支氣管內(nèi)膜結(jié)核

1、支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病?；顒?dòng)性肺結(jié)核中大約10%40%伴有EBTB，而Lee等報(bào)道2951例行常規(guī)纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢者，121例(4.1%)為EBTB。一般認(rèn)為女性發(fā)病是男性的23倍，中青年發(fā)病更常見，但老年EBTB有增加趨勢。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發(fā)部位。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒

2、童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見。 EBTB起病緩慢，癥狀多樣、缺乏特異性：咳嗽71%100%，咯痰41%95%，發(fā)熱24%50%，盜汗50%，呼吸困難19.7%35%，體重減輕2.6%30%，咯血19.7%25%，胸痛15%，喘息10%15%，聲嘶10%，局限性喘鳴音3%，無臨床癥狀者2.6%24%。 二、診斷與鑒別診斷 1.細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)痰抗酸染色鏡檢陽性率4.3%68.8%，多數(shù)報(bào)道在30%以下。痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性率10.7%100%，兒童胃液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性率較高。細(xì)菌學(xué)檢查陽性率不高的原因可能是多方面的，如引流支氣管不通暢

3、、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外或毛刷不易刷到結(jié)核性分泌物、痰含菌量少、病灶為粘膜下浸潤、增殖病灶處于相對靜止?fàn)顟B(tài)、病例選擇和檢測方法不同等。近年有人提出在纖支鏡直視下用直徑2 mm硅膠管深入病變的亞亞段細(xì)支氣管吸取分泌物做厚涂片檢查，陽性率可達(dá)20.8%。采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)，術(shù)后痰涂片均是痰細(xì)菌學(xué)檢查的良好補(bǔ)充。不同采樣標(biāo)本，不同檢測方法聯(lián)合應(yīng)用可提高EBTB的陽性檢出率。 2.組織、細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)采樣做組織、細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EBTB最重要的手段，對細(xì)菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價(jià)值更大。EBTB常見的鏡下表現(xiàn)為粘膜肥厚狹窄(43%)、充血水腫(20.6%)

4、、糜爛潰瘍(18.2%)、疤痕狹窄(18.2%)，不同程度的狹窄可達(dá)90%以上。但肉眼觀察無法做出正確診斷。組織病理學(xué)改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。典型改變僅占36%，艾滋病(AIDS)合并EBTB者缺乏結(jié)核性肉芽腫的特征性改變。EBTB細(xì)胞學(xué)特征是壞死較為徹底，壞死物水分少，含脂多，易干燥呈顆粒狀。結(jié)核結(jié)節(jié)周圍無游離的纖毛柱狀細(xì)胞，纖毛柱狀細(xì)胞排列仍有極性，游離緣清晰，柱狀結(jié)構(gòu)存在，核呈桑椹樣排列。上述特征不同于腫瘤凝固性壞死和異物型多核巨細(xì)胞。有作者報(bào)告，746例行支氣管沖洗液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，23例確診為EBTB，其中僅1例抗酸染色陽性，認(rèn)為細(xì)胞學(xué)檢查陽性率

5、并不低于細(xì)菌學(xué)檢查，在一定程度上可彌補(bǔ)細(xì)菌學(xué)檢出率低的不足。 3.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及免疫學(xué)技術(shù)：有關(guān)報(bào)道不太多。吳雪瓊等報(bào)道了83份結(jié)核性支氣管肺泡灌洗液(BALF)PCR、涂片和培養(yǎng)結(jié)果，三種方法陽性率分別為56.6%、20.5%和25.3%，26份非結(jié)核性BALF pCR檢查均陰性，認(rèn)為PCR有很好的診斷價(jià)值。陳章等檢測了62例EBTB的BALF中結(jié)核抗體、術(shù)后涂片、刷檢及活檢陽性率分別為85.7%、46.6%、45.8%和30.9%，認(rèn)為BALF結(jié)核抗體檢測陽性率高可能與灌洗液回收量大、接近病灶、抗體含量相對較高有關(guān)。檢測組織標(biāo)本中結(jié)核分支桿菌DNA是先進(jìn)的技術(shù)方法，應(yīng)用前景看好。

6、胡敏等采用聚合酶鏈原位擴(kuò)增法檢測肺石蠟切片中結(jié)核分支桿菌DNA，陽性區(qū)域有桿、棒狀或點(diǎn)狀深藍(lán)色小體存在，30例標(biāo)本中24例陽性，而常規(guī)抗酸染色僅5例陽性。馬路等用巢式聚合酶鏈反應(yīng)(NPCR)檢測活組織中結(jié)核分支桿菌DNA，該法用內(nèi)引物和第二次放大時(shí)循環(huán)次數(shù)少，結(jié)果減少背景帶增加了特異性。最后產(chǎn)物以內(nèi)引物特異性為基礎(chǔ)放大，克服了污染。110例標(biāo)本中陽性率達(dá)76%，明顯高于組織病理學(xué)的13%、刷檢涂片的19%、術(shù)后痰檢的22%和培養(yǎng)的15%。43例確診為肺癌者，NPCR無一例陽性。對于胸片正常，痰菌陰性，組織學(xué)未見典型結(jié)核改變的EBTB頗有診斷價(jià)值。 4.影像學(xué)檢查：EBTB的X線胸片表現(xiàn)各異，與

7、支氣管、肺、胸膜和縱隔結(jié)核病變密切相關(guān)。肺斑片狀浸潤影占29%41%，肺不張28%49%，肺突變36%，肺內(nèi)非活動(dòng)性病灶13%33%，空洞26%，肺門影增大8%15.8%，胸液5.3%，毀損肺5.2%，胸片未見異常者3%40%。靳二虎等提出EBTB的CT特征是(1)兩肺上葉、中、舌葉是結(jié)核好發(fā)部位；(2)受累支氣管病變廣泛，74%為多支受累；(3)有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；(4)78%有肺結(jié)核，有肺門淋巴結(jié)腫大；(5)多數(shù)支氣管引流的肺葉、段近端肺門層面無腫大及局部外突。增強(qiáng)掃描顯示有淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化或?qū)嵶儾粡埖姆谓M織中無肺門腫塊，更支持本病的診斷。Moon等認(rèn)為CT表現(xiàn)取決于病期，活動(dòng)性病

8、變時(shí)，氣道管壁不規(guī)則增厚，而慢性纖維性病變時(shí)，氣道為光滑性狹窄和輕度管壁增厚，動(dòng)態(tài)觀察無明顯變化。 5.診斷要點(diǎn)及鑒別：綜合近年文獻(xiàn)，提出有下列情況應(yīng)考慮EBTB的可能：(1)出現(xiàn)原因不明刺激性咳嗽，反復(fù)痰血、呼吸困難、喘鳴和胸部不適。(2)有下列影像學(xué)改變者：出現(xiàn)變化較快的肺不張、局限性肺氣腫；一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散病灶；時(shí)大時(shí)小的張力性空洞或空洞內(nèi)有氣液平面；肺內(nèi)無明顯病灶，但痰抗酸染色陽性；多部位支氣管損害，管腔狹窄、扭曲、變形。周圍無明顯軟組織塊影。(3)纖支鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。 EBTB需與支氣管肺癌、肺真菌病、肺細(xì)菌感染、結(jié)節(jié)病和卡波肉瘤等病鑒別?！娟P(guān)鍵詞】&

9、#160; 支氣管 內(nèi)膜結(jié)核 CT診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核是肺結(jié)核的一種特殊類型，與支氣管中央型肺癌有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，易被誤診。我們通過對16例支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高CT對該病的診斷價(jià)值。1 資料與方法39，多為午后低熱，夜間盜汗，咳嗽，多為陣發(fā)性發(fā)作，咯少量粘液痰，咯血6例，伴有不同程度胸悶、胸痛、氣急、消瘦等，血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，血沉增快。9例抽胸水呈淡黃色或茶色。1.2 CT檢查與支氣管纖維鏡檢查使用德國Samoto Spirit螺旋CT，常規(guī)采用5mm螺旋掃描，結(jié)合或1mm薄層掃描。16例同期完成了纖維支氣管鏡檢查，并取組織活檢。2 結(jié) 果2.1 好發(fā)

10、部位兩側(cè)肺葉、段支氣管內(nèi)膜結(jié)核16例中，右肺上葉支氣管5例，右肺中葉支氣管3例，右肺中葉及下葉背段支氣管2例，左肺上葉支氣管2例，左尖后段與舌葉支氣管2例，左肺下葉部分基底段支氣管1例，左肺下葉支氣管1例。2.2 支氣管狹窄本組16例支氣管內(nèi)膜結(jié)核狹窄位于肺葉、段支氣管起始部或分支部，7例呈錐形狹窄、阻塞，引起肺葉、段完全性肺不張。9例呈錐形狹窄，向心性狹窄，4例偏心性狹窄，5例伴腔內(nèi)息肉樣突出。狹窄范圍35mm，腔外未見軟組織腫塊及反“S”征。在狹窄段相鄰肺野或不同于管壁密度的結(jié)構(gòu)(如液體)襯托下，可見狹窄段外壁形態(tài)規(guī)則，并與遠(yuǎn)側(cè)支氣管外壁呈自然相續(xù)狀。2.3 肺不張及其他表現(xiàn)完全性肺不張6

11、例，右上葉2例，右中葉2例，左上葉尖后段及舌葉1例，左下葉1例，呈不規(guī)則楔形或團(tuán)塊狀等密度影，位于肺門及相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)。肺不張內(nèi)見成簇的圓柱、點(diǎn)狀擴(kuò)張的支氣管聚向近側(cè)狹窄處，病灶周圍有斑點(diǎn)狀鈣化影，伴同側(cè)大量胸腔積液6例，其中2例形成多個(gè)包裹積液。不全性肺不張10例，表現(xiàn)為大片實(shí)變區(qū)，按肺葉、段分布，類似大葉性肺炎改變，內(nèi)見狹窄后擴(kuò)張的支氣管樹，4例有纖維空洞病灶，6例見肺門、縱隔氣管旁淋巴結(jié)鈣化。16例均伴有氣管、縱隔不同程度向患側(cè)移位。3 討 論支氣管內(nèi)膜結(jié)核是結(jié)核菌侵犯支氣管黏膜表面，引起支氣管黏膜充血、水腫、潰破、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成的一系列病理演變過程，導(dǎo)致受累支氣管狹窄、阻塞，

12、引起肺葉、段不全性或完全性炎性肺不張的影像學(xué)改變。按支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病理變化和纖支鏡所見，分浸潤型、潰瘍型、增生型及瘢痕狹窄型。根據(jù)本組病例CT表現(xiàn)，支氣管錐形狹窄為向心性浸潤所致，容易造成支氣管腔完全阻塞。管形狹窄范圍較長些，圍管浸潤或沿一側(cè)管壁浸潤增厚，瘢痕形成引起偏心狹窄，腔內(nèi)息肉樣凸起，多在狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，多伴有黏膜潰瘍，易引起不全性肺不張。以上分型是相對的，晚期病變的共同特點(diǎn)是狹窄阻塞。由于本組病例狹窄均發(fā)生在肺葉、段支氣管起始分支處，可能與引流含有結(jié)核菌的分泌物停留在該處引起支氣管黏膜破壞狹窄有關(guān)。所以，反復(fù)引流感染源使較大支氣管受累及的機(jī)率提高。支氣管內(nèi)膜結(jié)核侵犯多段支氣管，造

13、成支氣管狹窄與擴(kuò)張相間出現(xiàn)。病變范圍較廣，視支氣管狹窄程度引起阻塞性炎癥和不張。本組9例單葉支氣管狹窄，7例累及多葉段支氣管，7例支氣管呈錐形狹窄阻塞，引起完全性肺不張，9例呈管形狹窄致不全性肺不張。前者因體積較小，不張內(nèi)可見13支狹窄后擴(kuò)張的肺段支氣管，呈指狀聚向狹窄部，在其較遠(yuǎn)的不同層面上可見殘存的枝形和圓點(diǎn)狀擴(kuò)張和支氣管充氣征。后者視狹窄程度不同肺葉、段不張和體積大小不一，部分以葉、段實(shí)變類似大葉性肺炎改變。處于上葉尖后段及下葉背、基底段擴(kuò)張支氣管呈圓點(diǎn)狀和短枝形或分杈樣充氣影，向近側(cè)聚攏，而中、舌葉則以樹枝形分布。從以上2型肺不張內(nèi)斷續(xù)擴(kuò)張而向近側(cè)聚攏的支氣管征象分析，不難得出每一簇?cái)U(kuò)

14、張支氣管的近側(cè)存在著分支部狹窄。因?yàn)檫@些支氣管逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，管壁缺乏支持結(jié)構(gòu)，特別是細(xì)支氣管分支部含有結(jié)核菌的分泌物滯留梗塞，引起狹窄而被炎性肺不張混淆、掩埋，因兩者密度趨向一致，難以顯示細(xì)小支氣管的狹窄。我們認(rèn)為，在較大的葉、段支氣管受累不張之前或同時(shí)就已存在該葉、段所屬的多段支氣管結(jié)核性狹窄。7例肺不張內(nèi)有斑點(diǎn)、片狀鈣化灶，說明肺不張內(nèi)存在結(jié)核。因此，支氣管狹窄與擴(kuò)張相間存在是支氣管內(nèi)膜結(jié)核的特征性表現(xiàn)。支氣管內(nèi)膜結(jié)核與支氣管中央型肺癌有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，CT誤診率較高。本組16例見于肺葉、段支氣管分支部的錐形或管狀狹窄，雖狹窄范圍較廣，管壁增厚，卻均未發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄部的腔外和肺門區(qū)腫塊及反“S”征。并可通過狹窄處相臨結(jié)構(gòu)密度差異的襯托對比下，顯示其外壁輪廓規(guī)則，尤其是23mm薄層掃描，顯示更清楚。所以，支氣管局限性狹窄非中央型肺癌獨(dú)有，而是否參雜狹窄部腔外和肺門區(qū)腫塊，則成為兩者重要的鑒別點(diǎn)。但早期就支氣管狹窄而言，兩者鑒別較難，應(yīng)