十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難(20211109192736)

1、十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度七、術(shù)前討論制度八、查對(duì)制度九、死亡病例討論制度十、醫(yī)生交接班制度十一、分級(jí)護(hù)理制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及病歷管理制度十四、臨床用血審核制度十五、醫(yī)患溝通制度一、首診負(fù)責(zé)制度。診斷、一第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn);療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上

2、級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清 楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾 病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 如接診醫(yī)院條件所限， 需轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患 者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)

3、醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二主任醫(yī)師副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任 醫(yī)師副主任醫(yī)師 查房每周至少 2次；主治醫(yī)師查房每日至少 1 次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者 實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房記 錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。四對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi) 查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師副主任醫(yī)師應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診 斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五查房前要做好充分的準(zhǔn)備工

4、作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、 檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。六查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同 時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單， 分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)； 核查當(dāng)天 醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主 動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明 及治療效果不佳的患者進(jìn)行

5、重點(diǎn)檢查與討論； 聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)； 傾聽(tīng)患者的陳述； 檢查病歷； 了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、 護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治 療效果。3、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊?的診斷、診療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng) 取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院 7 天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討 論。二由科主任或主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論， 盡早明確診斷，提出治療方案。記錄內(nèi)容三主

6、管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備， 將有關(guān)材料整理完善， 寫出病歷摘要， 做好發(fā)言準(zhǔn)備。四 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 包括：討論日期、 主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、 討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度一醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二急診會(huì)診可以 或書面形式通知相關(guān)科室， 相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后， 應(yīng)在10 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間具體到分鐘。三科內(nèi)會(huì)診原那么上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重 病例、手術(shù)病例、 出現(xiàn)嚴(yán)

7、重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 會(huì)診由 科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、 診治情況以及要求會(huì)診 的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì) 診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀 科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。 會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同， 介紹病情， 聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療 糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院

8、會(huì)診。 全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政 務(wù) 科同意或 由醫(yī)政 務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和 擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政務(wù)科或申請(qǐng)會(huì) 診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政 務(wù)科長(zhǎng)原那么上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求 統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。六院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部?醫(yī)師外 出會(huì)診管理暫行規(guī)定?衛(wèi)生部 42 號(hào)令有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度一對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)。二非正常上班時(shí)間或

9、特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等由值班醫(yī)師 負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任參加組織。三主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬或隨從人員進(jìn)行溝通，口頭搶救 時(shí)或書面告知病危并簽字。四在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn) 確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù) 述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 未能及時(shí)記錄的，有 關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五搶救室應(yīng)制度完善， 設(shè)備齊全，性能良好。 急救用品必須實(shí)行 “五定，即定數(shù)量、 定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、

10、定期檢查維修。六、手術(shù)分級(jí)管理制度一手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。2、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù) 資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師： 1低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3 年以內(nèi)。 2高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師 3 年以上。2、主治醫(yī)師： 1低

11、年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3 年以內(nèi)。 2高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上。3、副主任醫(yī)師： 1低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3 年以內(nèi)。 2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上。4、主任醫(yī)師。三各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的根底上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi) 展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)， 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下， 逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)

12、手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主 持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研工程手術(shù)。8、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。四手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原那么上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主 任簽字后，報(bào)醫(yī)政務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或 緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向 上級(jí)醫(yī)師和總值班

13、匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。1手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；2同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；3高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；4本單位新開(kāi)展的手術(shù)；5無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；6被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；7外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按?中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法? 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度一對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士 必須參加。三討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及考前須知；手 術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、 意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施； 是否履行

14、了手術(shù)同意書簽字手續(xù) 需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后考前須知，患者思想 情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、查對(duì)制度一、臨床科室1開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)門診號(hào)。2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì) ：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要

15、求，不得使用。4給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證平安。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度1接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位左右 及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。2手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。(4) 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、

16、 紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后， 方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對(duì)制度(1) 配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。(2) 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(3) 發(fā)藥時(shí)，實(shí)行 四查一交代：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相 符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。 安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法 及考前須知。四、輸血科查對(duì)制度( 1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。( 2)發(fā)血時(shí)

17、，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉 試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。( 3 )發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保存 24 小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度( 1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。( 2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。( 3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)工程、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。( 4 )檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。5)發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。六、放射 CT 科查對(duì)制度 1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3發(fā)

18、報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查工程診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對(duì)制度1各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí) 間。2低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。八、供給室查對(duì)制度1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室心電圖、腦電圖、超聲波查對(duì)制度1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病

19、房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查工程、結(jié)果。 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。九、死亡病例討論制度1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1 周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加，如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。3、主要討論內(nèi)容：1診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；2檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；3死亡原因或性質(zhì)；4從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題；5總結(jié)意見(jiàn)。4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意

20、見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。十、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī) 師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 進(jìn)修 醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行 24 小時(shí)值班制。 值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班， 聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的 介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的 病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)， 向接班醫(yī)師交待清楚， 雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字， 并注明日期和時(shí) 間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的

21、處理，并作好急、危、 重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng) 示二線值班醫(yī)師， 二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 二線班醫(yī)師不能解決的困難， 應(yīng)請(qǐng)三線班 醫(yī)師指導(dǎo)處理。 遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)， 主管醫(yī)師必須積極配合。 遇有需 要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政務(wù)科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處 理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 如有急診搶救、 會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說(shuō)明 去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求 時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能 “

22、一崗雙責(zé) ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在 病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知 危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十一、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間， 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力， 確定并實(shí)施不同級(jí) 別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員 要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。一、分級(jí)護(hù)理原那么一確定患者的護(hù)理級(jí)別， 應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)， 并根據(jù)患者的情況變 化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1、病情

23、危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。三具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。四具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理 :1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活局部自理的患

24、者。五具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)一護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制 訂的診療方案，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反響； 3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)

25、患者病情，正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管 路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。三對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管 路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)

26、施護(hù)理措施和平安措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。六護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和保護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。1rr-三、質(zhì)量管理一醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù) 理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理效勞質(zhì)量。二醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷 改良護(hù)理工作。三醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件

27、的發(fā)生，促進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)高難、高新技術(shù)，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療工程，具體是 指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且根本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)前方可實(shí)施。審核準(zhǔn)入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定， 對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)具體目錄附后必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入， 一類

28、新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。三、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫?開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表?，提供理論依據(jù)和具體 實(shí)施細(xì)那么、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政務(wù)科。四、醫(yī)政務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)前方可開(kāi) 展實(shí)施。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政務(wù)科提交總結(jié) 報(bào)告，醫(yī)政務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委

29、員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新工程實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及病歷管理制度病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照廣東省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求書寫 病歷管理制度、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院四級(jí)病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工 作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存 檔病案等， 每月進(jìn)行

30、抽查評(píng)定， 并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容， 進(jìn)行量 化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人 員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)， 特別 是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī) 師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后產(chǎn)后記錄、重 要搶救記錄、特殊有創(chuàng)

31、檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng) 由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)， 應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄 和處理醫(yī)囑。 急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者， 住院病歷和首次病程記錄原那么上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少 2 次主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?

32、 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程 記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診 斷和治療依據(jù)， 應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄， 同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像 資料或病理資料， 如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)， 應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診， 寫出書面會(huì)診 意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷如死亡病歷、典型教學(xué)病歷歸檔時(shí)間 不超過(guò) 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五

33、、加強(qiáng)病歷平安保管，防止損壞、喪失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或 由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)， 可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存， 封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙 方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。八、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他人員均不得擅 自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后， 方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷， 但不得借 閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十、住院病歷至少保存 30 年，涉及患者

34、個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照?保密法?予以保密。十四、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度， 嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者平安標(biāo)準(zhǔn)用血。二、輸血科 血庫(kù)必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得使用無(wú)血站 庫(kù)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血方案。嚴(yán)禁濫用血源。四、預(yù)約血方法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫?輸血申請(qǐng)單?，主治醫(yī) 師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行 “三對(duì) 后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、 姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù)急癥例外 。五、輸血科血庫(kù)工作人員接收標(biāo)本時(shí)，與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)

35、進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后雙 方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。六、輸血科血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型 血液，保證臨床用血量，不得有誤。七、凡輸血科血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲(chǔ)血專用冰箱內(nèi)， 并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、輸血科血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察血液。 應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)出。九、護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者 條碼、 采血時(shí)間、 血型等輸血單上的各工程， 無(wú)誤后簽字， 方可將血液拿出輸血科 血庫(kù)十、如果輸血出現(xiàn)反響，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科血庫(kù)說(shuō)明情況， 并與血站一并查明原因。十一、輸血科血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管十年以上。十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療效勞質(zhì)量， 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系， 把對(duì)病人的尊重、 理解和人文關(guān)心表達(dá)在 從患者入院到出院的醫(yī)療效勞全過(guò)程中， 進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)， 與患者建立相互尊 重、理解、 信任的新型醫(yī)患關(guān)系， 維護(hù)患者切身利益， 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)， 提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保醫(yī)療平安，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作