胃、十二指腸潰瘍的外科治療

1、第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療 胃、十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcers），隨著人民衛(wèi)生知識的普及和H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、抗HP制劑等藥物的臨床應用，大多數(shù)病例經嚴格內科治療可以治愈，僅少數(shù)有嚴重并發(fā)癥或經內科治療無效者，才需外科治療。胃十二指腸潰瘍的主要手術適應證如下：急性穿孔；潰瘍大出血；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變及可疑者；經內科系統(tǒng)治療無效的頑固性潰瘍。一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcers）是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。 【病因病理】 潰瘍在活動期可以逐漸

2、加深侵蝕胃或十二指腸壁，由粘膜至肌層，穿破漿膜而導致潰瘍穿孔，多數(shù)穿孔只有一處，多在幽門附近的胃或十二指腸球部前壁，穿孔直徑一般在0.5cm左右。位于后壁的潰瘍，在侵蝕到漿膜層前，多已與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍，因而一般不發(fā)生急性穿孔。少數(shù)潰瘍可穿入空腔臟器則形成內瘺。急性穿孔時，胃、十二指腸內大量酸性或堿性內容物突然流入腹腔，引起化學性腹膜炎，導致腹部劇烈疼痛及大量腹腔液滲出。約經68小時后，由于病原菌滋生，轉變?yōu)榧毦愿鼓ぱ?，甚至發(fā)生感染性休克。病原菌以大腸桿菌和厭氧菌混合感染多見。 【臨床表現(xiàn)】 多有較長期的胃十二指腸潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重，在暴食、進刺激性食物、情緒激

3、動、過度勞累等誘因下，突然發(fā)生刀割樣劍突下、上腹部持續(xù)性劇痛，常伴有惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹。并有輕度休克癥狀，如面色蒼白、出冷汗、肢體冰涼、呼吸淺快、脈搏細速等。病人表情痛苦，仰臥拒動，全腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，以上腹最明顯，嚴重時可出現(xiàn)“板狀腹”。肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失。約80%病人X線立位檢查可見膈下半月形游離氣體影。體溫逐漸升高，白細胞計數(shù)及嗜中性粒細胞增高。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降、腸麻痹而發(fā)生感染性休克。 【診斷】 根據(jù)潰瘍病史和穿孔后持續(xù)劇烈腹痛及顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，X線檢查有膈下游離氣體，即能確診。結合腹

4、腔穿刺有助于肯定診斷。尚需注意與下列疾病鑒別。1.急性胰腺炎 病前可有膽道疾病、大量飲酒或暴餐史，左上腹持續(xù)劇痛，可向左側背部放射。早期腹膜刺激征不明顯。沒有氣腹征，腹腔穿刺抽出稀薄溶液或淡紅色液體。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶測定升高明顯。2.急性膽囊炎 反復發(fā)作的右上腹絞痛或持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇，畏寒發(fā)熱，右上腹壓痛、肌緊張。有時可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽性，B超可確定診斷。3.急性闌尾炎 癥狀和腹部體征沒有潰瘍急性穿孔嚴重，起病時腹痛逐漸加重，由上腹或臍周轉移并固定在右下腹，不伴有休克癥狀,X線檢查隔下無游離氣體?！局委煛?.非手術療法 適應征是 癥狀輕，體征局限，一般情況好的空腹穿孔，無

5、其他胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥。主要方法是禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質和酸堿平衡，加強營養(yǎng)代謝支持和全身應用廣譜抗生素等綜合治療。治療過程中應嚴密觀察，如68小時后，癥狀體征不見好轉，反而加重，應立即中轉手術治療。2.手術療法 (1)穿孔修補術 用于病人垂危，不能耐受更大手術者，或穿孔時間長、腹腔感染嚴重者。為避免術后潰瘍的復發(fā)，單純穿孔修補術后如繼續(xù)行內科抗?jié)兯幬镏委?，多?shù)病人可取得潰瘍治愈效果。如屬胃潰瘍穿孔，應盡可能行胃大部切除術，以免遺漏潰瘍型胃癌。 (2)胃大部分切除術 用于病人一般情況較好，病史長、反復發(fā)作伴有幽門梗阻或大出血，穿孔在12小時以內腹腔感染不重、解剖清楚，尤其是

6、胃潰瘍穿孔，應行胃大部切除術。本法一次手術，不僅治愈穿孔，同時治愈了潰瘍病。 (3) 穿孔修補術加選擇性迷走神經切斷術 對十二指腸潰瘍穿孔行穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷，或迷走神經切斷加胃竇部切除術。 (4)電視腹腔鏡手術 經電視腹腔鏡行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補術或胃大部切除術，十二指腸潰瘍單純性穿孔修補術后服用抗?jié)兯幬锒鄶?shù)可取得治愈效果。二、胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍是上消化道出血最常見原因之一，約占所有病因之50%。潰瘍大出血系指潰瘍侵蝕動脈引起明顯出血癥狀，表現(xiàn)為大量嘔血和柏油樣便，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，約5%-10%胃十二

7、指腸潰瘍大出血需手術治療。 【臨床表現(xiàn)】 主要癥狀為嘔血或黑便，多數(shù)病人可僅有柏油樣黑便，但若出血迅猛量大，也可表現(xiàn)為鮮紅的血便。嘔血前病人常有上腹部疼痛不適和惡心、出血后上述癥狀可緩解。便血前多突感有便意，便血前后可有乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至排便時或便后暈厥。一般當失血量短期內超過400ml時，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償表現(xiàn)，如面色蒼白、脈快而有力、血壓正?；蚵愿?；但當失血量超過800ml1000ml時可有明顯休克現(xiàn)象：出冷汗、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降低等。大量出血后，血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和血細胞比容可呈進行性下降。 【診斷與鑒別診斷】 80%以上病人有典型潰瘍病史，如出現(xiàn)大量嘔血和黑便，

8、伴有全身不同程度失血性休克表現(xiàn)診斷不困難。對沒有典型潰瘍病史，診斷有一定困難病例，如能在48小時內進行緊急內鏡檢查，可大大提高診斷的正確率。必要時，結合出血期選擇性血管造影有助于出血部位的定位，部分病人尚可同時獲得止血治療。確定診斷前應對下述疾病進行鑒別診斷：食管下段胃底曲張靜脈破裂大出血，急性膽道出血，胃癌出血，應激性潰瘍出血等?！局委煛?大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經內科治療如補充血容量，使用止血劑及H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑（奧美拉唑）有一定止血作用。對全身情況差，不能耐受手術治療或診斷不明需行胃鏡檢查病例，可在胃鏡直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血治療。對下列情

9、況應考慮手術治療：出血甚劇，短期內即出現(xiàn)休克，估計出血來自大血管，難以止血；68小時輸血600800ml，血壓、脈搏及全身情況仍不見好轉，或一度好轉，輸血停止后又惡化者；近期曾反復多次出血者；胃十二指腸潰瘍內科藥物治療過程中發(fā)生大出血，表明非手術治療不易止血；年齡60歲以上伴有動脈粥樣硬化的病人；同時有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔的病人；潰瘍病史長，經胃鏡證實潰瘍位于十二指腸球部后壁或胃小彎，并有較多瘢痕者。 術前應輸液、輸血糾正休克和改善全身情況。國內普遍采用包括潰瘍在內的胃大部切除術，切除潰瘍有困難時可曠置潰瘍，但應采用腸道外曠置（如Nissen法或Graham法），或貫穿縫扎潰瘍底出血動

10、脈或結扎其主干。也可采用貫穿縫扎潰瘍出血灶后行迷走神經切斷加引流術（幽門成形或胃空腸吻合術）或迷走神經切斷加胃竇切除術。高位潰瘍出血可先行局部切除，縫合后再進行胃大部切除術。三、瘢痕性幽門梗阻 約見于2%4%的病例。胃十二指腸潰瘍經反復發(fā)作，潰瘍所致瘢痕發(fā)生收縮，可造成瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction)。以十二指腸球部潰瘍或幽門管潰瘍多見，梗阻時間較長后，病人可發(fā)生營養(yǎng)不良和水、電解質紊亂，由于胃酸和鉀不斷喪失，久之可發(fā)生低氯低鉀性堿中毒。同時胃壁肌代償性肥厚，胃逐漸擴大，胃內容物滯留，引起胃粘膜慢性炎癥。 【臨床表現(xiàn)】 多有長期潰瘍病反復發(fā)作史，上腹飽脹不適伴噯氣、反酸

11、，尤以飯后為甚。有漸進性嘔吐加重過程，最后常于晚間或下午出現(xiàn)嘔吐，量大，多為隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺舒適，因而病人常設法誘吐，以緩解不適癥狀。體檢可有上腹隆起，時有胃型及自左向右的蠕動波，上腹有振水音。梗阻時間較長時，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而眼窩下陷，皮膚干燥、彈性消失?！驹\斷和鑒別診斷】 根據(jù)長期潰瘍病史和典型的大量嘔吐隔夜宿食及胃潴留征診斷不困難。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的液體和食物殘渣。X線鋇餐檢查，可見胃高度擴大、胃張力減低、24小時后仍有鋇劑存留。瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1.幽門痙攣和水腫 梗阻為間歇性、嘔吐雖劇但胃不擴大；嘔吐物少

12、有隔夜的食物，經使用解痙劑或短期禁食，胃腸減壓處理，梗阻和疼痛可緩解。2.胃癌所致幽門梗阻 多無潰瘍病史，病程較短，胃擴張較輕，有時上腹可捫及包塊，X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，纖維胃鏡可見腫瘤，活檢可證實診斷。3.十二指腸球部以下的梗阻性病變 十二指腸腫瘤或十二指腸淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴大和潴留，但嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或胃鏡檢查可確定病變部位和性質。 【治療】 為手術治療絕對適應證。術前應作充分準備：術前胃腸減壓23天，每日用溫生理鹽水反復洗胃。注意改善病人營養(yǎng)、糾正脫水和低氯低鉀性鹼中毒等。一般對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，選用胃大部切除術或迷走神經切斷加胃

13、竇切除術。對低酸、全身情況差的老年病人，也可考慮作胃空腸吻合術。對不能耐受上述手術者，可經胃鏡放置氣囊擴張管，于數(shù)周內多次重復施行，能選擇性的緩解梗阻。四、胃十二指腸潰瘍的手術方式胃十二指腸潰瘍的手術方式包括胃大部切除術和迷走神經切斷術兩種。（一）胃大部切除術 胃大部切除術是我國治療胃十二指腸潰瘍病最常用手術方法。其能夠治愈潰瘍的理論基礎是：切除了大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體及分泌促胃液素的整個胃竇部粘膜；切除了潰瘍及潰瘍的好發(fā)部位；通過胃腸吻合，堿性腸液可返流入胃以中和胃酸。 1.手術適應證 (1)胃十二指腸潰瘍伴發(fā)急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻。 (2)慢性胃十二指腸潰瘍，反復發(fā)作，經

14、嚴格內科治療效果不佳的頑固性潰瘍。 (3) 手術后復發(fā)性潰瘍。 2.手術的類型 胃大部切除術的切除范圍是：胃的遠側2/33/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。一般認為，國人切除60%并根據(jù)具體情況適當調整是適宜的，即十二指腸潰瘍應比胃潰瘍切除范圍要大一些，術前胃酸高者也應適當多切一些。60%胃切除范圍的標志是胃小彎胃左動脈第一分支右側與胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈第一條垂直分支左側的連線。胃大部切除后須將殘胃與腸道吻合，以重建胃腸道。根據(jù)胃腸道重建方式可分為下述兩大類基本術式： (1)Billroth I式 切除胃遠段后，將殘胃與十二指腸吻合。本術式優(yōu)點是手術操作簡單，重建的胃腸道

15、接近正常解剖生理狀態(tài)，故術后并發(fā)癥較少。不足處是當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕或粘連時，采用這種術式技術上常有困難；有時為避免胃、十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，潰瘍易復發(fā)。故多用于胃潰瘍的治療。 (2)Billroth式 切除胃遠段后，將殘胃和上段空腸吻合，而將十二指腸殘端縫閉。本術式優(yōu)點是能切除足夠的胃而不致吻合口張力過大，術后潰瘍復發(fā)率較低；同時由于食物不經過十二指腸而直接進入空腸，即使曠置未切的十二指腸潰瘍也能愈合。適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。不足處是操作較復雜，胃空腸吻合改變了正常解剖生理關系，術后發(fā)生并發(fā)癥較Billroth I式多。(3)胃腸Roux-en-y吻合

16、術 經結腸前或結腸后將空腸長臂與殘胃吻合，空腸短臂在Treitz韌帶下15cm左右與空腸長臂行端側或側側吻合。兩個吻合口之間距離應在40cm以上，能較好的預防膽汁返流，但手術操作較繁，如不同時切斷迷走神經，易引發(fā)吻合口潰瘍。故只適合部分病例。 3.手術基本要求：(1)一般應將潰瘍灶一并切除，如十二指腸潰瘍部位過低或粘連瘢痕嚴重，切除潰瘍有困難可用曠置法，但應剝除殘留的竇部粘膜、消除促胃液素來源。 (2)胃腸吻合口一般要求2橫指（34cm）大小為宜，多余的胃端予以縫閉。吻合口太小易發(fā)生胃排空障礙，吻合口太大易出現(xiàn)傾倒綜合征。 (3)Billroth式術，胃腸吻合口可有位于結腸后或結腸前不同，一般

17、無太大差異，可依術者習慣選擇。如為結腸后吻合應縫閉吻合口與Treitz韌帶之間的間隙，以免術后發(fā)生內疝。 (4)空腸粘膜越近十二指腸，抗酸能力越強，為避免發(fā)生吻合口潰瘍及輸入襟過長，應在無張力前提下，一般要求結腸后術式近端空腸段離Treitz韌帶68cm、結腸前術式以810cm為宜。(5)近端空腸段和胃小彎還是和胃大彎吻合，應注意輸入、出襻不要形成交叉。吻合口的近端空腸位置須略高于遠端空腸，使食物便于排空而不發(fā)生淤積。 (二).胃迷走神經切斷術 國外已廣泛用于十二指腸潰瘍治療，其治愈潰瘍的理論基礎是： 阻斷了迷走神經對壁細胞的刺激，消除了神經性胃酸分泌；降低了壁細胞對胃泌素的敏感性，減少了體液

18、性胃酸分泌。判斷胃迷走神經切斷完全否的胰島素試驗（Hollander試驗）方法為：皮下注射胰島素0.2U/kg，血糖降至2.8mmol/L以下，如低血糖刺激胃酸分泌反應消失，則基礎胃酸小于2mmol/h，注射后胃酸分泌量上升小于1 mmol/h，提示迷走紳經切斷完全；如胃酸分泌量上升為15 mmol/h，提示切斷不全，但尚充分；如胃酸分泌量上升超過5mmol/h，提示切斷不夠，手術失敗。(1)迷走神經干切斷術（truncal vagotomy）：在食管膈肌裂孔附近切除迷走神經前、后干各約2cm。由于腹腔失去全部迷走神經支配，術后發(fā)生胃、腸、肝、膽等臟器功能障礙，導致頑固性腹瀉和膽石癥，雖附加胃

19、引流術，但因幽門括約肌功能喪失，易發(fā)生堿性反流性胃炎和傾倒綜合征，故本術式已基本廢棄。(2)選擇性迷走神經切斷術（selective vagotomy）：在迷走神經前干肝支以下、后干腹腔支以下切斷胃前、后支主干。本術式切斷全部支配胃的迷走神經，抑酸效果好，且保留了肝支和腹腔支，避免了其他內臟功能紊亂，由于同時切斷了支配胃竇的迷走紳經，需附加胃引流術才能避免胃潴留問題。但可因迷走神經的解剖變異，使切除難以達到完全，導致較高潰瘍復發(fā)率，故現(xiàn)臨床少用。(3)超選擇性迷走神經切斷術（highly selective vagotomy）：本術只切斷支配胃底和胃體的迷走神經，保留了支配胃竇部迷走神經和幽門

20、括約肌功能，不需附加胃引流術，降低了堿性反流性胃炎和傾倒綜合征的發(fā)生率，是治療十二指腸潰瘍合理術式。但仍可因迷走神經切斷不全、切斷后再生或幽門螺桿菌感染等，導致潰瘍復發(fā)是其主要不足。此外，本術式對胃潰瘍的療效不如十二指腸潰瘍。(4)保留交感神經的璧細胞迷走神經切斷術：本術可針對性切斷璧細胞區(qū)域的迷走神經，保留了胃的血管和交感神經，減少對機體的損傷，是治療十二指腸潰瘍更合理術式。五、胃十二指腸潰瘍手術術后并發(fā)癥 （一）胃大部切除術后并發(fā)癥 1術后胃出血 手術后24小時內可從胃管吸出少量暗紅色血液，如超過24小時仍從胃管持續(xù)流出或嘔吐鮮紅色血液，則應考慮有胃出血。多為術中止血不徹底所造成，如胃腸吻

21、合口連續(xù)縫合針距過大，沒能收緊或漏針，縫合處粘膜撕裂，或胃殘端未行粘膜下血管結扎所致。術后46天的出血多為吻合口粘膜壞死脫落；術后1020天出血則為縫線感染或粘膜下膿腫腐蝕血管所致。多數(shù)病人可用禁食、止血藥物、輸鮮血及胃鏡下止血等保守治療而停止；若無效，需及時再次手術止血。 2十二指腸殘端破裂 是術后嚴重并發(fā)癥，多見于低位或瘢痕粘連嚴重的較大十二指腸潰瘍，術者不做潰瘍曠置而強行切除潰瘍。術時損傷了十二指腸殘端血液供應。如胃空腸吻合的近端空腸段有梗阻存在，引起十二指腸內高壓，亦可造成殘端破裂。常發(fā)生在術后24-48小時。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征等急性彌漫性腹膜炎癥狀。破裂發(fā)生在術

22、后48小時內，可試行殘端重新縫合，十二指腸造口術及腹腔引流術。如發(fā)生在術后48小時后，應在十二指腸殘端破裂處周圍放置橡皮管或雙腔管負壓引流，十二指腸破裂口置管引流，空腸造瘺以維持全身營養(yǎng)。術后積極糾正水、電解質和酸堿失衡、必要時全靜脈營養(yǎng)，全身應用抗生素以控制感染，外用氧化鋅糊劑保護造口周圍皮膚等。 3吻合口梗阻 原因為吻合口太小或胃腸壁內翻過多。主要臨床表現(xiàn)為食后上腹飽脹、溢出性嘔吐、嘔吐物為食物，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀隨之緩解，但進食后再次發(fā)作。X線吞鋇可見鋇劑存留在胃內不能通過吻合口。治療應重做手術改作較大的吻合口。臨床較多見的是吻合口因水腫、殘胃弛張無力和輸出段腸功能紊亂有關的

23、一種吻合口排空障礙。一般發(fā)生在術后710天，在流質改服半流后，發(fā)生嘔吐，輕者禁食34天后自愈，重者可頻繁持續(xù)嘔吐近月余，鋇餐檢查可見吻合口延及輸出段有較長狹窄，形成漏斗，胃無蠕動。治療是禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、維持營養(yǎng)、酌用強的松口服，或肌注新斯的明。但切忌再次手術。 4空腸輸出段梗阻 多系粘連、大網(wǎng)膜炎癥水腫壓迫引起。少數(shù)是未固定于胃壁上或滑脫的橫結腸系膜裂孔，壓迫輸出段所致。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物有食物和膽汁。X線鋇餐檢查可證實梗阻部位。如非手術治療無效，癥狀繼續(xù)加重應手術解除。 5空腸輸入段梗阻 多因空腸輸入段過長致扭曲、粘連或過短，或胃小彎側切得太高，使空腸輸入段與吻合口牽成銳角

24、所致。常為不全梗阻，食后上腹飽脹，輕則反胃、重則突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁樣液，嘔吐后癥狀緩解。多經非手術治療可緩解癥狀；少數(shù)病例需行空腸輸入，出段側側吻合解除梗阻。若發(fā)生劇烈腹痛，嘔吐頻繁但量不大，嘔吐物不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹出現(xiàn)有壓痛性腫塊，病情進展快，很快出現(xiàn)煩躁、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)，考慮為閉袢性病變所致完全梗阻，應及早手術解除梗阻，若有腸壞死，則需切除后作空腸Roux-en-y吻合術。 6傾倒綜合征 原因是手術喪失了幽門功能，所進食物以高滲狀態(tài)過快進入空腸，將大量細胞外液吸入腸腔，使循環(huán)血容量驟減和腸腔突然膨脹，釋放5-羥色胺，使腸蠕動劇增，刺激腹腔神經叢有關。

25、表現(xiàn)為進食、特別是甜流質后1020分鐘，覺劍突下不適，、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以致虛脫，并有腸鳴和腹瀉等。治療應少食多餐，食低糖、高脂、高蛋白飲食，食后平臥20分鐘，多數(shù)病人在1年內癥狀消失。如經長期治療仍未改善者，可手術將Billorth式改為I式或改作Roux-en-y吻合。 7. 低血糖綜合征 系手術切除胃竇后，食物快速進入空腸，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺分泌大量胰島素，而當血糖下降后，胰島素未能相應減少。表現(xiàn)為進食24小時出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫。此時稍進食即可緩解。癥狀明顯者可用奧曲肽0.1mg皮下注射，每日三次可改善癥狀。 8堿性反流性胃炎 常始于術后12年