困難氣道管理

1、于布為 吳新民 左明章 鄧曉明 高學(xué) 田鳴為進(jìn)一步規(guī)范困難氣道處理流程，降低氣道處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家組于2009年起草和制定了困難氣道管理專家共識。在此共識基礎(chǔ)上，結(jié)合近年困難氣道管理的新觀點(diǎn)與新進(jìn)展，我們制訂了本版困難氣道管理指南（以下簡稱指南）。我們在本指南中就以下幾點(diǎn)做出強(qiáng)調(diào)或創(chuàng)新：（1）強(qiáng)調(diào)“預(yù)充氧”的重要性；（2）進(jìn)一步改良“面罩通氣分級”；（3）將已預(yù)料的困難氣道進(jìn)一步分為明確的和可疑的困難氣道；（4）“誘導(dǎo)方式”增加保留自主呼吸淺全麻；（5）強(qiáng)調(diào)“喉鏡顯露分級”作為建立氣道方法的依據(jù)；（6）放寬“緊急氣道”定義；（7）創(chuàng)新與改良困難氣道處理流程圖。

2、困難氣道的定義1、困難氣道的定義是：具有五（六）年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難的一種臨床情況。2、困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation，DMV）（1）困難面罩通氣定義：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。（2）面罩通氣分級：根據(jù)通氣的難易程度將面罩氣分為四級，12級可獲得良好通氣，34級為困難面罩通氣（表1）。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問題。3、困難氣管插管（Difficult Intubation，DI）（1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過三次以上努力后仍不能看到聲帶的任何

3、部分。（2）困難氣管插管：無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上的努力。4、根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。（1）非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。（2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管出也不能通氣”，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。5、根據(jù)麻醉前的氣道評估將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道。（1）已預(yù)料的困難氣道：包括明確的困難氣道和可疑的

4、困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯?、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，后者為僅評估存在困難危險(xiǎn)因素者。兩者的判斷根據(jù)病人實(shí)際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定，具有一定的主觀性。對已預(yù)料的困難氣道病人，最重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生緊急氣道。（2）未預(yù)料的困難氣道：評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的病人，其中極少數(shù)全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對措施。困難氣道的預(yù)測與評估大約90以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。對于已知的困難氣道病人，有準(zhǔn)備有步驟地處理將顯著增加病人的安全性。因此，所有病人都必須在麻醉前對是否存在困難氣道做出評估。1、了解病史：詳細(xì)詢問氣道方面的病史是

5、氣道管理的首要工作，必要時(shí)還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。2、DVM危險(xiǎn)因素：年齡大于55歲、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡、無牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是DVM的五項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外Mallampati分級或級、下頜前伸能力受限、甲頦距離過短（<6cm）等也是DMV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)具備兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素時(shí)，提示DMV的可能性較大。3、體檢評估氣道的方法：推薦以下六種最常用的方法，多個(gè)指標(biāo)的綜合分析價(jià)值更大。（1）咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級或稱“馬氏分級”，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，IIIIV級提示困難氣道。（2）張口度：即最大張口時(shí)上下

6、門齒間距離，張口開小于3cm或查檢者兩橫指時(shí)無法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。（3）甲頦距離：是頭在伸展位時(shí)甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。甲頦間距小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。（4）下顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：如果病人不能使上下門齒對齊，插管可能會(huì)困難。亦有研究者提出以“咬上唇試驗(yàn)”作為顳頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度的改良評估方法。（5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度：下巴不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。（6）喉鏡顯露分級：Cormack 和Lehane把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級。該喉鏡顯露分級為直接喉鏡顯露下的聲門分級，IIIIV級提示插管困難。其它提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度

7、拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會(huì)厭炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等。這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。 建立氣道的工具和方法用于困難氣道的器具有百余種之多，我們推薦最常用的和被公認(rèn)最有用的幾種。將這些工具分為處理非緊急氣道和緊急氣道的工具和方法。處理非緊急氣道的目標(biāo)是無創(chuàng)，而處理緊急氣道的目的是挽救生命。1、非緊急無創(chuàng)方法主要為喉鏡、經(jīng)氣管導(dǎo)管和聲門上工具三類。（1）喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡。A、直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡

8、片（Miller）。選擇合適的尺寸類型非常最重要必要時(shí)需更換不同尺寸類型的鏡片。B、可視喉鏡：包括Glidescope ，McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三軸重疊，可有效改善聲門顯露，但一般需借助管芯，以防顯露良好卻插管失敗。（2）經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括硬質(zhì)管芯、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡四類。A、管芯類：包括硬質(zhì)管芯、可彎曲管芯以及插管探條（gum elastic bougie，GEB）。需喉鏡輔助，方法簡便，可提高插管成功率。B、光棒：如Light Wand等，利用頸前軟組織透光以及氣管位置比食管更靠前的特性。優(yōu)點(diǎn)是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運(yùn)動(dòng)的病人。C、可

9、視管芯：如視可尼（Shikani）等,優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。D、纖維氣管鏡：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管，但一般不適合緊急氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。（3）聲門上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其它。A、引流型喉罩：常用的有Proseal喉罩（LMA-ProSeal）和Supreme喉罩（LMA-Supreme）等，是應(yīng)用最廣泛的聲門上工具。置入成功率高，既可改善通氣，也可代替氣管插管維持道。B、插管型喉罩：常用的有Fasrrach喉罩（LMA-Fasrrach）、Cookgas喉罩（Cookgas air-Q）和Ambu喉罩（A

10、mbu Aura-i）等。插管型喉罩的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)解決困難的通氣與困難氣管插管，插管成功率高，但可受病人張口度限制。C、其它：包括i-gel和SLIPA等聲門上工具，免充氣型，置入成功率高。（4）其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法。優(yōu)點(diǎn)是無需特殊設(shè)備，適用于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管插管者。2、非緊急有創(chuàng)方法（1）逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、纖維支氣鏡等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據(jù)情況選擇使用。（2）氣管切開術(shù)：氣管切開術(shù)有專用工具套裝，創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開小，但仍大于其它建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時(shí)較長，只用于必須的病人，如喉腫瘤、上呼吸道巨

11、大膿腫。氣管食管上段破裂或穿孔以及其它建立氣道方法失敗必須手術(shù)的病例。3、緊急無創(chuàng)方法：發(fā)生緊急氣道時(shí)要求迅速解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。常用的緊急無創(chuàng)和微創(chuàng)氣道工具和方法包括以下幾種。（1）雙人加壓輔助氣：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。（3）喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：既可以用于非緊急氣道，也可用于緊急氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。（4）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal-tracheal combitube）：聯(lián)合導(dǎo)管是一種雙套

12、囊和雙管腔的導(dǎo)管，無論是導(dǎo)管插入食管還是氣管均可通氣。（5）喉管（laryngeal tube，LT）：原理和方法與聯(lián)合導(dǎo)管類似，尺碼全，損傷輕。（6）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。每次噴射通氣后必須保證病人的上呼吸道開放以確保氣體完全排出。4、緊急有創(chuàng)方法：環(huán)甲膜切開術(shù)是緊急氣道處理流程中的最終解決方案?？焖偾虚_套裝如Quicktrach套裝，可快速完成環(huán)甲膜切開術(shù)。操作雖然簡便，便必須事先在模型上接受過訓(xùn)練才能迅速完成、困難氣道處理流程困難氣道處理流程是根據(jù)麻醉前對氣道評估的結(jié)果

13、判斷氣道的類型，再依據(jù)氣道類型選擇麻醉誘導(dǎo)方式；根據(jù)面罩通氣分級和喉鏡顯露分級決定通氣和建立氣道的方法，無創(chuàng)方法優(yōu)先；在處理過程中判斷每步的效果并決定下一步方法，直到確保病人安全。按照困難氣道處理流程有目的、有準(zhǔn)備、有步驟地預(yù)防和處理將顯著增加病人的安全性（圖1）。氣道處理一般包括預(yù)充氧等八個(gè)步驟，詳見下述。1、預(yù)充氧：病人在麻醉誘導(dǎo)前自主呼吸狀態(tài)下，持續(xù)吸入純氧幾分鐘可使功能殘氣量中氧氣/氮?dú)獗壤黾?，顯著延長呼吸暫停至出現(xiàn)低氧血癥的時(shí)間，稱之為“預(yù)充氧”（preoxygenation）或“給氧去氮”（denitrogenation）。由于通氣困難、插管困難常常難以預(yù)計(jì)，所以對所有的病人都應(yīng)

14、該實(shí)施最大程度的預(yù)充氧，使呼出氣氧度大于等于90%，尤其是當(dāng)無法對病人實(shí)施面罩通氣或預(yù)計(jì)存在通氣或插管困難時(shí)。同時(shí)又不可過分依賴預(yù)充氧的作用，預(yù)充氧只是輔助的方法，執(zhí)行困難氣道處理流程，防止高危病人發(fā)生呼吸暫停才是更為重要的。即是對健康成年人實(shí)放預(yù)充氧，呼吸停止的時(shí)間也不應(yīng)大于兩分仲，隨即至少行四、五次有效通氣后再行下一步操作。2、氣道類型 ：根據(jù)氣道評估情況將病人分為已預(yù)料的困難氣道（包括明確的和可疑的）和“正?！睔獾?。對于是否明確的或可疑的困難道在判斷上有一定的主觀性，需要根據(jù)病人的實(shí)際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定。將氣道進(jìn)行分類的意義在于為氣道處理理清思路，針對不同氣道類型選擇對應(yīng)的原

15、處理流程并精心準(zhǔn)備，而進(jìn)一步細(xì)分為明確的和可疑的困難氣道可在保證通氣的前提下排除部分困能氣道假陽性病例，提高病人在氣道處理過程中的舒適度。3、誘導(dǎo)方式：誘導(dǎo)方式包括清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉、保留自主呼吸的淺全麻和全麻誘導(dǎo)三種，依據(jù)氣道類型而定。明確的困難氣道選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，可疑的困難氣道則根據(jù)操作者的技術(shù)水平與條件選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉或保留自主呼吸淺全麻，“正常”氣道病人選擇全麻誘導(dǎo)。對于飽胃或存在胃內(nèi)容物誤吸危險(xiǎn)的病人，評估為“正常”氣道時(shí)可以采用全麻快速誘導(dǎo)（rapid sequence induction，RSI），評估為困難氣道時(shí)采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉。清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉包括病人準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜和

16、表面麻醉等幾個(gè)環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)是使病人處于閉目安靜、鎮(zhèn)痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時(shí)又能被隨時(shí)喚醒、高度合作的狀態(tài)。咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬術(shù)尼和右美托咪定是常用的藥物。保留自主呼吸淺全麻是介于清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉和全麻誘導(dǎo)之間的一種誘導(dǎo)方式，在保留病人自主呼吸的前提下使病人意識消失。建議在表面麻醉的基礎(chǔ)上實(shí)施，禁用肌松藥。七氟烷和丙泊酚均可用于該誘導(dǎo)方式，誘導(dǎo)與蘇醒迅速，對自主呼吸抑制較輕。誘導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)呼吸抑制甚至呼吸暫停時(shí)，應(yīng)及時(shí)面罩正壓通氣輔助呼吸，若出現(xiàn)通氣困難按“緊急氣道”處理或及時(shí)喚醒病人（圖1）。全麻誘導(dǎo)包括全麻常規(guī)誘導(dǎo)和全麻快速誘導(dǎo)，有研究指出，肌松藥有助于改善面罩通氣，對

17、于氣道評估“正?！钡牟∪?，可以不常規(guī)測試通氣而直接快速誘導(dǎo)。全麻快速誘導(dǎo)的主要目的是盡可能縮短從意識消失到氣管插的時(shí)間間隔。快速誘導(dǎo)由預(yù)充氧、快速誘導(dǎo)藥物、環(huán)狀軟骨加壓和避免正壓通氣等組成。4、面罩通氣分級：臨床上每個(gè)病人面罩通氣的難易程度差別很大，對手DMV進(jìn)行分級有助于臨床的判斷與處理。結(jié)合ASA困難面罩通氣定義和Kheterpal和Han，s分級，我們將DMV定義為“有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣”根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級，12級可獲得良好通氣，34級為困難面罩通氣（表1）判斷面罩氣分級的核心是三項(xiàng)中間指標(biāo)（手握氣囊

18、的陰力、胸腹起伏、ETCO2波型）和脈搏氧飽和度（SpO2）,以單人努力能否維持良好通氣（表1）作為區(qū)分12級與34級的關(guān)鍵，而3級與4級的區(qū)別在于能否維持SpO2在90%以上。將面罩通氣進(jìn)行分級的意義在于可以在SpO2下降前更早明確困難程度并做出處理，為后續(xù)處理預(yù)留更多的時(shí)間，提高病人安全性。對于“正?！睔獾啦±?，全麻誘導(dǎo)后需行面罩通氣并明確其分級。大部分的病人經(jīng)單手扣面罩即可獲得良好通氣。CE手法是臨床上最常用的一種單手扣面罩的方法。對于單手扣面罩不能獲得良好通氣的病人，可采用口咽和/或鼻咽通氣道配合單手扣面罩的方法，或采用雙手托下頜扣面罩同時(shí)機(jī)械通氣的方法。有研究證實(shí)雙手托下頜較單手托下

19、頜更為有效。如果以上方法仍不能維持良好通氣，需要立即請求幫助，在嗅物位下置入口咽/或鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜和面罩行雙人加壓輔助氣。面罩通氣分級3級經(jīng)雙人加壓輔助氣仍無法獲得良好通氣者以及面罩通氣4級者按照緊急氣道處理流程處理（圖1）。面罩通氣3級經(jīng)雙人加壓輔助通氣可獲得良好通氣者以及面罩通氣分級12級者，繼續(xù)下一步喉鏡顯露步驟。5、喉鏡顯露分：喉鏡顯露分級采用Cormack Lehane聲門分級，分為IIV級，是選擇建立氣道方法的依據(jù)。要做到喉鏡最佳顯露，包括：一位技術(shù)熟練的操作者(至少五年以上臨床經(jīng)驗(yàn))、合適的頭位（嗅物位，口、咽、喉三軸基本成一直線）、手法輔助聲門顯露（II級以

20、上者按壓甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨或舌骨改善顯露）以及合適尺寸/類型的喉鏡片（成人常用彎型鏡片，直型鏡片適用會(huì)厭下垂者及患兒）。6、建立氣道方法：經(jīng)清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉的明確的困難氣道和可疑的困難氣道病人可直接選擇一種或幾種熟悉的非緊急無創(chuàng)方法，條件不足時(shí)可試行常規(guī)喉鏡顯露聲門，但注意動(dòng)作輕柔且不可反復(fù)嘗試。部分明確的困難氣道病人，如明確的困難氣道處理失敗史、喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、氣管食管上段破裂或穿孔等，可直接采用非緊急有創(chuàng)方法建立氣道。經(jīng)保留自主呼吸淺全麻的可疑的困難氣道病人和經(jīng)全麻誘導(dǎo)的“正?！睔獾啦∪烁鶕?jù)喉鏡顯顯露分級結(jié)果選擇建立III級者改行全麻誘導(dǎo)或直接氣管插管，而IIIIV者需待病人意識

21、恢復(fù)后改行清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下氣管插管。對于全麻誘導(dǎo)的病人，喉鏡顯露分級III者可直行氣管插管，而IIIIV者選擇一種或幾種熟悉的非緊急無創(chuàng)方法。隨著喉罩等聲門上工具的不斷普及，越來越多的手術(shù)可直接在喉罩全麻下完成而無需氣管插管。7、判斷：氣道成功建立后，需盡快對氣道的有效性做出判斷。可以采用呼氣未二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測鑒別氣管插管或喉罩通氣等是否成功，肉眼、纖維氣管鏡下或可視喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門也可幫助確定。單一的判斷方法有時(shí)并不可靠，需要幾種方法聯(lián)合判斷。8、最終處理：在多次嘗試氣管插管昀告失敗之后，需要結(jié)合建立氣道的急迫性、手術(shù)的急迫性以及建立氣道的風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮，做出合理的最

22、終處理。面罩通氣困難者按照緊急氣道處理（圖1），面罩通氣良好者按下述原則處理。無法延期的急診手術(shù)，采用非緊急有創(chuàng)方法建立氣道；對于常規(guī)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)水平與經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎使用非緊急有創(chuàng)方法；已行全麻誘導(dǎo)的常規(guī)手術(shù)，可以待病人自主呼吸恢復(fù)后喚醒病人，在清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行氣管插管；部分時(shí)間較短的中小手術(shù)，亦可在面罩或喉罩氣下行麻醉手術(shù)，或在局麻或神經(jīng)阻滯下手術(shù)；取消手術(shù)待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、精心的準(zhǔn)備人員與工具則是常規(guī)手術(shù)病人更為穩(wěn)妥的方法。注意事項(xiàng)1、麻醉科要根據(jù)本科室的人員和設(shè)備情況，按照上述困難氣道處理流程的思路制定出自已簡便可行的處理流程，在科室內(nèi)定期宣教培訓(xùn)，并掛在困難氣道設(shè)備車上，以便準(zhǔn)確及時(shí)地

23、執(zhí)行。2、每個(gè)麻醉科都應(yīng)該準(zhǔn)備一個(gè)困難氣道設(shè)備車或箱，內(nèi)容包括上述緊急和非緊氣道工具，可以結(jié)合本科的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種緊急氣道工具。3、平時(shí)要加強(qiáng)各種氣道方法與工具的培訓(xùn)，便每一位麻醉醫(yī)生都可以熟練掌握除直接喉鏡以外的至少一種氣道處理辦法。4、氣道處理尤其是已預(yù)料的困難氣道處理要制定完備的計(jì)劃，除了上述的氣道流程處理外，還應(yīng)明確和強(qiáng)調(diào)以下四點(diǎn)：首選氣道方法(最適用、最熟悉的)、備選方法（至少一種）、以上方法失敗時(shí)的通氣方法（喚醒病人、取消手術(shù)等）、緊急氣道處理方法（LMA、聯(lián)合導(dǎo)管等）。要有所側(cè)重，層次突出，切忌各種困難氣道方法輪番嘗試而毫無重點(diǎn)的策略。5、完善的人員準(zhǔn)備對于困難氣道的處理至關(guān)重要，對于已預(yù)料的困難氣道，應(yīng)確保至少有一位對困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)生主持氣道管理，并有一名助手參與。對于未預(yù)料的困難氣道，人員和工具往