國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地申報(bào)書

1、附件 22021 年國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地申報(bào)書申報(bào)營(yíng)地名稱： 省市、自治區(qū) 市區(qū)縣 青少年體育戶外活動(dòng)營(yíng)地依托單位： 蓋章申報(bào)日期： 20_年_月_日填報(bào)說(shuō)明一、申報(bào)國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地的單位應(yīng)在封面清 楚填寫所申報(bào)營(yíng)地的名稱。 營(yíng)地名稱應(yīng)包含所在行政區(qū)劃信息和 營(yíng)地自身識(shí)別信息，例如： XX 省 XX 市 XX 青少年戶外活動(dòng)營(yíng) 地。二、依托單位是指直接負(fù)責(zé)營(yíng)地日常運(yùn)營(yíng)和管理的單位。 填 寫清楚依托單位后， 請(qǐng)?jiān)诜饷嫣幧w章， 蓋章應(yīng)與依托單位名稱一 致。三、?申報(bào)書?中根本情況局部填寫的有關(guān)說(shuō)明：一?申報(bào)書?中的各局部?jī)?nèi)容應(yīng)按照 黑體 提示文字的要 求如實(shí)填報(bào)。填報(bào)完成后，應(yīng)

2、刪除 黑體 文字。申報(bào)單位應(yīng)按模板 目錄順序用 A4 紙打印裝訂申報(bào)資料，材料如大于 A4 紙需折疊 成 A4 大小并統(tǒng)一裝訂。二營(yíng)地名稱和依托單位應(yīng)該與本申報(bào)書封面的名稱一 致。依托單位類型和本營(yíng)地依托單位的機(jī)構(gòu)類型一致。 營(yíng)地依托 單位負(fù)責(zé)人必須受本營(yíng)地依托單位委托、負(fù)責(zé)具體營(yíng)地日常事 務(wù)，熟悉營(yíng)地運(yùn)營(yíng)情況，了解營(yíng)地開(kāi)展的活動(dòng)和場(chǎng)地設(shè)施情況。 聯(lián)系 填寫負(fù)責(zé)人的聯(lián)系 ， 如填寫座機(jī)， 必須在括號(hào)里填 寫區(qū)號(hào)。三本營(yíng)地是否是本省自治區(qū)、直轄市省級(jí)體育主管 部門認(rèn)定的“省級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地 。四營(yíng)地所在地詳細(xì)地址： 應(yīng)寫明營(yíng)地所在的省 自治區(qū)、 直轄市、地區(qū)、市、州、盟 、縣區(qū)、市、旗

3、、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 以及具體街村的名稱和詳細(xì)的門牌號(hào)碼，沒(méi)有門牌號(hào)的可不 填，但不能填寫通訊號(hào)碼或通訊信箱號(hào)碼。五營(yíng)地交通距離： 指與營(yíng)地距離最近的地級(jí)城市中心城 區(qū)可以市政府、城市中心廣場(chǎng)、市級(jí)體育主管部門所在地或其 他本地約定俗成的城市中心為起點(diǎn) 到營(yíng)地大門的行車路程。 時(shí) 間為行駛完成該路程所消耗的實(shí)際時(shí)間， 應(yīng)考慮堵車 非交通高 峰時(shí)間、紅綠燈所消耗的時(shí)間。六營(yíng)地及其周邊可供開(kāi)展活動(dòng)的自然地貌資源可多 選：指營(yíng)地組織開(kāi)展青少年戶外體育活動(dòng)時(shí)所利用的各種天然 的地形地貌資源， 既可以在營(yíng)地區(qū)域內(nèi)也可以在營(yíng)區(qū)周邊， 但未 對(duì)青少年開(kāi)放的、 沒(méi)有利用過(guò)的或有一定危險(xiǎn)的地貌資源不得填 報(bào)。如有其他，請(qǐng)注明

4、。七營(yíng)地初始接待青少年參加戶外體育活動(dòng)的時(shí)間： 應(yīng)填 報(bào)營(yíng)地設(shè)施建成后第一次接待以團(tuán)隊(duì)為單位參加戶外體育活動(dòng) 的年份，團(tuán)隊(duì)組成主體應(yīng)是青少年或者活動(dòng)設(shè)計(jì)有針對(duì)青少年的 環(huán)節(jié)。八營(yíng)地每年開(kāi)放月份可多項(xiàng)選擇 ：應(yīng)填報(bào)營(yíng)地申報(bào)時(shí)前 12 個(gè)月份每個(gè)月的開(kāi)放情況。當(dāng)月連續(xù) 15 個(gè)不含以上自然 日沒(méi)有承辦或組織青少年戶外體育活動(dòng)的，該月視為不開(kāi)放。九已與教育、文化、共青團(tuán)、旅游、園林等部門開(kāi)展聯(lián) 系與合作：根據(jù)要求，營(yíng)地須同上述相關(guān)部門合作開(kāi)展活動(dòng)。十營(yíng)地已開(kāi)展戶外拓展工程可多項(xiàng)選擇 ：請(qǐng)根據(jù)營(yíng)地開(kāi) 展工程選填，如有更多工程可自主填寫。十一營(yíng)地近一年開(kāi)展活動(dòng)匯總：應(yīng)將營(yíng)地申報(bào)日期前 1 年內(nèi)面向有組織

5、的青少年人群開(kāi)展的戶外體育活動(dòng)逐項(xiàng)填報(bào)。 如 果是某類主題活動(dòng)， 應(yīng)在同一表格內(nèi)填報(bào)該活動(dòng)包括的具體戶外 體育活動(dòng)工程，例如，某某市共青團(tuán) 20XX 年某某夏令營(yíng)活動(dòng) 露 營(yíng)、篝火、背摔墻、團(tuán)隊(duì)穿越 ；年開(kāi)展次數(shù)是指這一年內(nèi)不同 青少年人群參加同樣活動(dòng)的次數(shù)， 如因時(shí)間安排問(wèn)題， 同一批青 少年在不同時(shí)間參加同一主題活動(dòng)中不同工程的情況，只記為 1 次；開(kāi)展方式包括： A 自己招收營(yíng)員及組織開(kāi)展活動(dòng)、 B 與其 他單位合作、 C 單純出租場(chǎng)地設(shè)施， 填報(bào)時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際活動(dòng)情況 在表中填報(bào)對(duì)應(yīng)的英文代碼； 參與青少年人次合計(jì)是指歷次參與 該項(xiàng)活動(dòng)的青少年人數(shù)的總計(jì)， 不同主題活動(dòng)的參加青少年可以

6、相同。十二 活動(dòng)區(qū)場(chǎng)地設(shè)施清單： 應(yīng)將本營(yíng)地現(xiàn)有的可用于開(kāi) 展青少年活動(dòng)的各類場(chǎng)地設(shè)施逐項(xiàng)填報(bào)。 如有多個(gè)相同類型的場(chǎng) 地設(shè)施，應(yīng)在標(biāo)明數(shù)量后，填報(bào)場(chǎng)地面積之和。十三 露營(yíng)區(qū)面積： 應(yīng)填報(bào)本營(yíng)地可供搭設(shè)帳篷進(jìn)行戶外 露營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)地面積，可與其他場(chǎng)所共用。十四洗浴條件：按實(shí)際情況填報(bào)洗浴條件。十五 室內(nèi)餐廳就餐面積： 應(yīng)填報(bào)餐廳內(nèi)可供青少年就餐 的室內(nèi)有效面積，不包括廚房等。如無(wú)室內(nèi)餐廳，那么填“0。十六 住宿房間面積及床位數(shù)量： 應(yīng)填報(bào)可供青少年住宿的有效面積和床位數(shù)量。如利用賓館、酒店、度假村等解決青少 年室內(nèi)住宿問(wèn)題的營(yíng)地， 應(yīng)只填寫客房面積。 如營(yíng)地?zé)o法提供室 內(nèi)住宿，房間面積和床位數(shù)量

7、都填“ 0。十七 可實(shí)施簡(jiǎn)單醫(yī)療救護(hù)醫(yī)務(wù)室 ：營(yíng)地需設(shè)立醫(yī)務(wù)室， 如具備，請(qǐng)后附圖片。十八消防設(shè)施： 營(yíng)地需配備相應(yīng)要求消防設(shè)備， 如具備， 請(qǐng)后附圖片。十九 如具有營(yíng)地專職管理人員請(qǐng)?zhí)顚懀?并將證明材料附 后。不具有那么填“無(wú) 。二十如營(yíng)地配備專兼職戶外體育活動(dòng)指導(dǎo)員或聘請(qǐng) 社會(huì)體育指導(dǎo)員請(qǐng)?zhí)顚懀?并將所有人員證明材料附后。 如不具有 那么填“無(wú)。二十一 請(qǐng)?zhí)顚憼I(yíng)地是否具有專職財(cái)務(wù)管理人員， 如具有 請(qǐng)將證明材料附后。如不具有那么填“無(wú) 。二十二 營(yíng)地人員名單及根本情況： 應(yīng)填報(bào)本營(yíng)地的負(fù)責(zé) 人及各部門的主要管理人員、全職教練 /輔導(dǎo)員、持有體育場(chǎng)地 維修工資格證書的維修人員等的姓名、年齡和

8、營(yíng)地內(nèi)的職務(wù)/ 職責(zé)情況。未與本營(yíng)地依托單位簽訂正式勞務(wù)合同但一年之內(nèi)在本 營(yíng)地負(fù)責(zé) 6 次及以上青少年戶外體育活動(dòng)的、 持有社會(huì)體育指導(dǎo) 員資格證書的教練可以填報(bào)，并在“營(yíng)地崗位一欄用括號(hào)注明 “兼職。二十三 營(yíng)地已參加有關(guān)青少年意外傷害類保險(xiǎn)請(qǐng)?zhí)顚?“有，并填寫何種險(xiǎn)種。如不具有那么填“無(wú) 。二十四根據(jù)實(shí)際情況選擇營(yíng)地是否已實(shí)現(xiàn)滿足財(cái)務(wù)自我 運(yùn)營(yíng)與開(kāi)展。二十五省級(jí)體育管理部門對(duì)營(yíng)地資助資金配套承諾。二十六營(yíng)地是否已優(yōu)惠向青少年開(kāi)放，如已開(kāi)放，請(qǐng)將 相關(guān)通知及證明材料附后。如不具有那么填“無(wú) 。二十七 營(yíng)地開(kāi)展經(jīng)費(fèi)與使用方案： 請(qǐng)?zhí)顚懭绔@得國(guó)家級(jí) 戶外營(yíng)地資金資助，相關(guān)資金的預(yù)算與使用方案。

9、四、各申報(bào)單位要認(rèn)真填好?申報(bào)書? ，并將有關(guān)證明材料 附后。一青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地圖片展示1. 營(yíng)地地理圖 地圖上應(yīng)清楚地標(biāo)注距營(yíng)地最近的地級(jí)市中心城區(qū)位置、 距 離營(yíng)地最近的二級(jí)及以上公路路線或高速公路路線及出口位置， 坐落的地點(diǎn)和周邊交通情況。2. 營(yíng)地總平面和功能分區(qū)圖 應(yīng)提供營(yíng)地總平面和功能分區(qū)的設(shè)計(jì)圖， 并配有簡(jiǎn)單扼要的 文字說(shuō)明 300 字以內(nèi)。總平面和功能分區(qū)圖應(yīng)能清楚地顯示 營(yíng)地整體布局和各類活動(dòng)及效勞設(shè)施所在的區(qū)域相對(duì)位置。3. 營(yíng)地活動(dòng)情況介紹 應(yīng)對(duì)照?國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地申報(bào)表? 中第三項(xiàng)營(yíng)地活動(dòng)開(kāi)展情況 將營(yíng)地在近一年內(nèi)開(kāi)展的面向青少年的戶外體育活動(dòng)圖片進(jìn)行

10、展示，每個(gè)活動(dòng)應(yīng)至少配有1 張現(xiàn)場(chǎng)照片，能夠證明活動(dòng)的組織形式含組織方、時(shí)間、地點(diǎn)、參與者 。 如果一個(gè)主題活動(dòng)涉及到多個(gè)工程環(huán)節(jié)，應(yīng)各自都配有現(xiàn)場(chǎng)照 片。4. 營(yíng)地設(shè)施情況介紹圖片 應(yīng)對(duì)照?國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地申報(bào)表? 中第四項(xiàng) “營(yíng)地場(chǎng)地設(shè)施情況 填報(bào)的內(nèi)容對(duì)本營(yíng)地的場(chǎng)地設(shè)施進(jìn)行逐一 配有實(shí)景圖。其中，室內(nèi)設(shè)施還應(yīng)附上建筑物的外觀實(shí)景圖，多 個(gè)室內(nèi)場(chǎng)地設(shè)施在一個(gè)建筑物內(nèi)的只有 1 張圖即可。場(chǎng)地設(shè)施圖 片不得為效果圖。5. 營(yíng)地重視宣傳圖片 各級(jí)各類媒體媒介對(duì)營(yíng)地開(kāi)展的活動(dòng)報(bào)道、 活動(dòng)傳記、 人物 專訪等相關(guān)宣傳營(yíng)地的實(shí)物證明材料復(fù)印件即可 。二營(yíng)地依托單位組織機(jī)構(gòu)代碼證正本復(fù)印件

11、 營(yíng)地依托單位的名稱應(yīng)與組織機(jī)構(gòu)代碼證上的名稱一致， 并 加蓋公章。如營(yíng)地屬于該組織機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)， 應(yīng)提供證明材料， 并加蓋該組織機(jī)構(gòu)的公章。三營(yíng)地所在地的土地使用相關(guān)證明 各類土地使用相關(guān)證明均可， 證明文件中應(yīng)明確說(shuō)明本營(yíng)地 的依托單位擁有合法使用該土地的權(quán)利。 如文件中的使用方與營(yíng) 地依托單位不一致，必須提供進(jìn)一步的證明文件。四?高危險(xiǎn)性體育工程經(jīng)營(yíng)許可證?正本復(fù)印件凡設(shè)置有游泳、高山滑雪、自由式滑雪、單板滑雪、潛水、攀巖工程的營(yíng)地，應(yīng)依法向縣級(jí)以上地方人民政府體育主管部門申請(qǐng)行政許可。如申報(bào)書中介紹了上述工程但未能提供該工程的?高危險(xiǎn)性體育工程經(jīng)營(yíng)許可證? 正本復(fù)印件，申報(bào)資料一律視

12、 為無(wú)效。如無(wú)以上工程，那么不必提供本資料。高危險(xiǎn)性工程具體 范圍將根據(jù)?高危險(xiǎn)性體育工程目錄公告?進(jìn)行調(diào)整。五?營(yíng)地技術(shù)人員勞動(dòng)合同和資質(zhì)文件?復(fù)印件應(yīng)至少提供?國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地申報(bào)表?中第五項(xiàng)“營(yíng)地人員情況所填報(bào)人員名單中相關(guān)技術(shù)人員的勞動(dòng)合 同復(fù)印件，對(duì)于擁有社會(huì)體育指導(dǎo)員、 體育場(chǎng)地工和游泳救生員 執(zhí)業(yè)資格的技術(shù)人員必須提供證明文件，但不限于上述人員。六營(yíng)地專職管理人員、營(yíng)地配備專兼職戶外體育活 動(dòng)指導(dǎo)員或聘請(qǐng)社會(huì)體育指導(dǎo)員、 專職財(cái)務(wù)管理人員的相關(guān)證明 材料。七營(yíng)地如果是本省自治區(qū)、直轄市省級(jí)體育主管部門認(rèn)定的“省級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地，相關(guān)證明請(qǐng)附后。八已獲得國(guó)家級(jí)青

13、少年體育俱樂(lè)部命名的單位，相關(guān)證明請(qǐng)附后。九營(yíng)地已開(kāi)展相關(guān)聯(lián)系與合作單位，相關(guān)證明請(qǐng)附后。十營(yíng)地已開(kāi)展戶外拓展工程，相關(guān)證明請(qǐng)附后。十一已購(gòu)置保險(xiǎn)單位，相關(guān)證明請(qǐng)附后。十二營(yíng)地已實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)自我運(yùn)營(yíng)與開(kāi)展， 相關(guān)收支材料請(qǐng) 附后。十三省級(jí)體育管理部門對(duì)營(yíng)地資助資金配套承諾，相關(guān)證明請(qǐng)附后。十四其他相關(guān)證明材料。一、關(guān)于申報(bào)2015年度國(guó)家級(jí)青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地的請(qǐng)示請(qǐng)示中應(yīng)描述營(yíng)地所在城市的青少年在校中小學(xué)生人數(shù)，以及營(yíng)地已開(kāi)展青少年活動(dòng)參與總?cè)藬?shù)。符合申報(bào)國(guó)家級(jí)營(yíng)地要 求的現(xiàn)有條件組織活動(dòng)能力、活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)施情況，營(yíng)地開(kāi)展 概況及未來(lái)開(kāi)展方案。800字以內(nèi)二、青少年戶外體育活動(dòng)營(yíng)地根本情況一營(yíng)

14、地及其依托單位根本信息情況01營(yíng)地名稱：02營(yíng)地依托單位名稱：03營(yíng)地依托單位負(fù)責(zé)人注冊(cè)法人：04營(yíng)地依托單位聯(lián)系 含“區(qū)號(hào)：05營(yíng)地依托單位類型：機(jī)關(guān)？事業(yè)單位？ 企業(yè)？ 社會(huì)團(tuán)體？民辦非企業(yè)? 其他？06是否是省級(jí)營(yíng)地：是？ 否？07營(yíng)地所在地詳細(xì)地址：電子郵箱：二營(yíng)地交通和環(huán)境情況08營(yíng)地交通距離：距最近的地級(jí)城市中心城區(qū)約 公里，行車時(shí)間約 小時(shí)09營(yíng)地及其周邊可供開(kāi)展活動(dòng)的自然地貌資源可多項(xiàng)選擇：山丘？湖泊冰庫(kù)？ 河流？海洋/海灘？平原？ 沙漠 ？ 其他青少年校外體育活動(dòng)中心 青少年校外活動(dòng)場(chǎng)所 農(nóng)業(yè)生產(chǎn)觀光基地度假山莊/酒店10營(yíng)地的其他效勞功能可多項(xiàng)選擇青少年體育俱樂(lè)部？全民健身

15、中心/體育中心？體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校？風(fēng)景名勝區(qū)？三營(yíng)地活動(dòng)開(kāi)展情況11營(yíng)地初始接待青少年參加戶外體育活動(dòng)的時(shí)間： 12營(yíng)地每年開(kāi)放月份可多項(xiàng)選擇：例如： 如果已開(kāi)展請(qǐng)?zhí)顚?4營(yíng)地已開(kāi)展戶外拓展工程：定向越野？戶外生存？徒步登山？野外露營(yíng)？團(tuán)隊(duì)拓展？航海模型？航空模型？無(wú)線電測(cè)向？野戰(zhàn)定向？其 他15營(yíng)地近一年開(kāi)展青少年體育活動(dòng)匯總:序號(hào)工程名稱及活動(dòng)主要內(nèi)容年開(kāi)展次數(shù)開(kāi)展方式參與青少年人次合計(jì)123456789101112注：1、如果活動(dòng)數(shù)量非常多，可以再附1頁(yè)或多頁(yè)表格，并編排好序號(hào)2、開(kāi)展方式包括A自己招收營(yíng)員及組織開(kāi)展活動(dòng)、B與其他單位合作、C單 純出租場(chǎng)地設(shè)施。填報(bào)時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際活動(dòng)情況在表中

16、填報(bào)對(duì)應(yīng)的英文代碼。四營(yíng)地場(chǎng)地設(shè)施情況16活動(dòng)區(qū)場(chǎng)地設(shè)施清單:序號(hào)場(chǎng)地設(shè)施名稱數(shù)量場(chǎng)地總面積123456789101112131415注：如果設(shè)施數(shù)量非常多，可以再附 1頁(yè)或多頁(yè)表格，并編排好序號(hào)17露營(yíng)區(qū)面積： 平方米，可容納 人頂帳篷同時(shí)搭建和開(kāi)展活動(dòng)18露營(yíng)區(qū)或周邊盥洗臺(tái)同時(shí)滿足 洗漱；19設(shè)置超市及戶外用品商店： 有？無(wú)？20室內(nèi)餐廳就餐面積： 平方米21住宿房間可滿足 同時(shí)入駐22可實(shí)施簡(jiǎn)單醫(yī)療救護(hù)醫(yī)務(wù)室：有？ 無(wú)？23具備符合要求的消防設(shè)施：有 ？ 無(wú)？24營(yíng)地具有一名以上專職管理人員：有？ 無(wú)？25營(yíng)地配備專兼職戶外體育活動(dòng)指導(dǎo)員或聘請(qǐng)社會(huì)體育 指導(dǎo)員:有？ 無(wú)？26營(yíng)地是否有專業(yè)財(cái)務(wù)管理人員：有？ 無(wú)？27營(yíng)地管理人員名單及根本情況序 號(hào)姓名年齡營(yíng)地崗位12345678910此表可續(xù)28營(yíng)地已參加公眾保險(xiǎn)：有？ 無(wú)？是何險(xiǎn)種： 如參加請(qǐng)?zhí)顚?9營(yíng)地財(cái)務(wù)狀況已實(shí)現(xiàn)滿足自我運(yùn)營(yíng)與開(kāi)展： 是？ 否？ 30省級(jí)體育管理部門對(duì)營(yíng)地資助資金配套承諾： 有？無(wú)？ 31營(yíng)地是否已優(yōu)惠向青少年開(kāi)放：是 ？ 否？32營(yíng)地資助經(jīng)費(fèi)預(yù)算與使用方案：請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懴鄳?yīng)預(yù)算與使用方案，不超過(guò) 500字。表可續(xù)。