中國醫(yī)療保險發(fā)展歷程

1、一、計劃經(jīng)濟體制時期：公費醫(yī)療勞保醫(yī)療及覆蓋農(nóng)村的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度新中國建立以來，黨和政府高度重視醫(yī)療保障制度建設。在計劃經(jīng)濟時期，我國就建立了覆蓋城鎮(zhèn)的公費和勞保醫(yī)療及覆蓋農(nóng)村的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度。這些制度在保障國民健康方面發(fā)揮了積極作用。1978年，全國城鎮(zhèn)職工有9499萬人，其中8885萬人有勞保醫(yī)療制度保護，加上享受半費待遇的部分城鎮(zhèn)職工家屬，覆蓋人群在一億人左右；農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療鼎盛時期，95%的農(nóng)民從中獲得保障。二.傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的轉型探索（1978-1992）1978年之后，我國正式進入從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟、農(nóng)業(yè)經(jīng)濟向工業(yè)經(jīng)濟的雙轉型時期，宏觀環(huán)境發(fā)生了巨大變化。一是經(jīng)濟體制改革

2、、國有企業(yè)改革等使城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度蛻變?yōu)椤皢挝弧北Ｕ?。二是非公有制?jīng)濟單位和從業(yè)人員快速增加，針對公有制和集體經(jīng)濟的制度保障功能逐步弱化。三是醫(yī)療機構財政支持逐步減少，加之1985年關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告開始了以“放權讓利，擴大醫(yī)院自主權”為導向的改革，醫(yī)療機構強化服務提供。公費醫(yī)療制度不斷優(yōu)化費用管理，探索費用控制機制。勞保醫(yī)療制度重點探索職工大病醫(yī)療費和離退休醫(yī)療費的社會統(tǒng)籌。這都為未來基本醫(yī)療保險制度積累了經(jīng)驗。這一時期可以細分為兩個階段。第一個階段為1978-1985年期間，主要是針對舊有醫(yī)療保障制度微觀設計缺陷，嘗試引入需方費用分擔機制。這一時期，政府對醫(yī)療機構投入不斷減

3、少，醫(yī)療機構營利動機強化。知青回城，城鎮(zhèn)就業(yè)人口快速增加，公費和勞保醫(yī)療覆蓋人數(shù)不斷增加，加之就醫(yī)免費，患者缺乏費用意識，城鎮(zhèn)制度費用支出快速增長。1978-1986年間，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療年增長率則為14%和11%。針對上述問題，制度作了如下改革探索：在公費和勞保醫(yī)療中引入患者自付，即“掛鉤”。隨后，部分省市在部分醫(yī)療單位實行公費醫(yī)療經(jīng)費與患者個人適當掛鉤的方法，即引入個人自付費用。一般是門診醫(yī)療費用定額包干使用，或門診、住院時個人自付一定比例醫(yī)藥費，個人負擔比例各地不同，大多為10%-20%。同時，規(guī)定了自付費用限額。這一方式后來被勞保和公費醫(yī)療普遍采用。改革公費醫(yī)療經(jīng)費管理辦法，以費用包

4、干到醫(yī)院的方式為主。同時，還制定出臺了公費勞保醫(yī)療用藥目錄，控制藥品支出。第二個階段是1985年之后，主要調整制度適應宏觀經(jīng)濟環(huán)境的變化。部分地區(qū)突破傳統(tǒng)“單位”保障，對離退休人員醫(yī)療費用試行社會統(tǒng)籌，如河北省自1985年進行離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點。這一方式在1989年之后普遍開展。部分地區(qū)開始探索職工醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌，如北京市東城區(qū)蔬菜公司。三.新的基本醫(yī)療保險制度探索和框架構建階段（1992-2009年）3.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立1992年，廣東深圳率先開始了職工醫(yī)療保險制度改革。1993年，中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定明確，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金由單位

5、和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”的制度模式。1994年，原國家體改委等頒布關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見，決定在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江兩個已有大病統(tǒng)籌制度基礎的城市，開展通道式“統(tǒng)賬結合”模式的職工醫(yī)療保險改革試點，史稱“兩江”試點。1996年國務院出臺了關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見，將試點擴大到58個城市，探索出了“兩江”試點的“通道式”、海南的“板塊式”、青島和煙臺的“三金模式”三種“統(tǒng)賬結合”模式。1997年中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革提出了明確要求，要求“建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度”“保險費用由國家、用人單位和職工個人

6、三方合理負擔”。1998年國務院頒布關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，正式確立了我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，即以職工醫(yī)保為基礎，以大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、特困人員醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險為補充組成。職工醫(yī)保確定了我國基本醫(yī)療保險制度社會保險的基本模式。2006年，原勞動保障部頒布關于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知推動農(nóng)民工參加職工醫(yī)保 制度。3.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立黨和政府一直試圖恢復和重建農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，大致分兩個階段：嘗試恢復和重建傳統(tǒng)合作醫(yī)療的時期。1991年，國務院批轉關于改革和加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示，提出“穩(wěn)步推進合作醫(yī)療保健制

7、度”；同年，中共中央關于進一步加強農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作的決定提出“建立健全合作醫(yī)療制度”。1996年全國農(nóng)村合作醫(yī)療交流會后，全國開始了幾百個合作醫(yī)療試點，中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體質若干問題的決定關于國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“九五”計劃和2010年遠景目標綱要都提出因地制宜發(fā)展不同形式的合作醫(yī)療制度。中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定要求，“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”“力爭到2000年農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度”“籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”。但因當時缺乏財政支持，效果并不佳。新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立時期。2002年，關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定明確提

8、出，“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助”，同時承諾中央和地方財政對制度進行籌資支持。2003年，國務院轉發(fā)關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見，標志著新農(nóng)合制度的逐步建立，針對農(nóng)村戶籍人口的基本醫(yī)療保險制度正式建立。3.3城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展險試點。國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導意見發(fā)布，標志著基本醫(yī)療保險的最后一塊空白，城鎮(zhèn)非就業(yè)居民看病也有了制度保障四.全民醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善（2009年-至今）2009-2011年：從政策全

9、覆蓋走向全民醫(yī)保制度覆蓋范圍不斷擴大，最終實現(xiàn)全民醫(yī)保。2009年，中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見拉開了新醫(yī)改的帷幕。我國基本醫(yī)療保險制度在政策覆蓋全人口的基礎上，不斷發(fā)展和完善實現(xiàn)了全民醫(yī)保，是基本醫(yī)療保險制度的集中改革期。2010年社會保險法規(guī)定了全民醫(yī)療保險制度的基本架構。2008-2011年間，由中央財政安排509億元專項資金，各地多渠道籌資解決了近800萬關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難職工參保等歷史遺留問題。2011年，人社部等印發(fā)關于領取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知，將領取失業(yè)保險金人員納入職工醫(yī)保。同時，全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，重點解決了城市“一老

10、一小”、大學生，以及流動人口參保問題。同時，居民醫(yī)保和新農(nóng)合普遍建立了門診統(tǒng)籌，新農(nóng)合還進行了重大疾病保障制度的探索。經(jīng)辦管理服務不斷優(yōu)化，就醫(yī)便捷度不斷提高。各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)普遍實現(xiàn)了實時結算，大部分省份城鎮(zhèn)醫(yī)保實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，部分省份自發(fā)探索跨省異地就醫(yī)管理服務協(xié)作。支付方式改革不斷深化，探索總額預付，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。統(tǒng)籌層次不斷提升，部分地市開始城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的探索。2011年至今：全民醫(yī)保制度的發(fā)展和完善時期。這一時期，支撐全民醫(yī)保的“兩縱”（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、“三橫”（醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保 險、商業(yè)健康

11、保險）的基本醫(yī)療保障制度格局已基本形成并逐步完善。全民醫(yī)保在一些關鍵領域和環(huán)節(jié)取得了突破性改革進展。制度不斷完善，待遇水平不斷提高。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度取得突破性進展。2016年，國務院出臺關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見，要求“推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”。目前，各地普遍按照覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”要求整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?；踞t(yī)療保險籌資水平不斷提高，籌資機制不斷完善。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助水平逐步提高，從2008年的每人每年80元提高到2017年的450元。保障待遇不斷提高。待遇水平穩(wěn)步提高

12、，2016年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用待遇水平平均達到81.7%和71.1%。待遇范圍不斷擴大，居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌，部分地方也積極探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇；門診特病和慢病病種的范圍有所擴展；2016年人社部關于開展長期護理保險制度試點的指導意見選擇了15個城市開始長期護理保險制度試點，正式探索建立社會保險第六險。用藥范圍進一步擴大，2017年完成醫(yī)保藥品目錄調整，2017版醫(yī)保目錄較2009年版新增339個藥品；國家通過談判準入納入了36種昂貴藥品；部分省市也依托大病保險“合規(guī)費用”政策窗口通過準入談判方式，將社會急需、療效顯著、價格昂貴的藥品納入大病保險補償范圍。各類補充

13、醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展，醫(yī)療服務可及性不斷提高。2012年6部委聯(lián)合下發(fā)關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的試點意見，明確為城鄉(xiāng)居民建立大病保險制度，超過10億人口從中受益，受益人員實際報銷比例提高10-15個百分點；各類補充醫(yī)療保險覆蓋率不斷提高。同時，積極推進實施醫(yī)保精準扶貧政策，部分省市依托大病保險以建檔立卡城鄉(xiāng)貧困人口目標人群，實行傾斜性支付政策，提高大病保險托底保障的精準性。醫(yī)療服務管理不斷加強。支付方式改革不斷深化，基本框架基本建立。2012年，人社部等關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見提出，“結合基本醫(yī)療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制”。辦公廳關于進一步深化

14、基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見環(huán)節(jié)。當前，我國各地基本建立了基于醫(yī)?；痤A算管理，適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。部分地市將總額預算管理、按病種付費等相結合，形成了中國特色的點數(shù)法。醫(yī)保協(xié)議管理不斷完善，涵蓋內(nèi)容不斷增加和細化，同時推行定點醫(yī)療機構誠信等級評價、分級管理等措施。醫(yī)保管理從醫(yī)院向醫(yī)師延伸，不斷推進醫(yī)保醫(yī)師制度建設。全面實施醫(yī)?？傤~控制和智能監(jiān)控，提高了基金風險防控能力。治理模式和管理機制改革有所探索。大病保險特藥談判準入、國家藥品目錄準入談判、藥品動態(tài)準入機制公開征求意見等做法意味著我國醫(yī) 保治理機制和模式的漸進變革，逐步從政府定價走向多利益主體的協(xié)

15、商談判，醫(yī)保購買和協(xié)商談判機制初具雛形。部分地區(qū)的總額預算管理額的制定中，逐步建立起信息全面公開、機制透明、邀請協(xié)議醫(yī)療機構代表共同協(xié)商談判等制度。經(jīng)辦服務能力全面提升。經(jīng)辦服務定位?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構逐步從被動費用支付者轉為戰(zhàn)略性購買者和監(jiān)管者，不斷優(yōu)化現(xiàn)有經(jīng)辦資源配置和適用，不斷鞏固和提高核心經(jīng)辦服務的經(jīng)辦能力。社商合作受限于體制約束，社保經(jīng)辦機構經(jīng)辦能力難以適應需求，開始引入社會力量參與，進行“社商合作”。部分地區(qū)借大病保險和長期護理保險委托經(jīng)辦契機，引入社會力量（商業(yè)保險公司為主）。部分地區(qū)引入社會力量提供醫(yī)保智能監(jiān)控、醫(yī)保付費方式改革相應技術支持服務。就醫(yī)和補償?shù)谋憬菪赃M一步改善?；踞t(yī)療保險基本實現(xiàn)了統(tǒng)籌 地區(qū)內(nèi)一站式結算，大多數(shù)地區(qū)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險和部分補充保險的一站式結算。部分地市也探索實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的統(tǒng)一管理。基本實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)