內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)護(hù)理要點(diǎn)及健康教育

1、匯報(bào)人：XXX2022匯報(bào)部門：內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD) 護(hù)理要點(diǎn)及健康教育CONTENTS目錄內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)相關(guān)知識(shí)1ESD手術(shù)過程與護(hù)理配合2ESD術(shù)后護(hù)理3ESD護(hù)理健康教育401內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)相關(guān)知識(shí) 什么是ESD？?jī)?nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopic submcosal dissection,ESD) : 是在內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展來(lái)的新技術(shù)，能安全的將較大的病灶完整、大塊切除，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全，有與外科手術(shù)相同的治療效果，它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段，越來(lái)越多的早期胃腸道癌被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡

2、下進(jìn)行治療。EMRESDESD的發(fā)展內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù) endoscopic submcosal dissection 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)Endoscopic MucosalResection內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) (endoscopic mucosal resection EMR)是指于病灶（如無(wú)蒂息肉、平坦或淺凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、結(jié)腸早期癌等）的粘膜下層內(nèi)注射藥物形成液體墊后切取大塊粘膜組織的技術(shù)方法。其優(yōu)點(diǎn)是不用開刀手術(shù)，在內(nèi)鏡下即可將病灶切除，EMR技術(shù)在對(duì)胃腸損傷最小的情況下增加病灶切除的面積和深度，達(dá)到根治的目的，聯(lián)合無(wú)痛胃鏡技術(shù)，治療過程中病人無(wú)痛苦、風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)過程最短十幾分鐘即

3、可完成，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)臟器功能損害等特點(diǎn)。初為粘膜剝脫活檢術(shù)，后來(lái)逐漸應(yīng)用到早期消化道腫瘤的切除。但EMR難以完整切除直徑2 cm的病變。雖然可以進(jìn)行分片切除，但對(duì)病理診斷造成困難，也容易殘留，造成復(fù)發(fā)。消化道的解剖學(xué)分層黏膜層黏膜下層肌層（黏膜肌層和固有肌層）漿膜層（食管除外）ESD的適應(yīng)癥ESD的適應(yīng)癥為：EMR不能整片切除的超過 2cm的癌前病變或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌超過2cm的平坦型病變（食管病變、胃病變、大腸病變）創(chuàng)傷小恢復(fù)快療效佳優(yōu)點(diǎn)ESD作為內(nèi)鏡下治療消化道病變的微創(chuàng)手術(shù)，目前國(guó)際多項(xiàng)指南和共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期食管癌、胃癌、大腸癌的首選治療方式。早期癌

4、：達(dá)到外科手術(shù)治療效果巨大平坦息肉：可一次完整切除病變粘膜下腫瘤：脂肪瘤、間質(zhì)瘤、類癌EMR術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變ESD的適應(yīng)癥胃病變?cè)缙谖赴┌┣安∽冎睆?cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療良性腫瘤: 胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來(lái)源于固有肌層的腫瘤巨大息肉胃黏膜下腫瘤ESD的適應(yīng)癥大腸病變巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。粘膜下腫瘤 來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完

5、整切除。ESD的適應(yīng)癥食管病變?cè)缙谑彻馨壕窒拊谡衬雍蜎]有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌。食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療。食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等。ESD的禁忌癥嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙。病變抬舉癥陰性（基底部注射生理鹽水后，局部無(wú)明顯隆起）提示病變基底部的黏膜下層與基層有粘連，腫瘤可能已經(jīng)浸潤(rùn)至肌層組織。 腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者。超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤(rùn)粘膜下23以上者。不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。02ESD手術(shù)過程與護(hù)理配合ESD的手術(shù)過程術(shù)前診斷ESD的術(shù)前診斷可以明

6、顯的分為：確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息；確定外科切除范圍的信息。為確定是否符合EMR/ESD適應(yīng)癥，必須做如下判斷：組織病理學(xué)分型；病變尺寸；浸潤(rùn)的深度；是否伴有潰瘍。ESD的手術(shù)過程術(shù)前準(zhǔn)備簽署手術(shù)同意書，強(qiáng)調(diào)ESD術(shù)后可能部分患者還需手術(shù)的可能性，避免糾紛。詢問病史，近期有無(wú)使用阿司匹林（NASIDs類）和抗血小板凝集藥物，如有服用應(yīng)停用710天。術(shù)前禁食、禁水8h以上。檢查超聲內(nèi)鏡、血常規(guī)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血交叉等，必要時(shí)做好術(shù)前備血。向患者介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除患者緊張、恐懼的心理；詳細(xì)向患者及家屬說明治療的方法、目的、效果，有關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解治療的必要

7、性，取得患者及家屬配合對(duì)于上消化道病變者，需禁食禁飲68小時(shí)。對(duì)于腸道病變者，術(shù)前3天盡量少渣飲食。藥物準(zhǔn)備：噴灑用藥 食管：1.5%3%復(fù)方碘溶液；胃腸：0.4%靛胭脂；注射用藥：甘油果糖250ml+腎上腺素2ml+靛胭脂5mlESD的手術(shù)過程器械準(zhǔn)備電子內(nèi)鏡高頻電發(fā)生器注射針末端絕緣手術(shù)刀（IT刀）三角形末端絕緣手術(shù)刀（TT刀）圈套器止血鉗氬氣刀透明帽及金屬夾裝置確保器械的性能完好，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。評(píng)估 標(biāo)記注射“劃圓”“片皮鴨”5、將專用刀具伸入粘膜下層，慢慢地完整地剝離病灶。4、在病灶周邊行圓周形切開，俗稱“劃圓”。 1、染色、放大病檢等方法確定其范圍、深度和性質(zhì)。2.標(biāo)記病灶范圍

8、3、粘膜下注射使病灶抬起，與固有肌層分離，避免穿孔 。ESD的手術(shù)過程ESD的手術(shù)過程ESD的手術(shù)過程術(shù)中并發(fā)癥的處理預(yù)防術(shù)后出血穿孔的處理術(shù)中出血的處理ESD出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，前者指治療過程中發(fā)生的出血。在沖洗確認(rèn)出血部位，立即用止血鉗夾住出血部位進(jìn)行止血。也可以利用內(nèi)鏡前端的透明帽將切開的創(chuàng)面推至視野上方，觀察出血部位和血管走向，同時(shí)將透明帽壓至出血部位暫時(shí)阻斷血流，然后用止血鉗止血。使用止血鉗或其他器械對(duì)ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管進(jìn)行電凝止血可將術(shù)后出血的比例從7.4%減少至3.2%。應(yīng)對(duì)ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。但是，處理應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，過度的電凝可能導(dǎo)致遲發(fā)性穿

9、孔。當(dāng)發(fā)生EMR或ESD術(shù)中穿孔，應(yīng)首先嘗試內(nèi)鏡下閉合。如果術(shù)中夾閉成功，病人可予保守治療，禁食水、留置胃管以及運(yùn)用抗生素。雖然保守治療以及小心的隨訪常常是成功的，但是如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)外科醫(yī)生參與評(píng)估是否需要外科治療。術(shù)中護(hù)理耐心解釋，給予患者安慰和鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，如有不適應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)手術(shù)部位合理擺放體位（同普通胃腸鏡體位），配合醫(yī)生操作。若為全麻下手術(shù)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)皮下氣腫。（胃、食管）若為清醒病人，觀察患者反應(yīng)，特別是疼痛。（腸）03ESD術(shù)后護(hù)理病情觀察：監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、尿量及腹部癥狀、體征的變化。休息與活動(dòng)：囑患者絕對(duì)臥床休息3

10、7日。飲食護(hù)理：術(shù)后患者常規(guī)禁食23日，如無(wú)腹痛及便血等癥狀，可于48h后進(jìn)流食，逐漸過渡到清淡、溫涼半流質(zhì)飲食。心理指導(dǎo)術(shù)后用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸止血藥、抗生素等。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：患者禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。對(duì)于臥床期間強(qiáng)調(diào)翻身，預(yù)防皮膚感染及壓瘡。預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后護(hù)理麻醉后反應(yīng) 體位護(hù)理飲食護(hù)理用藥護(hù)理 觀察有無(wú)焦慮、煩躁、病苦表情、眼球震顫和意識(shí)恢復(fù)延遲等情況。一旦出現(xiàn)類似的癥狀，立即通知醫(yī)生，靜推小劑量的地西泮。密切觀察生命體征 。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，床上大小便，可取平臥或者半臥位，指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)，但不宜過早下床活動(dòng)，以防術(shù)后出血等并發(fā)癥。禁飲食72小時(shí)，由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如無(wú)并發(fā)癥，酌情給

11、予飲食，由低溫流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡，可進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，避免粗糙、刺激性及含較多纖維不易消化的食物。24-48小時(shí)內(nèi)常規(guī)補(bǔ)液，使用抗生素和止血藥。可質(zhì)子泵抑制劑口服，保護(hù)粘膜，監(jiān)督患者按時(shí)服藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。 ESD的術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理胃管的護(hù)理心理護(hù)理出院指導(dǎo)常見的并發(fā)癥是出血和穿孔，密切觀察患者有無(wú)嘔血和黑便，監(jiān)測(cè)血壓和脈搏的變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、黑便或腹脹、腹部劇烈疼痛、腹膜炎體征，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取措施。妥善固定，觀察顏色、量、性狀，保持引流通暢，并及時(shí)傾倒引流液。針對(duì)ESD患者存在的心理問題采取針對(duì)性的心理、社會(huì)、文化的護(hù)理。通過下棋、看報(bào)、聽音樂等消除緊張感。 囑患者注意休息，避免劇烈的重體力活動(dòng)，飲食規(guī)律，健康。注意觀察大便的顏色，如有不適隨時(shí)就診，定期復(fù)診（分別術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡） 。 ESD的術(shù)后護(hù)理出血穿孔術(shù)后常見并發(fā)癥-出血與穿孔04ESD護(hù)理健康教育術(shù)后囑患者少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。飲食指導(dǎo)選擇清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物。飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓的因素便秘者可適當(dāng)使用緩瀉劑，如口服乳果糖