梗阻性黃疸手術(shù)前后胃動(dòng)力的臨床研究

1、梗阻性黃疸手術(shù)前后胃動(dòng)力的臨床研究            作者：趙紅，劉永鋒，王玉民，趙英，蔡鵬，韓瑜，商偉    臨床工作中經(jīng)?？吹揭恍┎∪顺霈F(xiàn)梗阻性黃疸后，病人的上腹飽脹、食欲減退等癥狀逐漸加重，梗阻性黃疸的病人是否存在胃排空障礙、如何治療、中藥對(duì)改善胃動(dòng)力是否有益，上述問(wèn)題國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組共80例，男4

2、5例，女35例，年齡3570歲，中位年齡55歲，肝功能Child A級(jí)60例，Child B級(jí)20例，所有研究對(duì)象均無(wú)糖尿病，分4組。采用前瞻性研究，其中30例為良性疾病所致黃疸為良性黃疸組（benign jaundice，BJ），30例為惡性疾病所致黃疸為惡性黃疸組（malignant jaundice，MJ），良性黃疸組病人包括膽總管結(jié)石、Mirizzi綜合征等，術(shù)式包括膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。惡性黃疸組包括膽管癌、膽囊癌等，術(shù)式包括膽管癌切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸袢式吻合術(shù)，（本組不包括胰十二指腸切除等涉及到胃、十二指腸手術(shù)的病例）。正常對(duì)照組10例，既往無(wú)胃腸道疾病史

3、，腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征，胃鏡示無(wú)消化道潰瘍、炎癥及腫瘤。手術(shù)對(duì)照組10例，為同期非胃腸道及膽道手術(shù)者。各組病例一般臨床情況見(jiàn)表1。表1  各組病例一般臨床情況  （略）    1.2  觀察方法  各組病人均禁食12 h，3天內(nèi)停用影響胃腸動(dòng)力的藥物，各組病人于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月均行胃電圖檢查、放射性核素法胃排空時(shí)間測(cè)定、放免法測(cè)消化道激素，兩黃疸組病人于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月分別行消化道癥狀評(píng)分，有癥狀者給予口服胃腸理氣湯，1個(gè)月后重新評(píng)分。具體方法如下：（1）胃電圖（electrogastrogrophy，EGG）：病人仰臥位，胃

4、電圖2個(gè)電極分別置于胸骨體最低點(diǎn)與肋弓最低點(diǎn)之間正中線兩側(cè)8 cm，記錄15 min。（2）胃半排時(shí)間測(cè)定（half Gastri Emptying Time，GET1/2）：采用放射性核素動(dòng)態(tài)顯像法：將99mTc-DTPA 74MBq均勻地滴于45 g面包中，病人5 min內(nèi)將面包、50 g雞蛋及200 ml牛奶吃完，總熱量為380 kCal，糖蛋白質(zhì)脂肪為47458，病人仰臥于探頭下。采集條件：Z00M1，矩陣64×64，低能高分辨準(zhǔn)置器，60 s/幀，共采集90幀。圖像處理：以胃為感興趣區(qū)測(cè)定1 min放射性計(jì)數(shù)率，作為總放射性，每隔15 min測(cè)定1次（按下式計(jì)算出某時(shí)胃排空

5、率，于時(shí)間-排空曲線上計(jì)算出半排時(shí)間，即胃內(nèi)容物排空-半所需時(shí)間）。    某時(shí)胃排空率=1-某時(shí)胃內(nèi)放射性計(jì)數(shù)   總放射性×時(shí)間t時(shí)的衰變率×100%。（3）血漿胃動(dòng)素及血清胃泌素測(cè)定：空腹抽取肘靜脈血4 ml，分別置于含30 l 10%EDTA和30 l抑肽酶的試管及空白試管中，混勻4 3500r/min離心5 min，取血漿及上清液置于-20 保存。（4）消化道癥狀評(píng)分：無(wú)癥狀為零分；偶爾出現(xiàn)輕度為1分；經(jīng)常出現(xiàn)中度為2分；持續(xù)存在嚴(yán)重者為3分。惡性黃疸組病人有癥狀者給予胃腸理氣湯150 ml，每日2次餐前30 mi

6、n口服，1個(gè)月后重新評(píng)分。（5）胃腸理氣湯組成：黨參20 g，黃芪20 g，地榆10 g，大黃10 g，枳實(shí)10 g，當(dāng)歸20 g，川樸10 g，木香15 g。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)。    2  結(jié)果    2.1  胃電頻率（F）及胃電節(jié)律紊亂率（AR）  F<2.4 cpm/min為胃動(dòng)過(guò)緩，F(xiàn)>3.7 cpm/min為胃動(dòng)過(guò)速，并將兩者之和所占百分

7、比為胃電節(jié)律紊亂率。各組F及其AR見(jiàn)表2；術(shù)前兩黃疸組病人的F較正常對(duì)照均減小，而AR較正常對(duì)照均增大，差異具有顯著性（P<0.01及P<0.05）術(shù)后良性黃疸組F及AR均恢復(fù)至正常（P>0.05）；術(shù)后惡性黃疸組F較正常減小而AR較正常增大，差異具有非常顯著性（P<0.01及P<0.05）。表2  各組胃電頻率及胃電節(jié)律紊亂率  (略)    2.2  胃半排時(shí)間  各組各時(shí)相胃排空率及GET1/2見(jiàn)表3。術(shù)前兩黃疸組GET1/2較正常組延長(zhǎng)差異具有顯著性（P<0.05）；良性黃疸組術(shù)后

8、GET1/2較正常組差異無(wú)顯著性（P>0.05）；惡性黃疸組術(shù)后GET1/2較術(shù)前縮短，但較正常組延長(zhǎng)差異具有顯著性（P<0.05）。    2.3  消化道癥狀評(píng)分  見(jiàn)表4。術(shù)前兩黃疸組消化道癥狀評(píng)分較正常增大，差異具有顯著性（P<0.05），術(shù)后良性黃疸組消化道癥狀評(píng)分恢復(fù)至正常（P>0.05），術(shù)后惡性黃疸組消化道癥狀評(píng)分較正常增大，差異具有顯著性（P<0.05），服胃腸理氣湯1個(gè)月后消化道癥狀評(píng)分較服藥前明顯下降，差異具有顯著性（P<0.01）。 表3  各組各時(shí)項(xiàng)胃排空率及胃半排時(shí)間&#

9、160; (略)    2.4  血清胃泌素及血漿胃動(dòng)素  見(jiàn)表5。術(shù)前兩黃疸組血清胃泌素及血漿胃動(dòng)素較正常均減少，差異具有非常顯著性（P<0.01），術(shù)后良性黃疸組血清胃泌素及血漿胃動(dòng)素恢復(fù)至正常（P>0.05），而惡性黃疸組術(shù)后血清胃泌素及血漿胃動(dòng)素較正常均減少差異具有顯著性（P<0.05）。表4  各組消化道癥狀評(píng)分  (略) 表5  各組血清胃泌素及血漿胃動(dòng)素  (略)    3  討論    胃的排空與胃十二

10、指腸之間的壓力梯度成正比，與通過(guò)幽門流出道阻力成反比1，同時(shí)受食物的理化性狀、能量、滲透壓及病人年齡等因素的影響。本組發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疸病人術(shù)前即存在胃排空障礙，表現(xiàn)為胃電頻率下降，胃電節(jié)律紊亂率明顯大于正常。     3.1  胃電圖與胃排空  胃平滑肌細(xì)胞能產(chǎn)生3 cpm/min的電節(jié)律，并向胃竇傳遞。從胃電圖記錄上可獲得胃電慢波頻率、振幅、規(guī)律性2，體表胃電圖可準(zhǔn)確反映胃電綜合信息3。研究表明，異常胃電圖模式對(duì)診斷胃排空延遲的準(zhǔn)確率達(dá)90%。胃電圖異常，可預(yù)測(cè)胃排空異常。本文兩黃疸組術(shù)前胃電頻率較正常下降（P<0.05），胃電節(jié)律紊亂率

11、明顯大于正常（P<0.01）。梗阻性黃疸病人膽汁淤積在膽道內(nèi)，食物得不到膽汁消化使大量食物淤積在腸道內(nèi)，消化道處于水腫狀態(tài)，胃十二指腸之間的壓力梯度減少，導(dǎo)致胃排空障礙。良性黃疸組術(shù)后膽汁正常流入消化道，食物得以消化，消化道水腫狀態(tài)得以糾正，胃電圖波形接近正常，胃排空恢復(fù)到正常，而惡性黃疸組術(shù)后胃電圖的胃電節(jié)律紊亂率較正常組仍明顯增高，故仍存在胃排空延遲。    3.2  體液因素與胃排空  胃平滑肌細(xì)胞受體液因素的調(diào)節(jié)，乙酰膽堿、胃動(dòng)素及胃泌素等具有興奮胃腸道作用；多巴胺、去甲腎上腺素等可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)。胃泌素(Gastrin)是由胃竇和

12、十二指腸G細(xì)胞分泌的一種消化道激素，具有促進(jìn)胃酸分泌、促進(jìn)胃竇收縮等生理功能；胃動(dòng)素（Motilin）具有啟動(dòng)消化間期MMC的作用。Domschke等4認(rèn)為胃動(dòng)素是直接作用于肌細(xì)胞受體引起平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子從微粒中釋放出來(lái)，從而引起平滑肌收縮。目前認(rèn)為核素法是測(cè)定胃排空的金標(biāo)準(zhǔn)5，具有無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性好及易于接受等優(yōu)點(diǎn)。本文所用試驗(yàn)餐為半固體餐，與固體餐排空類同6。較液體排空試驗(yàn)?zāi)芨舾械匕l(fā)現(xiàn)胃排空的輕度異常。    3.3  梗阻性黃疸術(shù)后胃排空  良性黃疸病人出現(xiàn)黃疸時(shí)間相對(duì)較短，肝功能改變較小、手術(shù)操作范圍較小，術(shù)

13、后胃動(dòng)素及胃泌素均迅速恢復(fù)正常，胃動(dòng)素可啟動(dòng)消化間期MMC的項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，使胃半排時(shí)間恢復(fù)正常；而惡性黃疸組病人出現(xiàn)黃疸時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出現(xiàn)肝功能損害者較多，部分已經(jīng)出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化，手術(shù)操作范圍廣泛，清除了各組淋巴結(jié)，部分也切斷了迷走神經(jīng)，術(shù)后胃動(dòng)素與胃泌素均未恢復(fù)正常，胃竇收縮能力下降，使胃半排時(shí)間延長(zhǎng)。秦新裕7報(bào)道根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)胃癱發(fā)生率為4.7%。北京協(xié)和醫(yī)院趙玉沛等8研究證實(shí)PPPD術(shù)前胃肌電圖和胃排空異常，術(shù)后容易發(fā)生胃排空延遲，并同時(shí)行胃造口術(shù)，并主張術(shù)前行胃電圖篩選。    3.4  惡性黃疸術(shù)后中藥的應(yīng)用  惡性黃疸組病人

14、術(shù)后給予服胃腸理氣湯1個(gè)月后，消化道評(píng)分明顯下降。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道一些促胃動(dòng)力藥物，如嗎丁啉的應(yīng)用對(duì)功能性胃潴留取得良好效果9。胃主受納和脾主運(yùn)化的生理功能有賴于脾升胃降的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。胃降是胃腸道內(nèi)容物順利推進(jìn)的動(dòng)力機(jī)制，胃不降或不降反升可表現(xiàn)為一系列胃腸道功能紊亂。本組采用我院自己配制的胃腸理氣湯，由黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、川樸、枳實(shí)、大黃及木香等中藥水煎服，一劑煎3次，每日2次，每次150 ml，1個(gè)月后病人消化道癥狀評(píng)分明顯下降。其中黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，木香行氣導(dǎo)滯，寬腸解痙，大黃活血化瘀為蕩滌胃腸實(shí)滯的要藥，枳實(shí)、厚樸消痞除滿，破氣散結(jié)，川芎活血行氣去除腹痛，諸藥配伍具有消積

15、導(dǎo)滯，和胃健脾、行血止痛的功效。促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的機(jī)制主要是通過(guò)大黃與木香瀉下、行氣的協(xié)同作用共同完成。大黃中的結(jié)合型蒽醌在細(xì)菌作用下變?yōu)檩焱?，它可直接作用于胃腸黏膜，使其蠕動(dòng)加快，同時(shí)還可興奮胃腸平滑肌上的膽堿受體10，刺激胃竇十二指腸的協(xié)調(diào)收縮，加速胃排空。    4  結(jié)論    （1）梗阻性黃疸病人存在胃排空延遲，良性黃疸病人一旦黃疸解除后，胃動(dòng)力可恢復(fù)至正常，而惡性梗阻性黃疸病人術(shù)后胃排空較術(shù)前有所改善，但仍存在胃排空延遲。（2）中藥對(duì)緩解此類病人胃排空延遲有一定療效。    參考文獻(xiàn)&

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