臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例

1、臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例臨床CPC病例討論-泌尿外科腎癌病例一、病史匯報(bào)一、病史匯報(bào)泌尿外科泌尿外科流行病學(xué)資料n患者男性，42歲n住院號(hào)：22202Xn門診號(hào)：0588175n籍貫：江蘇泰興n職業(yè)：銀行職員n家族史：否認(rèn)家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者n否認(rèn)有毒有害物質(zhì)長(zhǎng)期接觸及煙酒嗜好病史概述n主訴主訴：“突發(fā)左腰腹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位1周”。n患者1周前無(wú)明顯誘因下突發(fā)左腰腹持續(xù)性鈍痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)聯(lián)。經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后疼痛稍好轉(zhuǎn)。急診上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位，為進(jìn)一步手術(shù)治療入院。n發(fā)病來(lái)無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗、血尿等癥狀。n飲食、睡眠、大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。 n既往史既往

2、史：否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病及其他內(nèi)科疾病史，既往無(wú)外傷或手術(shù)史。本科檢查n一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。n腹平，肝脾肋下未觸及腫大，腹部未觸及包塊。左上腹輕度肌緊張和深壓痛，反跳痛（-）。n左腎區(qū)叩痛（+），右腎區(qū)無(wú)明顯叩痛。n外陰無(wú)異常，雙側(cè)睪丸附睪未觸及占位，精索靜脈無(wú)明顯曲張。n肛指前列腺無(wú)明顯增大，質(zhì)地中等，中央溝稍淺。實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查n血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常n肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能正常n心電圖、肺功能未見異常n202X.02.23 腹部CT：左腎中上極占位，7570mm，腎周滲出性改變n202X.02.23 胸部X線：未

3、見明顯異常請(qǐng)放射診斷科丁建輝教授介紹腎細(xì)胞癌影像診斷二、腎細(xì)胞癌的影像診斷二、腎細(xì)胞癌的影像診斷丁建輝丁建輝放射診斷科放射診斷科 手術(shù)前腹部CT：左腎占位；肺部X線無(wú)明顯異常腎細(xì)胞癌CT、MRI表現(xiàn)n主要有透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌主要有透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌n主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異, , 以及腫瘤內(nèi)有無(wú)以及腫瘤內(nèi)有無(wú)出血、壞死、囊變、鈣化出血、壞死、囊變、鈣化nCTCT平掃：與相鄰腎實(shí)質(zhì)相差不大，腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度，平掃：與相鄰腎實(shí)質(zhì)相差不大，腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度，急性出血和鈣化則呈高密度急性出血和鈣化則呈高密度

4、增強(qiáng)掃描n大部分為富血供腫瘤，強(qiáng)化明顯，但強(qiáng)化的峰值時(shí)間不大部分為富血供腫瘤，強(qiáng)化明顯，但強(qiáng)化的峰值時(shí)間不同，可同，可1515秒秒-90-90秒不等。秒不等。n少部分為中等或少血供腫瘤。少部分為中等或少血供腫瘤。n通常動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期趨均勻。通常動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期趨均勻。n少數(shù)始終呈均勻強(qiáng)化。少數(shù)始終呈均勻強(qiáng)化。MR表現(xiàn)nT2WIT2WI呈高信號(hào)，呈高信號(hào)，T1WIT1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后透明細(xì)胞癌，大部呈低信號(hào)，增強(qiáng)后透明細(xì)胞癌，大部分病灶為富血供，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈低信號(hào)分病灶為富血供，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈低信號(hào)n嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞

5、癌，T2WIT2WI呈低信號(hào)，血供較透明呈低信號(hào)，血供較透明細(xì)胞癌少，前后不明顯。細(xì)胞癌少，前后不明顯。主要鑒別診斷nAML AML ：準(zhǔn)確顯示脂肪成分是診斷：準(zhǔn)確顯示脂肪成分是診斷AMLAML的關(guān)鍵。對(duì)于多脂肪的關(guān)鍵。對(duì)于多脂肪AMLAML，診斷相對(duì)容易，脂肪密度常為診斷相對(duì)容易，脂肪密度常為-40-40-120Hu-120Hu，這類病灶平掃就能這類病灶平掃就能診斷，增強(qiáng)后病灶內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)，而脂肪成分不增診斷，增強(qiáng)后病灶內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)，而脂肪成分不增強(qiáng)強(qiáng)含脂肪成分含脂肪成分脂肪成分較脂肪成分較少少三、腎細(xì)胞癌的規(guī)范化治療三、腎細(xì)胞癌的規(guī)范化治療國(guó)內(nèi)外發(fā)病情況n腎癌約占成人所有惡性腫瘤的

6、23；n202X年全世界因腎癌死亡的病例估計(jì)超過(guò)100000例；n發(fā)病率正以每年約3%的速度增長(zhǎng)； n202X年上海男性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為萬(wàn)，居男性惡性腫瘤第10位；n女性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為萬(wàn)，居女性惡性腫瘤第14位；n男女比例約為1.61.8:1；n城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；n高發(fā)年齡為5070歲。 與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素n外因（環(huán)境因素）：外因（環(huán)境因素）：吸煙（增加2倍危險(xiǎn)，2a類證據(jù)）肥胖（增加2倍危險(xiǎn)， 2a類證據(jù)）抗高血壓藥物應(yīng)用（2a類證據(jù)）其他：工業(yè)和生活致癌物質(zhì)（煤焦油、鎘、黃曲霉素、放射線、等）n內(nèi)因（基因改變）：內(nèi)因（基因改變）：VHL（Von Hippel-Lindau）病遺傳性

7、乳頭狀腎細(xì)胞癌綜合征BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征 結(jié)節(jié)性硬化癥等臨床癥狀和體征n60%為偶發(fā)性腎癌偶發(fā)性腎癌：沒有任何癥狀，體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；n10%出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥腎癌三聯(lián)癥”：血尿、疼痛和腹部包塊n出現(xiàn)以上癥狀大多提示腎癌晚期晚期；n腎外表現(xiàn)（副癌綜合征副癌綜合征）：高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、糖尿病、肝功能損害等；n25%30%出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、壓迫或消耗癥狀：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、骨痛、貧血、咳嗽、咳血、精索靜脈曲張等。術(shù)前檢查與評(píng)估nB超（篩查手段）；n腹部增強(qiáng)CT：必做，明確臨床診斷和臨床分期，準(zhǔn)確性91%；n至少胸部X線：排

8、除肺轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)心肺情況；最好胸部CT；nKUB+IVP：評(píng)價(jià)雙腎功能和尿路整體情況；n腹部MRI：可選，評(píng)價(jià)腎靜脈、下腔靜脈有癌栓，或無(wú)法增強(qiáng)CT的患者建議；準(zhǔn)確性92%；nECT骨掃描：可選，有骨痛癥狀、堿性磷酸酶升高時(shí)建議；n同位素腎圖檢查：可選，術(shù)前已有腎功能損害者建議；n其他：肺功能，心電圖，血生化和常規(guī)， PET-CT（可選）。臨床分期腎細(xì)胞癌的腎細(xì)胞癌的TNM分期系統(tǒng)。（分期系統(tǒng)。（2002年年AJCC第第6版）版）分期定義（所有的大小都測(cè)量最大直徑）T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無(wú)法進(jìn)行評(píng)估。T0原發(fā)腫瘤未找到或沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1T1a腫瘤長(zhǎng)徑4cm，局限在腎臟內(nèi)。T1b腫瘤長(zhǎng)徑4

9、cm但7cm，局限在腎臟內(nèi)。T2腫瘤長(zhǎng)徑7cm，局限在腎臟內(nèi)。T3T3a腫瘤直接侵犯同側(cè)的腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪但未超出腎周筋膜。T3b腫瘤大體延伸至腎靜脈或橫膈以下的下腔靜脈。T3c腫瘤大體延伸至橫膈以上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁。T4腫瘤侵犯超過(guò)腎周筋膜，即侵犯到腎周筋膜外，往往侵犯到臨近器官。N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估。M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、腦、皮膚等）。局限性腎癌的治療手術(shù)治療n腎癌根治術(shù)腎癌根治術(shù)規(guī)范的腎癌根治術(shù)應(yīng)該在腎周筋膜（Gerota筋膜）

10、外切除包括全部腎臟、腎上腺、腎臟周圍脂肪囊、上段輸尿管在內(nèi)的所有組織，可以包括或不包括淋巴結(jié)清掃。 n腎部分切除術(shù)腎部分切除術(shù)保留腎單位的手術(shù)適應(yīng)癥：孤立腎的腎癌，一側(cè)腎腫瘤另一側(cè)腎功能不全，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生腫瘤。腫瘤小于4cm可能更適合進(jìn)，但并沒有嚴(yán)格限制。局限性腎癌的治療手術(shù)治療n腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)對(duì)于早期腎癌（T1/2 N0 M0），腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療，切除的范圍與開放性手術(shù)完全相同；療效：無(wú)瘤生存與開放性腎癌根治術(shù)相比有相同；優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。n機(jī)器人手術(shù)機(jī)器人手術(shù)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)，未來(lái)外科的發(fā)展方向。除了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，操作更靈活。局限性腎癌的

11、治療消融術(shù)n射頻消融（radiofrequency ablation）、 冷凍消融（cryoablation）、微波消融（microwave ablation）、激光消融（laser ablation）和高能聚焦超聲消融（high-intensity focused ultrasound ablation）；n不適合外科手術(shù)的患者：一般情況差，有嚴(yán)重伴隨疾病；n早期腎癌，腫瘤大小不超過(guò)5cm，未侵犯腎臟集合系統(tǒng)。此患者的臨床分期？ncT3a N0 M0此患者首選的治療方法？A，開放性左腎癌根治術(shù)B，開放性左腎部分切除術(shù)C，腹腔鏡手術(shù)D，消融術(shù)E，介入治療四、腎細(xì)胞癌的病理診斷四、腎細(xì)胞癌的病理

12、診斷王朝夫教授王朝夫教授病理科病理科術(shù)后病理報(bào)告n石蠟：石蠟：左腎透明細(xì)胞癌，7cm6.5cm6cm，F(xiàn)urhman分級(jí)III級(jí)，伴廣泛出血和壞死，癌組織侵犯腎包膜。n另見腎周脂肪纖維結(jié)締組織伴出血和肉芽組織增生。n免疫組化：免疫組化：P53 （+/-），PCNA （+）， MDR（+）， EGFR（+/-）， VEGF（-）， VEGFR（-）。請(qǐng)病理科王朝夫教授介紹腎細(xì)胞癌病理診斷在全麻下行左腎癌根治術(shù)。術(shù)后輔助治療nA，化療nB，放療nC，免疫治療nD，靶向治療nE，不用輔助治療此患者的病理分期？npT2 N0 M0術(shù)后輔助治療n自體腫瘤疫苗注射可以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，長(zhǎng)期生存受益有待進(jìn)

13、一步觀察 * ；操作復(fù)雜。n干擾素-a、IL-2、孕激素、反應(yīng)停、化療藥物等均不能減少疾病復(fù)發(fā)或延長(zhǎng)生存；n分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗(yàn)在研4項(xiàng)*Lancet. 202X Feb 21;363(9409):594-599 術(shù)后輔助治療在研臨床試驗(yàn)*nA.R.I.S.E.R. G250單克隆抗體 vs 安慰劑；nA.S.S.U.R.E. 索拉非尼 vs 舒尼替尼；nS.O.R.C.E. 索拉非尼1年 vs 索拉非尼3年；nS.T.A.R. 舒尼替尼 vs 安慰劑。五、放療在腎癌中的治療作用五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強(qiáng)教授姚偉強(qiáng)教授放療科放療科一地位主要配合外科起輔助治療或姑息性治療，不作

14、為根治的手段二術(shù)后放療意義尚存在爭(zhēng)議加拿大的一項(xiàng)研究認(rèn)為提高了年生存率，術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，從=但以色列的研究未發(fā)現(xiàn)提高生存率或降低復(fù)發(fā)率三術(shù)前放療n兩組前瞻性隨機(jī)研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復(fù)發(fā)，劑量為GY四對(duì)無(wú)法切除的腎癌或手術(shù)后切緣陽(yáng)性的腎癌n放療能縮小腫塊，緩解癥狀，但目前也缺乏大宗的隨機(jī)研究五對(duì)骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的患者n放療能明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，是放療的適應(yīng)癥六放療的副作用n腎癌的術(shù)后放療主要會(huì)造成：n肝損傷和腸損傷，放療劑量應(yīng)小于等于GYn對(duì)腎癌不能切除者應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎臟n腎的耐受劑量VGY或腎的體積 GY七q腎癌術(shù)后的主要死因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移q術(shù)后局部放療不是標(biāo)準(zhǔn)治療q術(shù)前放療

15、也無(wú)明確意義第一次疾病進(jìn)展202X.07.04 ，根治手術(shù)后1年，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的藥物治療（一）n202X年7月至202X年1月行6個(gè)月免疫化療。n方案為：干擾素- 600MIU隔日皮下注射+白介素-2 200MIU隔日皮下注射+希羅達(dá)1500mg口服bid。每4周為一個(gè)周期，治療3周，休息1周。n治療后最佳療效接近完全緩解（僅有2處可疑殘留病灶）。n治療主要副作用：發(fā)熱、肝功能損害1度、白細(xì)胞下降1度、貧血1度。我科已有治療經(jīng)驗(yàn)： 報(bào)道26例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，男性21例，女性5例。 客觀反應(yīng)率：CR 1例(3.8%)，PR 6例(23.1%)，SD 9例(34.6%)，PD10例

16、(38.5%)。 中位生存時(shí)間26個(gè)月(3-45個(gè)月)，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間10個(gè)月(0-45個(gè)月)，1年生存率84.6%。，免疫化療治療后6個(gè)月雙肺結(jié)節(jié)較前明顯退縮，大部分病灶完全消失，僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶，未經(jīng)PET-CT檢測(cè)腫瘤活性。，再次進(jìn)展202X.05.23 免疫化療結(jié)束免疫化療結(jié)束后后4個(gè)月個(gè)月202X.01.22 免疫化療第免疫化療第6個(gè)月個(gè)月藥物治療（二）n因免疫化療結(jié)束至疾病進(jìn)展間隔時(shí)間較短，予更換系統(tǒng)治療方案。n靶向治療n202X年7月開始，口服索拉非尼400mg bid至今。n治療期間每2月CT復(fù)查，左肺上葉結(jié)節(jié)逐漸縮小。n202X年12月28日PET-CT檢查，

17、兩肺小結(jié)節(jié)FDG代謝未見增高。n治療主要副作用：手足皮膚反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)、乏力、貧血、一過(guò)性肝功能損害。202X.05.23 二次進(jìn)展二次進(jìn)展202X.07.30 治療后治療后2月月202X.09.30 治療后治療后4月月治療后近治療后近2年年腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 1n索拉非尼n98例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，男性73例，女性25例n中位隨訪時(shí)間76周（2196周）n客觀反應(yīng)率：CR 1例(1%)，PR 23例(23.5%)，SD 62例(63.3%)，PD 12 (12.2%)n中位PFS 60周(95% CI 41-79)，OS尚未達(dá)到腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 2n舒尼替尼n20例轉(zhuǎn)移性

18、腎細(xì)胞癌，男性16例，女性4例n客觀反應(yīng)率： SD 15例(75%)，PD 5例(25%)n主要的副反應(yīng)為高血壓40%，手足反應(yīng)75%，粘膜潰瘍75% 請(qǐng)化療科胡夕春教授介紹轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌藥物治療六、六、 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的 分子靶向藥物治療規(guī)范分子靶向藥物治療規(guī)范胡夕春教授胡夕春教授化療科化療科國(guó)外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果 1索拉非尼索拉非尼 VS 安慰劑，安慰劑，451例例 vs 452例，低?；颊呃臀；颊逷FS明顯延長(zhǎng)，月明顯延長(zhǎng)，月 月，危險(xiǎn)比月，危險(xiǎn)比延長(zhǎng)延長(zhǎng)OS，月，月 個(gè)月，危險(xiǎn)比個(gè)月，危險(xiǎn)比客觀反應(yīng)率更高，客觀反應(yīng)率更高，CR+PR 10% vs 2%，副作用較明

19、顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反應(yīng)副作用較明顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反應(yīng)國(guó)外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果 2舒尼替尼舒尼替尼 VS 干擾素干擾素-a，375例例 vs 360例，低?；颊?，干擾素失效患者例，低?；颊?，干擾素失效患者PFS明顯延長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)，11月月 VS 5月，危險(xiǎn)比月，危險(xiǎn)比客觀反應(yīng)率更高，客觀反應(yīng)率更高，CR+PR 31% vs 6%，生活質(zhì)量更高生活質(zhì)量更高副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉國(guó)外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果 3Temsirolimus vs Temsirolimus+干擾素干擾素-a vs干擾素干擾素-a，207例例 vs 209例例 vs 210例，高?；颊?，未經(jīng)治療患者例，高危患者，未經(jīng)治療患者Temsirolimus單藥治療組的單藥治療組的OS和和PFS延長(zhǎng)延長(zhǎng)主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質(zhì)性肺炎主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質(zhì)性肺炎國(guó)外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果 4貝伐單抗貝伐單抗+干擾素干擾素-a