單病種質(zhì)量管理方案

1、精選文檔單病種質(zhì)量管理方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī) 療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高， 根據(jù)衛(wèi)生部制定 的醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案 單 病種質(zhì)量管理手冊(cè)的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理方案一、目的及意義： 單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面 具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)， 用數(shù)據(jù)進(jìn)行 質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。通過(guò)單病種質(zhì)控，對(duì)疾病診療進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制及終 末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合 理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍： 本院所有

2、開展單病種質(zhì)量管理的科室需遵守本制度， 參照本制度要求 嚴(yán)格規(guī)范單病種日常管理工作。三、實(shí)施原則： 單病種開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原 則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相 應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種 的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。 四、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)： 在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單 病種工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。 單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)制訂我院?jiǎn)尾》N臨床路 徑開展與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度， 協(xié)調(diào)臨床路徑開展與實(shí)施過(guò)程中遇 到的問(wèn)題，組織臨床

3、路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果 與改進(jìn)措施。 單病種質(zhì)量管理專家組由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)， 主要負(fù) 責(zé)制訂單病種臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序， 對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及 臨床路徑管理質(zhì)量實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析， 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié) 果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。 單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人 員任成員，實(shí)施小組組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過(guò) 程的效果評(píng)價(jià)和分析，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小組、專家指導(dǎo)組的日 常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處 理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。五、實(shí)施方案： 單病種質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)管理，并將

4、此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃。（一）單病種質(zhì)量控制的病種選擇 1、單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。 2、單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例；如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。 3、單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)

5、科的病例；入院后48小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。 4、目前實(shí)施單病種管理的病種：根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的六個(gè)病種“急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)與圍術(shù)期預(yù)防感染” 作為我院首先開展單病種質(zhì)量管理的六個(gè)病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。 （二）單病種質(zhì)量控制的指標(biāo) 以醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo) 1診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、 臨床與病理診斷符合率。 2治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率

6、。 3住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。 4費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。 （三）單病種質(zhì)量控制的主要措施 1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和 技術(shù)規(guī)程； 2健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度； 3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。 （四）單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)方法 以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng) 估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科 室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比

7、較。 達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為： 達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)× 100% 5 （五）單病種質(zhì)控流程 1、單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說(shuō)明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過(guò)業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過(guò)程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時(shí)網(wǎng)上直報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對(duì)在實(shí)施過(guò)程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指

8、導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。 2、每個(gè)月各科對(duì)各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行匯總，根據(jù)病種質(zhì)量管理匯總簡(jiǎn)表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評(píng)估，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每個(gè)季度各?？葡騿尾》N質(zhì)量管理專家組提交單病種質(zhì)量管理總結(jié)報(bào)告，主管職能部門向單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組提交單病種質(zhì)量管理工作監(jiān)測(cè)報(bào)告，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。 六、保證措施： 1、細(xì)化工作方案：確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種病例每例診療后登記，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量管理工作順利開展。 2、完善組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織對(duì)實(shí)施單病種質(zhì)量 管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)。 科室單病種質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí) 單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 3、加快信息化建設(shè)：加強(qiáng)信息化建設(shè)，對(duì)單病種診療流程進(jìn)行 信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依