XXXX醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格申請(qǐng)審核表

1、（附件七）XXXX醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格申請(qǐng)審核表姓名年齡現(xiàn)職稱取得職稱年限麻醉病人的（ASA）病情分級(jí)麻醉病人病情分類可否獨(dú)立完成例數(shù)麻醉病人病情分類可否獨(dú)立完成例數(shù)級(jí)：心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變的病人；是 否 級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅，功用處于失代償階段的患者；是 否 級(jí)：除外科疾病外，有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段的患者；是 否 級(jí)：無論手術(shù)與否，生命均難以維持24小時(shí)的瀕死病人。是 否 級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)，功用處于早期失代償階段的患者；是 否 級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)的患者。是 否 特

2、殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)名稱可否獨(dú)立完成獨(dú)立完成例數(shù)名稱可否獨(dú)立完成獨(dú)立完成例數(shù)心臟、大血管手術(shù)麻醉是 否 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉是 否 巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉是 否 腦干手術(shù)麻醉是 否 腎上腺手術(shù)麻醉是 否 多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉是 否 休克病人麻醉是 否 高位頸髓手術(shù)麻醉是 否 器官移植手術(shù)麻醉是 否 高齡病人麻醉是 否 新生兒麻醉是 否 控制性降壓是 否 低溫麻醉是 否 有創(chuàng)血管穿刺術(shù)是 否 心肺腦復(fù)蘇是 否 外科手術(shù)分級(jí)分類可否獨(dú)立完成獨(dú)立完成例數(shù)分類可否獨(dú)立完成獨(dú)立完成例數(shù)一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；是 否 二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；是

3、否 三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；是 否 四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。是 否 新開展的項(xiàng)目、科研手術(shù)：申請(qǐng)麻醉醫(yī)師級(jí)別低年資住院醫(yī)師    高年資住院醫(yī)師    低年資主治醫(yī)師    高年資主治醫(yī)師  低年資副主任醫(yī)師    高年資副主任醫(yī)師 申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別ASA 分級(jí)級(jí)手術(shù) 級(jí)手術(shù)  級(jí)手術(shù) 級(jí)手術(shù) 級(jí)手術(shù)申請(qǐng)人： 年 月 日能否開展特殊手術(shù)麻醉及操作能       否是否有差錯(cuò)事故發(fā)生有 無次數(shù)1 2 >

4、;2科室意見：經(jīng)認(rèn)真考核，認(rèn)為該同志符合 不符合 年資 醫(yī)師麻醉資格申請(qǐng)條件，可申請(qǐng)開展 級(jí)手術(shù)麻醉的權(quán)限, 同意 不同意 報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科審批。 科主任：年   月   日醫(yī)務(wù)科意見：經(jīng)認(rèn)真研究，認(rèn)為該同志符合 不符合 年資 醫(yī)師麻醉資格申請(qǐng)條件，可授予其開展 級(jí)手術(shù)麻醉的權(quán)限,同意 不同意 報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批。 科主任：年   月   日院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)意見：經(jīng)審核,決定授予 暫緩授予 該同志開展 級(jí)手術(shù)麻醉的權(quán)限。院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)簽章：年   月   日注：1、填寫科室討論意見時(shí)需寫清是否同意申請(qǐng)的麻醉