下肢深靜脈血栓的防治

1、下肢深靜脈血栓的防治寫在課前的話下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢。據(jù)報道，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72%。深靜脈血栓形成的復發(fā)率很高，一次性深靜脈血栓形成后5年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%。通過此課件的學習，使學員充分掌握下肢深靜脈血栓的預防和治療。一、下肢深靜脈血栓的概述下肢深靜脈血栓形成（DeepVein Thrombosis of Lower Extremity，DVT）是血管外科常見疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深靜脈血栓形成后容易脫落發(fā)生肺栓塞威脅生命。DVT后遺癥可致殘，影響工作和生活。單純DVT的年

2、發(fā)生率高達145/100,000，肺栓塞伴有或不伴 DVT的年發(fā)生率高達69/100,000。十九世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學者所公認。下肢深靜脈血栓常見的發(fā)病部位如圖所示。目前，國內(nèi)還缺乏關于DVT發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素。 DVT多見于大手術或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。DVT的危險因素見表1。二、下肢DVT的臨床表現(xiàn)和輔助檢查下肢DVT可分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成兩大類，髂股靜脈血栓形成又可分為：原發(fā)性髂股靜脈血栓形成、繼

3、發(fā)性髂股靜脈血栓形成、混合型、股青腫四類。（一）小腿肌肉靜脈叢血栓形成的臨床特點因為小腿肌肉靜脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，所以臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被忽視。病人只是感覺小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，Homan征陽性。病情進展，可累及小腿主干靜脈。（二）原發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點血栓形成位于髂股靜脈，此病臨床癥狀明顯，起病驟急。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。有的病人在股三角區(qū)，常可捫到股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側相差數(shù)厘米。有的可擴展至下腔靜脈,或向下蔓延肢形成混合型。（三）繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成的

4、臨床特點又稱為混合型深靜脈血栓形成，血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，上行蔓延，累及髂股靜脈。此病具有下列臨床特點：起病方式大都隱匿。癥狀開始時輕微，直到髂股靜脈受累，才出現(xiàn)典型癥狀，因此實際病變期比癥狀期長。足靴區(qū)營養(yǎng)性變化。（四）股青腫的臨床特點最嚴重的類型，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成，只要患肢整個靜脈系統(tǒng)包括潛在的側支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，即形成股青腫。起病驟急，全身反應嚴重，體溫多超過39，典型癥狀在患肢表現(xiàn)為廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動減弱。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部

5、位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。請問不同類型的下肢DVT其臨床特點有何不同？ （五）并發(fā)癥和后遺癥 下肢深靜脈血栓形成后，如果栓子脫落，隨血液到達肺動脈，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起醫(yī)療糾紛。深靜脈血栓形成容易遺留后遺癥，嚴重影響患者生活和工作。（六）輔助檢查下肢DVT可采用的輔助檢查方法有：彩色超聲和多普勒、CTV 和 MRV、靜脈造影、放射性核素檢查、體積描記法檢查、靜脈測壓等。超聲多普勒適用于對患者的篩選、監(jiān)測，方便快捷。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達93%97%，特異性保持在94%99%。高度可疑者，如陰性應每日復查。（七）

6、DVT的臨床分期1. 急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；2. 亞急性期：指發(fā)病第8天至30天（一個月）；3. 慢性期：發(fā)病30天以后。三、下肢DVT的預防（一）血栓預防方法1. 個體預防：對個體血栓栓塞危險性進行評估，根據(jù)危險性制定血栓預防方案。2. 分組預防：依據(jù)患者特點分入不同組別，對各組患者進行血栓預防。（二）發(fā)生血栓的危險度分級危險水平 DVT，  PE， 腓腸肌  近端 臨床 致死性 低度危險 <40歲、無危險因素的小手術患者 20.40.2<0.01中度危險 年齡4060歲、無危險因素的手術患者、有其它危險因素的小手術患者 102024120.10.4高度危

7、險 >60歲，或4060歲但合并危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術患者 204048240.41.0極度高危險 有多重危險因素的外科手術患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關節(jié)置換術，髖部骨折， 嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷 4080 1020410 0.25 （三）預防措施預防包括非藥物預防和藥物預防兩大類。非藥物預防的措施有術后早期活動、間斷充氣腿部壓迫法（IPC）、穿彈力治療襪等。預防下肢DVT可采用的藥物有低劑量肝素（LDH）、調(diào)整劑量的肝素（ADH)、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑如華法令（VKA）等。1. 不同危險度患者的預防措施（1）低危患者：

8、包括內(nèi)科無活動障礙、住院時間短的患者，以及外科手術時間< 30 min，可以活動，無其他危險因素的患者。對于這樣的患者，無需特殊預防治療，多下床活動即可。（2）中?；颊撸喊▋?nèi)科臥床或病重的患者，以及外科大型普外手術、泌尿及婦科手術的患者，可供選擇的抗凝藥物有LDH和LMWH，也可采用I PC (高出血危險性)，治療開始越快越好。（3）高?；颊撸喊ń邮艽笮凸强剖中g的患者，如THR、TKA、HFS等手術，可供選擇的抗凝藥物有LMWH和OVKA (INR 2-3)，術后即可治療開始，抗凝時間應大于10 天 (24 周)。2. 癌癥患者的血栓預防包括外科手術的癌癥病人，以及因急性疾病臥床的癌

9、癥住院患者，對于這些患者應評估其血栓形成危險性，根據(jù)評估結果選擇預防方法。對于長期深靜脈置管的癌癥病人無需常規(guī)預防。3. 內(nèi)科患者的血栓預防包括住院的急性重癥患者、有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病的患者，以及臥床且伴有一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病等），可供選擇的預防用藥有低劑量UHF和LMWH。4. 長途旅行DVT預防飛行時間超過6小時，無論有無DVT危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮。有DVT危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH。不建議應用阿司匹林作為旅行相關DVT的預防。過程測試：關于長途旅行

10、的DVT預防，以下說法錯誤的是哪一項？窗體頂端A. 飛行時間超過6小時，無論有無DVT危險，應該采取預防措施 B. 有DVT危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH C. 建議應用阿司匹林作為旅行相關DVT的預防 窗體底端A. 飛行時間超過6小時，無論有無DVT危險，應該采取預防措施B. 有DVT危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWHC. 建議應用阿司匹林作為旅行相關DVT的預防正確答案：C解析：考慮到明顯的副作用和缺乏明顯的有利證據(jù)確定風險，不建議乘客僅僅為了預防旅行性DVT而使用阿司匹林四、下肢DVT的治療（一）一般處理將患肢抬高；絕對臥床，防止栓子脫落；注意病人肺部癥狀

11、和體征，警惕肺栓塞的發(fā)生；保持大便通暢，避免用力排便；對焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以對癥處理。（二）緩解下肢靜脈高壓可采用的藥物有消脫止、邁之靈、威力坦等。（三）抗凝療法抗凝治療是普遍認可的靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照實驗證已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生和病死率。高度懷疑DVT患者，在等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療。抗凝治療常用藥物有低分子肝素、普通肝素、華法令等，低分子肝素（12次/天，皮下注射）優(yōu)于普通肝素，治療第一天開始聯(lián)合應用華法令，INR達到2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的監(jiān)測指標有PT、CT、APTT、ACT等，低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測。對

12、于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。口服華法令的抗凝強度應維持INR在2.03.0（ACCP），對于60歲以上老年人群INR在2.02.5(國內(nèi)的研究結果)。隨機臨床對照試驗結果：合適強度的華法令可使INR維持在2.03.0；低強度的華法令（INR 1.51.9）療效低于標準強度抗凝，并不降低出血并發(fā)癥的發(fā)生；高強度抗凝(INR大于3.0)并沒有更好的預防效果，反而有較高臨床明顯的出血（20%）。對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月；對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月或更長時間的抗凝；對于有兩次以上發(fā)作的

13、DVT患者，建議長期治療；對于長期抗凝治療患者，應定期進行風險效益評估以決定是否繼續(xù)治療。嚴重腎功能不全患者靜脈普通肝素優(yōu)于低分子肝素。抗凝療法注意事項：應用肝素/低分子肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計數(shù)、血紅蛋白）；注意抗凝禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。下肢深靜脈血栓形成可采用多種治療方法，其中抗凝治療是普遍認可的靜脈血栓栓塞癥的標準治療，請問抗凝治療常用藥物有哪些？使用不同藥物時分別應注意什么？ （四）溶栓療法 急性深靜脈血栓形成患者，不常規(guī)使用靜脈溶栓藥物。對于某些患者，

14、如較嚴重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時，建議使用靜脈溶栓藥。急性深靜脈血栓形成的患者, 不常規(guī)應用導管溶栓。導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如有肢體壞疽危險時需要肢體救治者。導管溶栓與局部和全身出血有關系，對效益/風險比進行仔細的評估后，方可適用于救治肢體的個別患者。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)，目前對導管溶栓仍需嚴格掌握適應證。（五）手術治療（靜脈取栓）對于絕大多數(shù)患者不建議靜脈取栓。只對于選擇性的股青腫患者考慮應用。手術靜脈取栓建議用于近端DVT，年齡小于40歲的創(chuàng)傷后、手術后、產(chǎn)后血栓形成的患者。手術取栓通常的并發(fā)癥是血栓復發(fā)。較高比例的患者需要再次擴張和或再次處理和長

15、期的抗凝。五、肺栓塞大面積栓塞 (>50% 的肺循環(huán))患者可出現(xiàn)嚴重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；有癥狀的非大面積栓塞患者可出現(xiàn)呼吸衰竭；無癥狀PE可有肺動脈高壓。PE的常見來源包括：下肢近端 DVT、孤立的腓腸肌靜脈血栓形成、盆腔血栓形成、腎臟/下腔靜脈血栓形成、中心靜脈導管。約50%的下肢近端DVT病人患有無癥狀PE。約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成 (多數(shù)為無癥狀)。（一）肺栓塞診斷1. 癥狀：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、驚恐、瀕死感、暈厥。2. 體征：呼吸急促、心動過速、血壓變化, 嚴重時甚至休克、紫紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動、肺部可聞及哮鳴音和細濕羅音

16、，偶可聞及血管雜音、胸腔積液。3. 實驗室檢查：Ddimmer、動脈血氣分析。4. 輔助檢查：胸片、心電圖、肺灌注掃描、MRPA、CTPA、DSA。（二）肺栓塞的預防大多數(shù)深靜脈血栓患者，抗凝治療時不建議常規(guī)應用腔靜脈濾器。對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。（三）肺栓塞的治療1. 一般處理嚴密監(jiān)護生命體征；絕對臥床，防止栓子再脫落；通便，避免用力；對焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以對癥處理。2. 呼吸循環(huán)支持包括吸氧、機械通氣、擴張肺動脈，降低肺動脈壓力，增強心肌收縮力。3. 溶栓治療適應癥：主要是用于大面積PTE病例，即出

17、現(xiàn)因栓塞所致休克和低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖有右室功能減退或臨床出現(xiàn)右室功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌，也可溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦溶栓。禁忌癥：有活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血的血管穿刺；個月內(nèi)的缺血性中風；0天內(nèi)的胃腸道出血；1天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；難于控制的高血壓；近期曾行心肺復蘇等。4. 抗凝治療可有效防止血栓再形成和復發(fā)，同時機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素和華法令。應用肝素/低分子肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)，注意抗凝禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PT病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。口服華法令6個月以上，INR控制在2.03.0。5. 肺動脈血栓摘除術適用于積極保守治療無效的緊急情況，患者應符合以下標準：大面積PE，肺動脈主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓；有溶栓禁忌證者；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。6. 經(jīng)導