，眼痛。處理：半坐臥位，限制運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)雙眼包扎，利于積血吸收和減少再次出血。全身使用止血藥。必要時(shí)手術(shù)清除血塊。魏華護(hù)士長(zhǎng)：好，下面請(qǐng)徐樂(lè)護(hù)師給我們講一下青光眼術(shù)后患者的出院宣教。徐樂(lè)護(hù)師：1.飲食方面：無(wú)特殊要求，普食即可，患者有高血壓病史，則進(jìn)低鹽低脂飲食。2. 活動(dòng)方面：避免劇烈活動(dòng)，適度即可。3.情緒方面：保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲。4.用藥方面：小梁切除術(shù)后按醫(yī)囑滴用抗生素眼液和散

13、瞳眼液，防止術(shù)眼感染和惡性青光眼的發(fā)生。5.復(fù)查：青光眼術(shù)后應(yīng)終生復(fù)查，術(shù)后第一周，半個(gè)月，一個(gè)月，三個(gè)月定期門(mén)診隨診，以后視病情而定，主要檢查視力、眼壓、眼底、視野等。魏華護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)還有要補(bǔ)充的嗎？付春霞主管護(hù)師:我補(bǔ)充幾點(diǎn)：1.告知病人不要在黑暗處停留過(guò)久?？措娨晻r(shí)，應(yīng)開(kāi)壁燈，時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)。2.眼藥應(yīng)放置在陰涼、干燥處，使用前請(qǐng)仔細(xì)檢查藥物的有效期，藥液有變色、沉淀物、混懸物是不可繼續(xù)使用。3.如出現(xiàn)眼睛脹痛或伴有頭痛、眼分泌物多、惡心、嘔吐、視力急劇下降時(shí)應(yīng)及時(shí)來(lái)我院眼科門(mén)診就診。魏華護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)護(hù)理部武主任給我們這次查房總結(jié)。武禮琴主任: （總結(jié)）關(guān)于這次眼科護(hù)理查房大家都準(zhǔn)備的很充

14、分，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)疾病的查房目的也很明確，通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患、者病情的介紹，使我們了解患者的情況，不足之處是入院時(shí)，病情評(píng)估不夠全面，入院后的右眼情況、各項(xiàng)輔助檢查、陽(yáng)性體征未提及。李國(guó)萍在講到發(fā)病機(jī)制時(shí)，能靈活運(yùn)用到眼部模型講解房水的循環(huán)，使大家能進(jìn)一步了解房水的循環(huán)機(jī)制，非常的形象化，在講解點(diǎn)眼護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生。急性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)很典型，在描述臨床表現(xiàn)時(shí)較具體，治療上說(shuō)到了藥物治療和手術(shù)治療，目前開(kāi)展的幾種手術(shù)方法也都講解到了。針對(duì)這種疾病提出了五條護(hù)理問(wèn)題，并制定了相對(duì)應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施也很全面。希望今后多開(kāi)展形式多樣的護(hù)理查房，不斷提高我們專(zhuān)業(yè)水平，看其他護(hù)士長(zhǎng)還有哪些要補(bǔ)充的。唐晉片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：大家說(shuō)的很全面，閉角型青光眼術(shù)后應(yīng)密切觀察病情，觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生一旦處理不及時(shí)，后果嚴(yán)重，強(qiáng)調(diào)一下護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要隨時(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄。吳勇娟片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)： 通過(guò)參加眼科的護(hù)理查房使我對(duì)青光眼這一類(lèi)疾病有了一定的認(rèn)識(shí)，大家介紹得很全面，但針對(duì)這個(gè)病例個(gè)性化的病情介紹、護(hù)理措施、健康教育不足，應(yīng)關(guān)注患者的整體，制定個(gè)性化的護(hù)理目標(biāo)、措施。通過(guò)護(hù)理查房有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，再總結(jié)一下就更好了?？悼▲P護(hù)士長(zhǎng)：參加眼科的護(hù)理查房，了解并學(xué)習(xí)到了眼科的