上消化道出血行胃大部切除術(shù)后再出血

1、    上消化道出血行胃大部切除術(shù)后再出血        摘要：目的探討上消化道大出血胃大部分切除術(shù)后近期再出血原因、預(yù)防及處理。方法對(duì)19851998年收治的32例胃手術(shù)后再出血病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果男28例，女4例，平均年齡37.5歲。21例再次手術(shù)，治愈15例，6例術(shù)后再出血，死亡1例。非手術(shù)治療11例，死亡2例。結(jié)論原發(fā)病灶繼續(xù)存在和胃腸吻合口出血是主要原因；作者提倡術(shù)前術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡以幫助診斷，強(qiáng)調(diào)不能切除的十二指腸潰瘍用Nissen法潰瘍腸外曠置術(shù)。關(guān)

2、鍵詞：胃切除術(shù)/副作用；胃腸吻合術(shù)/副作用；胃腸出血/病因?qū)W中分類號(hào)：文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6947(2000)04-0338-03 Recurrent bleeding after subtotal gastrectomy on massive hemorrage of upper digestive tractLIU Wei-guo,WEN Ming-xing(Department of General Surgery,the Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha 410011,China)Ab

3、stract:ObjectiveTo study the cause,prevention and treatment of early postoperative recurrent bleeding after subtotal gastrectomy on massive hemorrhage of the upper digestive tract.MethodsThe clinical data of 32 patients with recurrent bleeding admitted from 1985 to 1995 were retropectively analysed.

4、Results28 male and 4 female with the average age 37.5 years old.21 patients underwent reoperation,15 of them cured;other 6 occured recurrent bleeding again after the second operation and 1 died.Eleven patients received non-surgery management and 2 died.ConclusionsThe main causes of recurrent bleedin

5、g is the primary lesion still existed.It is suggests that endscopic examination before and during reoperation is essential for the diagnosis.Nisson operation for unresectable duodenal ulcer is a very useful procedure for preventing rebleeding after reoperation.Key words：GASTRECTOMY/adv eff；GASTROENT

6、EROSTOMY/adv eff；GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/etiolCLC number：R722.152；R656.61Document code：A上消化道大出血行胃大部切除術(shù)后近期再出血臨床上并不少見，我院19851998年治療上消化道出血行胃大部切除術(shù)后再出血32例，其中外院轉(zhuǎn)入11例，本院21例(此期間我院共收治上消化道大出血病人1328例，其中621例行胃大部切除術(shù)，術(shù)后21例發(fā)生近期再出血)。本文對(duì)術(shù)后再出血原因、預(yù)防及處理等進(jìn)行分析探討。1臨床資料1.1一般資料男28例，女4例。年齡為1466歲，平均37.5歲。首次術(shù)后診斷十二指腸球部潰瘍15例

7、，胃潰瘍5例，復(fù)合潰瘍4例，應(yīng)激性潰瘍2例，十二指腸異位胰腺1例，胃潰瘍并十二指腸降部血管瘤1例，其余4例未找到明確出血灶。初次術(shù)式均為畢式胃大部切除術(shù)。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)本組上消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為1：凡有嘔血，大量黑便，血壓脈搏明顯變化，血紅蛋白明顯下降(90g/L以下)或紅細(xì)胞壓積降到0.28者，均屬急性大出血。本組術(shù)后再出血均符合上述條件。1.3再出血距首次出血時(shí)間48h內(nèi)5例，310d 15例，1130d 12例。1.4治療方式21例再次手術(shù)，2次以上手術(shù)4例，11例行保守治療。2結(jié)果2.1再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸曠置潰瘍出血6例，吻合口潰瘍5例，殘胃小彎側(cè)出血3例，食道胃底靜脈曲張破裂出血

8、2例，胃底潰瘍1例，十二指腸降部血管瘤1例，未找到明確出血灶3例。2.2治療結(jié)果再手術(shù)21例，治愈15例，術(shù)后6例(28.6%)近期發(fā)生再出血，其中2例非手術(shù)治療痊愈，2例行第3次手術(shù)治愈，2例第3次術(shù)后仍出血不止，介入療法治愈1例，死亡1例，尸檢證實(shí)為胰源性潰瘍。非手術(shù)治療11例，治愈9例；死亡2例，1例十二指腸球部潰瘍術(shù)后并發(fā)殘端瘺，1例應(yīng)激性潰瘍術(shù)后再出血死亡。3討論3.1再出血的原因3.1.1十二指腸潰瘍曠置術(shù)后再出血十二指腸潰瘍曠置分腸外曠置和腸內(nèi)曠置兩種，腸內(nèi)曠置雖簡單易行，但術(shù)后因潰瘍病灶浸泡在十二指腸液，胰液及膽汁中，再出血率高，文獻(xiàn)報(bào)告達(dá)13%1。本組6例，初次手術(shù)均為十二指

9、腸球部潰瘍行Bancroft手術(shù)曠置潰瘍，術(shù)后410d再發(fā)出血。3.1.2初次手術(shù)遺漏病灶上消化道大出血多數(shù)由一種疾病引起，但也有兩種疾病并存者，如肝硬變并發(fā)胃或十二指腸潰瘍，其發(fā)生率較一般人為多，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病灶可能并非真正出血灶。本組共5例，2例首次以十二指腸球部潰瘍出血行胃大部切除術(shù)，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)為食道胃底靜脈破裂；1例再手術(shù)發(fā)現(xiàn)遺漏胃底小潰瘍出血；1例以胃潰瘍并十二指腸降部血管瘤行胃大部切除，十二指腸切開縫合止血，術(shù)后7d再出血，手術(shù)證實(shí)為乳頭內(nèi)下方遺漏小血管瘤活動(dòng)性出血；另1例外院初次手術(shù)診斷十二指腸球部潰瘍并出血，術(shù)后10d大嘔血，再次手術(shù)切開十二指腸殘端止血，術(shù)后6d再出血并十二指

10、腸瘺轉(zhuǎn)入我院，手術(shù)探查未見出血灶，術(shù)后出血不止，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)空腸動(dòng)脈第3支破裂出血，超選擇性插管后注入明膠海綿栓塞，出血停止。3.1.3吻合口潰瘍出血胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率1%3%，多發(fā)生于術(shù)后10d2年內(nèi)，50%的吻合口潰瘍會(huì)發(fā)生出血，且可引起大出血，多不易自止2。本組吻合口潰瘍出血5例。吻合口潰瘍與胃切除范圍不夠，胃竇粘膜殘留，輸入端過長等有關(guān)。王慕新等3發(fā)現(xiàn)胃排空不暢可能是吻合口潰瘍并出血原因之一。本組亦發(fā)現(xiàn)2例，1例為十二指腸球部潰瘍術(shù)后再出血，胃鏡提示吻合口潰瘍并輸出端不全梗阻，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)殘胃高度擴(kuò)張，吻合口胃側(cè)潰瘍面1.5cm×2.5cm大小，中央直徑0

11、.3cm血管裸露；另1例術(shù)后15d發(fā)生腸粘連，反復(fù)嘔吐并嘔血，胃鏡示吻合口多個(gè)潰瘍。分析其原因，可能是殘胃內(nèi)大量胃液、膽胰液及細(xì)菌積聚，使胃腸吻合口嚴(yán)重感染，潰瘍形成。3.1.4術(shù)中止血不徹底本組3例，均發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)。再手術(shù)發(fā)現(xiàn)為殘胃小彎側(cè)粘膜下血管出血，考慮為初次手術(shù)關(guān)閉小彎側(cè)時(shí)粘膜滑脫所致。3.2再出血的預(yù)防大多數(shù)情況下，術(shù)后再出血是可以避免的，預(yù)防從下列幾方面著手：術(shù)中探查要仔細(xì)，尤應(yīng)注意胃底賁門部出血，如未發(fā)現(xiàn)明確出血灶，宜用術(shù)中腸鏡仔細(xì)檢查十二指腸及空腸上段；十二指腸潰瘍曠置應(yīng)力爭采用Nissen法行腸外曠置；胃大部切除術(shù)力求規(guī)范，以防止吻合口潰瘍形成；關(guān)閉小彎側(cè)時(shí)注意防止粘膜

12、滑脫，吻合前要檢查殘胃內(nèi)有無出血。3.3再出血的處理因?yàn)樯舷来蟪鲅３书g歇性，出血達(dá)一定程度后血壓下降，血栓形成，出血可暫時(shí)停止，治療后血壓回升，加上消化液對(duì)血栓消化腐蝕，可引起再出血，手術(shù)可能正好處于出血間歇期，所以處理比較困難。我們認(rèn)為一般可以先保守治療，本組9例經(jīng)積極補(bǔ)液，胃管內(nèi)注入止血藥物后出血停止。但如有下列情況應(yīng)行手術(shù)治療：出血量大，頻繁，積極內(nèi)科治療無效，且出現(xiàn)休克；胃鏡或選擇性動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)明確出血部位及活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下止血或栓塞治療無效；老年人，特別是動(dòng)脈血管硬化者，Katschinsk等4認(rèn)為年齡超過60歲者再出血率及死亡率明顯升高；潰瘍腸內(nèi)曠置出血，保守效果差，胃鏡難

13、達(dá)止血部位；反復(fù)多次出血者，宜在出血期間探查。再手術(shù)力求簡單有效，具體實(shí)施中，我們體會(huì)注意以下幾點(diǎn)：注意術(shù)前內(nèi)窺鏡的應(yīng)用。急診胃鏡是診斷上消化道出血的主要方法，出血后2448h內(nèi)出血灶發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)90%以上5。內(nèi)窺鏡檢查不僅可以明確出血部位，還可以指導(dǎo)治療。Barmichi等6研究發(fā)現(xiàn)潰瘍大于1cm和有近期出血征象者易發(fā)生再出血，死亡率也較高，宜手術(shù)治療；術(shù)中如找不到出血部位，可應(yīng)用腸鏡，本組10例，其中7例發(fā)現(xiàn)明確出血部位；對(duì)已行腸內(nèi)曠置而又不能切除的十二指腸潰瘍應(yīng)改行Nisson潰瘍腸外曠置法，以防止術(shù)后再出血。本組曠置再出血6例中，再手術(shù)4例改用Nissen法曠置，另2例因潰瘍面大，改行

14、Nissen法困難，行潰瘍面縫扎止血，胃十二指腸血管結(jié)扎后治愈；術(shù)中探查應(yīng)十分仔細(xì)，如伴休克，應(yīng)設(shè)法使血壓回升后促成出血部位的活動(dòng)性出血，以利于出血病灶的定位，如經(jīng)反復(fù)探查仍找不到出血灶，寧可關(guān)腹嚴(yán)密觀察，而不要盲目行吻合口切除，使病人遭受再次打擊。但可行迷走神經(jīng)切斷術(shù)；術(shù)后嚴(yán)密觀察，注意再出血及傷口管理，加強(qiáng)支持療法等治療。作者簡介：劉衛(wèi)國(1970-)，男，山東青島人，湖南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科博士研究生(現(xiàn)為山東省青島市立醫(yī)院普外科主治醫(yī)師)，主要從事胃腸、肝膽外科的臨床研究。劉衛(wèi)國(湖南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，湖南長沙410011)文明星(湖南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，湖南長沙410011)參考文獻(xiàn)：1座談紀(jì)要.關(guān)于上消化道出血的診斷和治療J.中華外科雜志，1979，17(4)：289-3012吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.1457.3王慕新，楊熙平，谷立文，等.消化道出血病案報(bào)告會(huì)J.實(shí)用外科雜志，1990，10(7)：361-3674Katschinsk B,Logan R,Davies J,et al.Prognostic factors in upper gastrointestinal bleedingJ.Dig Dis Sci,1994,39(4):706-7