如何告知壞消息

1、關(guān)懷科 劉亞杰隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變, 醫(yī)學教育也必需相應地予以改變; 從只重視器官的病理改變過渡到重視患者的軀體、心理、社會適應三方面的綜合變化, 如此誕生了醫(yī)學心理學與醫(yī)學倫理學。為適應這一轉(zhuǎn)變，臨床技能訓練也必需增加如何與患者交往的心理學內(nèi)容及與患者很好溝通的技巧。 應當充分認識到人們在接受壞消息時，普遍存在逆反態(tài)度，如果不想辦法去了解他們的想法和問題，盲目、唐突地告訴患者壞消息可能會產(chǎn)生非常不好的作用，但是如果處理得當，良好的溝通可以在很大程度上消除這種不好的作用。臨終患者處在不同的心理反應時期，會表現(xiàn)出不同的態(tài)度和行為方式，患者和家屬需要時間來接收和適應壞消息，臨終關(guān)懷工作人員要根據(jù)患者

2、的狀況選擇不同的溝通策略，包括耐心和動情地傾聽，才可能進行良好的溝通。告知壞消息需要安排時間，因為這種問題可能需要進一步討論和闡述，有更多的消息需要透露。交談可能并不容易，以鼓勵的方式直接詢問以了解患者知道什么或怎樣看待他們所患的疾病，以及疾病對患者、家人和照護者的影響，這可能是開始談話的最好辦法。傳統(tǒng)的倫理觀念認為，患者患了不治之癥，醫(yī)護人員應該絕對保密，以減少患者的心理痛苦。但是，臨終關(guān)懷實踐中發(fā)現(xiàn)，這種觀念和行為，存在著一系列的弊端，一是剝奪了患者的知情權(quán)，二是表現(xiàn)為對患者權(quán)利的不尊重，違背了現(xiàn)代醫(yī)學倫理觀。這種倫理觀念與生命倫理尊重自主患者要做出醫(yī)療決定，所以要告知；不傷害告知時會造成

3、患者的傷害，所以不應告知；行善告知患者有時會對患者有益，所以應該告知；公正應該人人都告知或都不告知的四原則相悖。三、告知的策略三、告知的策略在臨床實踐中最好能分解成一系列的步驟，每一步都有醫(yī)生要完成的很重要的任務，最有挑戰(zhàn)性的工作就是面對患者的情感。對患者疾病的全部信息和預后應該進行平衡，是告訴他們?nèi)康氖聦嵑蛿?shù)據(jù)，還是僅僅提供部分信息或最少的內(nèi)容。同樣談話中既要考慮到要避免遮掩，同樣也不要把事情過于夸大。（一）告知壞消息的目的（一）告知壞消息的目的因為每個人的經(jīng)歷、閱歷和承受不幸事件心理反應的不同，告知壞消息的過程應根據(jù)各自的具體情況而定。告知患者壞消息的目的是讓患者在重大決定前，有充分的知

4、情權(quán)，同時讓他們便于接受和理解，以降低壞消息帶來的負面反應。1私下地點：遵循保密的觀點在告知時不應有外人在場。2有足夠的談話時間：如此可以避免簡單生硬，把握好告知的時機。3告訴實情：是逐步還是全部透露壞消息，要根據(jù)患者的心理承受能力因人而異。4客觀的態(tài)度：告訴患者疾病的轉(zhuǎn)化往往不是絕對的，治療的方法很多，每個人對治療的反應可以不同等等，如此可以增強患者對治療的信心。5負責的態(tài)度：醫(yī)生要表示一定盡力為患者治療，并負責到底，使患者放心醫(yī)生不會不管的。告知壞消息的策略，首先要了解告訴患者的目的，然后做好充分的準備工作。在掌握好以上原則的同時也要注意臨床實踐的具體步驟，這里要講到的SPIKES模式，是

5、由美國德州M.D.安德森醫(yī)院的WalterBaile博士提出的，將告訴患者及其家屬壞消息分為6個步驟（每一步的首字母組合成為SPIKES）。這個模式已經(jīng)在很多醫(yī)患溝通培訓的實踐中得到應用，為臨床工作帶來的積極意義也越來越多地受到各國醫(yī)務工作者的關(guān)注。（1）預測患者的反應：醫(yī)生在告知壞消息前要預測患者可能出現(xiàn)的情緒反應，要問下面這些問題：患者是否想知道自己目前的病情、對自己的病情了解的程度等。（2）確定合適的地點與時間：找一處患者熟悉的及安全的地方，安排在不會受打擾的時間，把自己的手機調(diào)成靜音。如果病房的電視機開著，請把它關(guān)掉。（3）準備紙巾：如果患者情緒不穩(wěn)定，請在手頭準備一盒紙巾，給含淚的患

6、者遞上一塊紙巾也是一種傳遞感情的表現(xiàn)。（4）注意保持目光接觸：眼睛是心靈的窗戶，目光的水平對視有利于情感交流。（5）讓患者做好準備：醫(yī)生應做好談話前的準備，準備用積極的心態(tài)推進整個談話的過程，讓患者在談話前也得到放松并做好準備，以求與醫(yī)生進行充分的情感交流。了解患者知道多少有關(guān)疾病的知識是很有幫助的，這樣可以緩和患者已知的信息與我們準備告知信息之間的差距。比如，醫(yī)生認為患者的癌癥又復發(fā)了，并給他做了一個CT掃描，但是患者卻以為這只是一次常規(guī)檢查，那么壞消息對患者造成的打擊會很大。因此，如果患者的認知和事實之間存在差異，我們需要在告訴患者壞消息之前重新給他們講解，讓他們了解真實的病情。大多數(shù)患者

7、想完全了解他們的病情，但是隨著時間的推移和病情的發(fā)展，患者可能就不想知道那么多了。此外，少數(shù)患者可能更傾向于讓家人最先知道。接下來重要的就是要明確患者希望如何處理他們的疾病信息，是想多了解一點還是少一點，是否想讓家人共同分擔這些信息以及想讓其中的哪個人知道等等，從而確定以何種方式告訴患者關(guān)于疾病治療的情況。為了這個目的，醫(yī)生可以約見患者直接詢問是否想知道更詳細的病情，并希望讓誰知道患者的病情。提前問清患者希望如何處理壞消息，這樣就可以避免我們盲目告訴患者壞消息后，家屬要求不要告知患者的尷尬情形了。4K代表知識（Knowledge）：如果患者有心理準備，那么壞消息是容易被接受的。這一步也強調(diào)患者

8、的認知情況，因為要告訴患者哪些知識取決于患者之前已經(jīng)了解了什么。最好先預測一下患者知道壞消息后的反應，以便讓患者做好準備，然后再傳達消息。一次告訴患者的信息不要超過一個或兩個概念，然后評估患者的理解程度。患者抱怨最多的就是醫(yī)生講解疾病信息時使用一些讓他們無法理解的語言和概念。因此要注意你的解釋用語，同時還要牢記你是在跟患者說話而不是給醫(yī)學院的學生講課。得知壞消息時患者經(jīng)常表現(xiàn)得很激動，這是正常的情感表達，而這些情感可能會妨礙患者的理解力。有時壞消息的傳達者也會感到悲傷和無助，自己也會產(chǎn)生共情反應，例如會對患者說讓我來告訴您這些消息，對我來說真的也很難傾述。當聽完患者的講述后，告知者可用患者的語言來概括這次談話的內(nèi)容，不時地與患者核對并確認他已經(jīng)正確地理解了這件事情。從患者處獲取信息，并不時加以驗證，以保證你所告知的內(nèi)容被正確理解。在和患者會談結(jié)束時，要對談話內(nèi)容進行必要的總結(jié)，幫助患