桐城市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

1、桐城市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案 （發(fā)稿時間：2010-12-10 10:20:37  閱讀次數(shù)：1328 ） 一、指導(dǎo)思想以中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）以及中共安徽省委、省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見為指導(dǎo)，貫徹衛(wèi)生部、財政部、民政部、農(nóng)業(yè)部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見以及安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案（2011版）的精神，結(jié)合我市新農(nóng)合運行情況，建立科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金、提高補償比例、擴大受益面、與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求

2、相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人得到更多的實惠。二、基本原則（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)住院。（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。 三、基金用途新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目

3、不得從新農(nóng)合基金中支付。新農(nóng)合基金由兩大部分構(gòu)成：統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。（一）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金原則上占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金原則上占統(tǒng)籌基金的20%。（二）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風(fēng)險基金按當年籌資總額的10%提取后，由省級財政按規(guī)定統(tǒng)一管理，用于防范我市新農(nóng)合基金超支風(fēng)險。四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。類：在縣城執(zhí)業(yè)的二

4、級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2010年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的類醫(yī)院。類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2010年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的類醫(yī)院。類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲?；2010年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的類醫(yī)院。類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的

5、定點醫(yī)療機構(gòu)。類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機構(gòu)可參照或低于類執(zhí)行。五、住院補償（一）起付線和補償比例根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的次均費用水平、可報費用占住院費用的比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用的比例等指標計算的結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線(具體見附件)。1、起付線的設(shè)定起付線根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)2010年次均住院醫(yī)藥費用水平乘以相關(guān)系數(shù)而確定（取本方案下發(fā)前的歷月數(shù)據(jù)計算，四舍五入，取整數(shù)值）。不同的醫(yī)療機構(gòu)實行不同的起付線。類：本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為100元；類：本市二級醫(yī)院起付線分別是市醫(yī)院為450元;市中醫(yī)院為400元；榮康醫(yī)院為340元；婦幼保健院為26

6、0元;血防醫(yī)院230元；第三人民醫(yī)院、文昌街道衛(wèi)生院、文昌街道文昌衛(wèi)生院、龍眠街道衛(wèi)生院、龍眠街道南演衛(wèi)生院、龍騰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、龍眠街道東關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下醫(yī)療機構(gòu)）150元；一級民營醫(yī)院（華鑫骨科醫(yī)院）起付線為150元 類：本省城市一、二級醫(yī)院起付線見附件;類：本省三級醫(yī)院起付線見附件；省外各類醫(yī)療機構(gòu)起付線均為900元;類：被處罰的省內(nèi)醫(yī)院起付線為600元;省內(nèi)縣外民營醫(yī)院除規(guī)定的外均參照V類執(zhí)行。2、補償比例的確定在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：醫(yī)療機構(gòu)分類類類類類類各類主要所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級民營醫(yī)院縣城一級二級醫(yī)院城市一級二級醫(yī)院城市三級醫(yī)院

7、被處罰的醫(yī)院最低起付線100元見附件見附件見附件 見附件起付線以上的可報基數(shù)報銷比例70%65%60%55%50%注：1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的西藥費用的報銷比例，在表中比例的基礎(chǔ)上增加8個百分點， “新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準文號的中藥制劑）和符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目，在表中比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。2、在非即時結(jié)報的定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點。3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院的費用不予報銷。4、實行按病種付費的病種的報銷辦法另行規(guī)定。有關(guān)說明：（1）全省類、類、類各定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線由省統(tǒng)一規(guī)定。類醫(yī)

8、療機構(gòu)的起付線是按照我市具體情況計算確定；類（含省受理舉報查處的）醫(yī)療機構(gòu)的名單由各市、縣根據(jù)當?shù)貙ζ溥`規(guī)行為的查處情況確定，其起付線由市統(tǒng)一規(guī)定的。（2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付；五保戶、優(yōu)撫復(fù)員軍人、低保戶對象不設(shè)起付線。（3）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用×8%。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當次住院補償金額。與其當次住院總費用相比，如達不到30%，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。（4）在省外醫(yī)

9、院住院的起付線和補償比例按類標準執(zhí)行。（二）大病保底補償?！氨５籽a償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：住院費用段5萬元以下部分5-10萬元段10萬元以上部分保底補償比例30%40%50%注：1、年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補償”金額。2、實行按病種付費的大病補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。 （三）住院補償封頂線（參合患

10、者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）為10萬元。（四）住院分娩補助（補償）。參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助300元。（鎮(zhèn)級衛(wèi)生院不超出2500元，市婦幼保健院不超出3200元，市級醫(yī)院不超出3600元。）分娩合并癥、并發(fā)癥，超出限定部分按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。（五）意外傷害住院補償（不實行即時結(jié)報）1、對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷等），新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補償。2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證

11、據(jù)。3、申請外傷住院補償均須提供其參合證（卡）、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷恚瑘笮罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案。必要時，市新農(nóng)合管理中心到經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、事發(fā)現(xiàn)場、相關(guān)執(zhí)法部門和申請補償者居住地、打工地進行調(diào)查核實，排除責(zé)任外傷。4、兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)，住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。公示結(jié)束后，市新農(nóng)合管理中心集體會審，批準后方可發(fā)放補償款，具體詳見2011年桐城市新農(nóng)合意外傷害實施細則 六、門診補償（一）慢性病門

12、診補償。 1、常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用的補償比例為40%。年度補償總額單病種上限不超過2500元?？梢噪S時結(jié)報，也可以定期累計結(jié)報一次。常見慢性病包括以下病癥：高血壓（、期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ⒛X出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2、特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可每季度累計結(jié)報一次。特殊慢性病包括以下病癥

13、：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項目的費用。 “慢特病”的鑒定和認定程序要嚴格按照安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法執(zhí)行。（二）普通門診補償。詳見關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理的通知七、其他補償（一）各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項

14、目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用按60%計入可補償費用。（二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。在下級醫(yī)院住院前3日內(nèi)或住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費用，一并按下級醫(yī)院補償標準補償。（三）鼓勵家長為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費用補償政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到35%

15、（不設(shè)起付線），最高補助額仍按皖殘聯(lián)20094號文件規(guī)定執(zhí)行；苯丙酮尿癥患兒治療費用按照省衛(wèi)生廳、財政廳關(guān)于將苯丙酮尿癥患兒治療費用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍的實施意見（衛(wèi)婦秘2009615號）執(zhí)行。（五）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。（六）結(jié)核病患者在市結(jié)防所門診治療的，其療程全部結(jié)束后，予以400元定額補助。（七）對血吸蟲病血清免疫學(xué)檢查陽

16、性的治療對象，給予每年每人50元的定額補助，使其接受必要的輔助治療。（八）定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合藥品目錄外用藥費用占住院藥費的月度平均比重：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（或二級醫(yī)院）不得超過10%，省市級定點醫(yī)療機構(gòu)（或三級醫(yī)院）不得超過25%。對超過規(guī)定比例的目錄外藥費，市合作醫(yī)療管理中心可以從回付其“即時結(jié)報”墊付款中適當扣除。八、有關(guān)要求1、各鎮(zhèn)街道辦事處經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要將本方案的要點內(nèi)容以通俗易懂的方式向當?shù)剞r(nóng)民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的精神。要將本市農(nóng)民常往住院的類、類、類定點醫(yī)療機構(gòu)名單、起付線、報銷比例、即時結(jié)報開通情況以及類醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)查

17、處情況等以有效方式（如：公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄、村務(wù)公開欄等）廣泛告知當?shù)貐⒑限r(nóng)民，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選基層醫(yī)療機構(gòu)住院。2、各鎮(zhèn)街道辦事處經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要及時組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)新方案精神，理解新方案中的定點醫(yī)療機構(gòu)分類、起付線設(shè)計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機構(gòu)自身的利益融為一體。3、參合農(nóng)民一律憑IC卡在全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)就診。在省級、市級公立醫(yī)療機構(gòu)、縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)均實行即時結(jié)報補償（外傷除外）。未實行即時結(jié)報的補償材料由各鎮(zhèn)街道合管辦受理并進行初審，市合管中心審核時按補償額下調(diào)5個百

18、分點予以補償（市外民營醫(yī)院及省外醫(yī)療機構(gòu)除外）。4、本方案從2011年1月1日起執(zhí)行。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容，以本方案為準。5、本方案由市衛(wèi)生局（市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）負責(zé)解釋。附件：全省、類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)名單、起付線及報銷比例（節(jié)選）類醫(yī)療機構(gòu)名單、起付線及報銷比例序號醫(yī)療機構(gòu)級別次均費用（元）起付線（元）報銷比例備注1雙港中心衛(wèi)生院一級141510070%2新渡鎮(zhèn)老梅衛(wèi)生院一級141510070%3青草中心衛(wèi)生院一級141510070%4青草鎮(zhèn)陶沖衛(wèi)生院一級141510070%5金神中心衛(wèi)生院一級141510070%6金神鎮(zhèn)香鋪衛(wèi)生院一級141510070%7嬉子湖

19、中心衛(wèi)生院一級141510070%8孔城中心衛(wèi)生院一級141510070%9孔城高橋衛(wèi)生院一級141510070%10呂亭鎮(zhèn)呂亭衛(wèi)生院一級141510070%11呂亭鎮(zhèn)興店衛(wèi)生院一級141510070%12唐灣鎮(zhèn)大塘衛(wèi)生院一級141510070%13黃甲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一級141510070%14龍眠街道白馬衛(wèi)生院一級141510070%15龍眠街道龍眠衛(wèi)生院一級141510070%16范崗中心衛(wèi)生院一級141510070%17范崗掛車河衛(wèi)生院一級141510070%18大關(guān)鎮(zhèn)大關(guān)衛(wèi)生院一級141510070%19唐灣中心衛(wèi)生院一級141510070%20新渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級141510070%21桐

20、城市第一人民醫(yī)院卅鋪分院一級141510070%注：類醫(yī)療機構(gòu)名單、起付線及報銷比例序號醫(yī)療機構(gòu)級別次均費用（元）起付線（元）報銷比例備注1桐城市人民醫(yī)院縣二級以下375045065%2桐城市中醫(yī)院縣二級以下375040065%2榮康醫(yī)院縣二級以下375034065%4桐城市第三人民醫(yī)院縣二級以下375015065%5桐城市婦幼保健院縣二級以下375026065%6桐城市血防醫(yī)院縣二級以下375023065%7文昌街道衛(wèi)生院縣二級以下141515070%8文昌街道文昌衛(wèi)生院縣二級以下141515070%9龍眠街道衛(wèi)生院縣二級以下141515070%10 龍眠街道南演衛(wèi)生院縣二級以下141515

21、070%11龍眠街道東關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站縣二級以下141515070%12龍騰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縣二級以下141515070%13華鑫醫(yī)院縣二級以下141515070%注：2010年1-10月份，全省縣級人民醫(yī)院平均住院費用為3329元。類醫(yī)療機構(gòu)名單、起付線及報銷比例序號醫(yī)療機構(gòu)級別次均費用（元）起付線（元）報銷比例備注1安徽省立友誼醫(yī)院省二級4841.8053060%2安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院省二級6336.9070060%3安慶市精神病醫(yī)院市二級6374.7670060%4安慶市第二人民醫(yī)院市二級4806.5653060%5安慶市紡織醫(yī)院市二級3208.7435060%6安慶市婦幼保健所市二級3099.9234060%7海軍安慶醫(yī)院市二級6447.5871060%8安慶市宜城醫(yī)院市二級4977.4655060%9安慶市中醫(yī)醫(yī)院市二級4360.7848060%10宜秀區(qū)安慶市第八人民醫(yī)院市二級2482.2127060%11大觀區(qū)安慶市第三人民醫(yī)院市二級3116.0434060%12安慶市何氏骨傷醫(yī)院市一級2975.0933060%13安慶市施漢彬眼科醫(yī)院市一級3153.8235060%14安慶市血吸蟲病防治專科醫(yī)院市一級1408.5230060%15懷寧縣中醫(yī)骨傷醫(yī)院縣二級及以下5352.3059060%注：2010年1-10月