腰椎穿刺術-模板(共5頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上一、適應證1診斷性穿刺：（1）、用于腦積水、顱內壓升高測壓、早期顱高壓的診斷性穿刺有測定腦脊液壓力（脊髓梗阻性病變必要時進行腦脊液的動力學檢查）；（2）、診斷腦脊髓炎癥性病變（結核/真菌/化膿性/病毒性）、腦脊髓血管病變（缺血性/出血性/蛛網膜下腔出血）、顱腦外傷（腦震蕩、腦挫裂傷的鑒別）、脫髓鞘變性病變、（免疫查IgG/IgA/IgM）腦瘤病變，了解有無顱內出血、感染、蛛網膜下腔出血的診斷性穿刺等常用檢查腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、免疫學和細菌學等）；（3）、用于蛛網膜囊腫等區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變：行氣腦造影和脊髓腔碘油造影向蛛網膜下腔注入造影劑（碘油或空氣行腦

2、或脊髓造影，了解蛛網膜下腔是否阻塞，以診斷顱內疾??；或核素腦池造影了解腦脊液漏的定位。（4）、不明原因昏迷、抽搐等病的鑒別診斷。2治療性穿刺：（1）、腦室出血術后、外傷性或自發(fā)性蛛網膜下腔出血（動脈瘤栓塞術后）的治療：行引流血性腦脊液，減少腦積水的發(fā)生；（2）、顱內、脊髓感染的治療：腦膜炎、腦蛛網膜炎和腦炎時，放出炎性分泌物和鞘內給藥；（3）、正壓性腦積水：某些也可放取適量腦脊液以降低顱內壓和改善臨床癥狀；（4）、手術中放腦脊液：減少顱內內容物體積，增加手術顯露；（5）、腰穿麻醉：用于下腹及盆腔等手術。二、禁忌證（1）、疑有嚴重顱內壓增高、有明顯視乳頭水腫或有雙瞳不等大、呼吸抑制、去皮層強直、

3、腦疝先兆者，禁忌穿刺。（2）、患者處于休克、嚴重感染（敗血癥）、全身極度衰竭或瀕危、心肺功能不全（腰穿屈曲可引起心跳、呼吸停止）禁忌穿刺。（3）、穿刺局部皮膚或脊柱有感染或防因穿刺后可將感染帶入中樞神經系統(tǒng)；（4）、穿刺部位腰椎畸形、骨質破壞者，不能穿刺成功。（5）、顱內占位性病，尤其是顱后窩有占位性病變、高頸段脊髓腫物（上頸髓）或脊髓外傷者的急性期禁忌穿刺，可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡；（6）、血液系統(tǒng)疾?。耗δ墚惓＃≒LT<50×109/L）或有出血性疾病；（7）、開放性顱腦損傷或有腦脊液漏，腰穿可致顱內感染（中華醫(yī)學會 操作指南P1）。三、術前準備

4、1、簽訂手術同意書：向患者及其代理人介紹檢查目的、意義、手術并發(fā)癥：可能發(fā)生以下并發(fā)癥如麻醉意外、顱內感染、出現出血、血腫或出血加重、頭痛、神經刺激癥狀、尿儲留、一過性的下肢感覺異常或截癱等、馬尾部的神經根損傷或神經損傷癥狀（不可恢復的下肢感覺異常或截癱等）、低顱壓綜合癥、腦疝等；并消除患者恐懼和良好配合，只有安靜配合的患者才能真實反映患者顱內壓變化。2、顱內壓增高（后顱凹占位、感染性腦水腫）的患者，如需確診，術前可靜滴甘露醇脫水，減輕水腫，降低顱內壓，并取細針緩慢測壓，不放液，僅取測壓管內腦脊液送檢，術后嚴密觀察病情變化。3、患者有燥動不安不能配合者，術前應給予鎮(zhèn)靜劑。4、器械與藥品：（1）

5、、通用準備：治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、消毒手套、口罩、帽子）、腰椎穿刺包+硬膜外麻醉包+一次性腦室外引流裝置、2利多卡因2支、空針2具。（2）、需要鞘內注藥者，準備抗感染藥（頭孢曲松鈉、萬古霉素）；（3）、需要腦池造影CT掃描者，準備造影劑（歐乃派克8ml）,并做好碘過敏皮試；（4）、需行測壓者，準備閉式測壓或玻璃測壓管；（5）、需作腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)者，準備紅色抽血管2根和血培養(yǎng)基1個。四、操作步驟（一）、成人腰椎穿刺術1、體位擺放：除氣腦脊髓空氣造影取坐位外，其余均取去枕屈頸抱膝側臥位。后者取脊柱靠近床沿，囑患者側臥，背部與硬板床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，屈頸抱膝

6、位使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針，必要時患者家屬或助手配合。2、確定穿刺點，一般取第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行，但一般禁止L1-2腰椎穿刺。選L4-L5（以骼嵴最高點連線與后正中線的交會處為L4棘突或L4-5間隙）為穿刺點，用指甲用力標記穿刺中心點。因為新生兒脊髓下端平對L3，成人平對L1下緣或L2，L2平面以下為馬尾神經。3、消毒、鋪巾及逐層局麻：局部用安爾碘或3%碘酊、75%酒精脫碘，疊瓦式消毒皮膚2-3遍，范圍不小于穿刺點周圍10cm，且第二遍范圍小于第一遍，戴無菌手套與蓋

7、洞巾，可先做或不做皮丘，然后垂直用0.25-0.5利多卡因自皮膚到逐層麻醉至椎間韌帶，或逆行性局麻并感知椎間隙大小、方向及穿刺深度。途經結構：皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶（上下椎板間隙、第一次落空感）硬脊膜外腔硬脊膜硬脊膜下腔蛛網膜蛛網膜下腔軟脊膜脊髓或馬尾神經。4、腰椎穿刺：左手固定腰椎間隙穿刺點皮膚，右手持腰椎穿刺針（成人19/20號；小兒用21-22號）從椎間隙（成人：L3-5間隙；兒童：L4-5間隙）之間，與脊椎呈垂直或針尖斜面沿棘突方向稍斜向頭側方向緩慢刺入，進針深度成人約46cm，兒童23cm，新生兒1.0-1.5cm，肥胖人除外。當針頭穿過黃韌帶與硬脊膜進入蛛網膜下腔時，阻

8、力突然消失，有落空感。針芯小心慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），當腦脊液涌出，必須立即針芯堵管，甘露醇應用、0.9%N.S約40ml推入。見腦脊液流出即為穿刺成功。進針過程中針尖遇到骨質或有阻力，不可強行再進，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。穿刺用力在適當，避免用力過猛易損傷組織，并難體會阻力消失之感。穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。行腰穿測壓前，使用枕頭使頭部與雙肩連線相垂直。穿刺成功后，應強調頭頸稍伸直，雙下肢為自然半屈位，囑咐病人深呼吸23次，消除緊張，方可開始測初壓。3、接管測壓、Queckenstedt壓頸試驗、放液、注藥：在

9、放液前先立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的靜水壓，此為初壓。正常側臥位腦脊液壓力為0.69- 1.764kPa或4050滴min，（深呼吸穿刺壓力升高10-20mmH2O，咳嗽、用力或緊張、哭泣等升高50-100 mmH2O），顱內壓<80mmH2O）時提示顱內壓降低，顱內壓>1.96Kpa（200mmH2O）時提示顱內壓增高。若初壓>2.94kPa(300mmH2O)時則不宜放液，僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。若了解蛛網膜下腔有無阻塞，通暢與否?？勺鯭ueckenstedt試驗（僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞）。機理：壓迫頸靜脈，阻斷頸內靜脈回流，顱內壓驟升

10、，壓力必然通過腦脊液，反應在腰穿上的壓力表。操作方法：腰椎穿刺成功后，接測壓表（管），在測定初壓后，由助手先用拇指和示指同時壓近一側頸靜脈約10s，先輕壓，后重壓：先壓一側，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈；正常人在壓迫兩側頸靜脈10秒后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，上升0.982.93 Kpa（100300mmH2O），解除壓迫后10-20s，腦脊液壓力迅速降至原來水平，稱為壓頸試驗通暢（梗阻試驗陰性），示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗陽性。示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡腦出血或顱內壓增高者，禁作

11、Queckenstedt壓頸試驗，避免顱內壓進一步升高，導致腦疝及出血加重。壓腹試驗的目的是了解穿刺針頭是否在椎管蛛網膜下腔內。機理在于：壓腹時腹腔深靜脈受壓，脊髓腔靜脈叢淤血，脊髓腦脊液壓力升高，去除壓腹時恢復原來水平。方法：用手掌或拳頭深壓腹部，可腦脊液壓力迅速上升。壓迫去除后，壓力迅速下降。壓腹時壓力不升或上升很慢，則提示穿刺針不通暢（如腰椎椎管內有腫瘤、馬尾腫瘤、蛛網膜粘連）、甘露醇后顱內壓過低、蛋白含量過高或不蛛網膜下腔內，則去空針緩慢抽吸，勿用力抽吸。4、撤去測壓管，收集腦脊液25ml于試管內，用作腦脊液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)等化驗：通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查。腦脊液常規(guī)、生化檢

12、查取紅色采血管，細節(jié)培養(yǎng)取血培養(yǎng)管，顱內壓增高時不宜放液過多，23ml即可，如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。5、鞘內給藥：應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液。從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷：正常腦脊液為無色透明液體。血色或粉紅色腦脊液常見于穿刺損傷或出血性病變。區(qū)別方法：用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉清，則為穿刺損傷出血；如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變。6、腦室CT造影：取彎腰側臥位，取以腰3-4椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20號穿刺針沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到硬脊膜時，進針6cm穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，抽出針芯流出腦

13、脊液，約60次/分，顏色為淡黃色，緩慢放液約10+ml，腦脊液送常規(guī)及生化檢查，并緩慢推入歐乃派克8ml，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。囑患者臀高位約40min后，行頭顱CT掃描屏幕均顯示：左側中顱窩前部蛛網膜囊腫，無造影劑填充。注入碘海醇0.3mg/kg7、腰椎穿刺腰大池置管：用18號硬膜外套管針穿刺入蛛網膜下腔，通過針芯置入F8號硬膜外麻醉導管，穿刺成人深度10-12cm，兒童6-8cm，其中在蛛網膜下腔的長度為5cm，見淡紅色血性腦脊液流出，約60滴/分，穿刺部位加縫一針呈“m”形固定硅膠管，導管尾端連接無菌引流袋。引流袋與頭顱持平或高于頭部15-20

14、cm防止虹吸作用引起低顱壓，引流量200-300ml/d，持續(xù)引流7-10天，拔管前閉管一天無顱壓升高、CSF清亮方可拔管。適應癥：動脈瘤破裂出血術后或顱內腫瘤術后皮下積液、假性腦膜膨出（腰椎穿刺腰大池置管+枕部加壓包扎）；外傷性SAH；急性腦積水等。8、終末測壓：放液后再接測壓管測壓，此為終壓。9、取穿刺針：術畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點稍加壓止血，碘伏消毒，蓋以消毒紗巾，膠布固定。7、術后處理事項：（1）體位：患者去枕俯臥（如有困難則平臥）46h，以免引起術后低顱壓頭痛且有利于穿刺孔閉合，有嚴重顱內壓增高者需頭高腳低位臥床12日，并定時觀察呼吸，脈搏、瞳孔及血壓等。用大粗針頭做穿

15、刺者，需注意有無腦脊液外漏及引起的低顱壓綜合征，如發(fā)生可囑患者頭低腳高位，多飲水或靜脈滴注0.5氯化鈉低滲溶液。（2）標本：應立即送檢，或4冰箱暫存數小時，但影響化驗結果。（3）觀察：患者意識、瞳孔、呼吸、出血等。（4）腰椎穿刺腰大池置管術后護理：a、引流期間常規(guī)抗生素預防感染；b、腦脊液瘺持續(xù)引流7-10天，最多不超過14天；c、躁動不安者注意約束及心理護理；d、保持引流通暢及敷料干燥；e、觀察引流色、引流量300ml/d；f、搬運檢查先關閉引流管防腦脊液逆流。（二）、新生兒腰椎穿刺術1、較小日齡新生兒直接進行穿刺，對較大日齡新生兒術前給予10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸鎮(zhèn)靜，以減少過

16、度運動。2、所有患兒均取側臥位，屈髖屈膝以使脊柱后凸，擺體位過程中注意新生兒頭頸位置，避免影響到正常呼吸。3、常規(guī)選取第45腰椎間隙作為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，選用557號帶硅膠管的頭皮針(去除遠端，留取12 cm管端即可)，左手固定穿刺點，右手拇、食指捏住針柄，使針頭垂直于脊背平面刺人，待進入皮下后緩慢進針，當針頭到達蛛網膜下腔時即可見腦脊液順硅膠管流出，旋轉針柄調整針尖斜面角度，使斜面向頭側以利于腦脊液流出。根據患兒營養(yǎng)狀況及體重等不同，新生兒腰椎穿刺平均進針深度為1.0-1.5cm。4、病兒煩躁導致體位變化，穿刺針針孔堵塞，后經改變進針方向、換用頭皮針，或調整至上一椎間隙穿刺后

17、均獲取成功。5、優(yōu)點：（1）操作安全：由于頭皮針細長，進針痛覺輕微，術中可免于局麻，不必考慮麻藥過敏。（2）易于觀察：頭皮針進人椎管，腦脊液流出即可見到。（3）頭皮針細小、鋒利，對硬脊膜造成的創(chuàng)傷小，刺激性小，拔針后腦脊液外滲的可能性小，也易于為家長接受。（4）頭皮針為一次性耗材，用后即銷毀，避免了交叉感染。五、術后并發(fā)癥處理1低顱壓綜合癥：指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mmH2O)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術不熟練或術后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。

18、少數尚可出現意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數日。故應使用細針穿刺，術后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數日，?？芍斡?。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。2腦疝形成：在顱內壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）時，當腰穿放液過多過快時，可在穿刺當時或術后數小時內發(fā)生腦疝，故應嚴加注意和預防。必要時，可在術前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑

19、后，以細針穿刺，緩慢滴出數滴腦脊液化氣進行化驗檢查。如不幸一旦出現，應立即采取相應搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。3原有脊髓、脊神經根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，可能因腰穿放液后引起壓力的改變，導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁础⒔匕c開大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應急請外科考慮手術處理。4、穿刺失敗分析：病人配合差，穿刺方向及深度，脊柱側畸形、患者過于肥胖，干性穿刺（腰椎管有腫瘤、短期有反復腰穿或脫水，休克）六）、手術記錄書寫：1、腰穿放血性腦脊液：蛛網膜下腔出血較前略增多。仍訴頭暈、頭痛、頸項疼痛，考慮蛛網膜下腔出血刺激引起，腰穿放血性腦脊液等處理。手術簡要過程：取彎腰側臥位，取以腰3-4椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻