?？谱o(hù)理手術(shù)室質(zhì)量評估細(xì)則(一級醫(yī)院)

1、?？谱o(hù)理手術(shù)室質(zhì)量評估細(xì)則（一級醫(yī)院）評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.建筑布局合理，分區(qū)明 確、標(biāo)識清楚，符合功能 流程合理和潔污區(qū)域分開 的基本原則。51.現(xiàn)場查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合 理、潔污區(qū)域不分各 扣2分2.手術(shù)室設(shè)護(hù)士長，護(hù)士長 應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格和 3年 及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)， 具備一定管理能力。32.場詢問和查閱有 關(guān)資料2.未設(shè)護(hù)士長扣2分； 護(hù)士長學(xué)歷、工作經(jīng) 歷、職稱不符合每項(xiàng)扣0.5分3.手術(shù)至應(yīng)兀成護(hù)理部 年度工作要求，并就科室 重大事項(xiàng)和不良事件及 時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。13.現(xiàn)場詢問及查資 料3.無相關(guān)資料扣0

2、.5分4.手術(shù)室有明確的年度工 作計(jì)劃和目標(biāo)，各類計(jì)劃 能在手術(shù)室護(hù)理工作中體 現(xiàn)和落實(shí)。44.查資料4.無手術(shù)至的年度工 作計(jì)劃不得分；目標(biāo) 不明確，有計(jì)劃無實(shí) 際實(shí)施過程記錄扣0.5分5.手術(shù)室護(hù)士配備符合 護(hù)士條例，護(hù)士人數(shù)與手 術(shù)臺之比至少達(dá)到1 :2-3。55.現(xiàn)場查看資料5.護(hù)士配備不足扣1分6.手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù) 士注冊執(zhí)業(yè)證。56.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料6. 一人無護(hù)士執(zhí)業(yè)證 扣3分7.實(shí)行手術(shù)室準(zhǔn)入制度及 夜班準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考 核及檔案。（培訓(xùn)計(jì)劃、理 論考核、操作考核）27.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料7.無相關(guān)制度扣1分； 一人不符合準(zhǔn)入條件 扣0.5分；一人不符 合夜班準(zhǔn)

3、入扣1分， 無培訓(xùn)考核扣0.5分8.有完善的各類各級崗位 職責(zé)，相關(guān)人員掌握并依 職責(zé)開展工作。38.現(xiàn)場詢問及查資 料，抽查至少2名護(hù) 理人員詢問其相應(yīng) 的工作職責(zé)8.各類各級崗位職責(zé) 缺一項(xiàng)扣 0.5分；職 責(zé)與實(shí)際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5 分評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)9.有護(hù)理人力資源調(diào)配的 應(yīng)急預(yù)案。19.現(xiàn)場詢問及查資 料9.無應(yīng)急預(yù)案扣1 分10.有針對科室特點(diǎn)的人員 培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)層次明確 合理。按要求完成醫(yī)院的 培訓(xùn)計(jì)劃。410.查資料10.各級別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)扣0.5分規(guī)章制度及 工作指引建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度 手術(shù)室核心工作制度：人 員進(jìn)

4、出管理制度（參觀制 度等）；消毒隔離制度；查 對制度；病人安全管理制 度；物品清點(diǎn)制度；標(biāo)本 處理制度；手術(shù)器械管理 制度；交接班制度等； 根據(jù)醫(yī)院情況建立并完 善其他相關(guān)的手術(shù)室工作 制度； 有停水停電、火災(zāi)地震臺 風(fēng)、批量傷員手術(shù)等各種突 發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案； 建立急診綠色通道。12檢查資料及現(xiàn)場提問1-2名護(hù)理人員對核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案（抽查1-2項(xiàng)）的掌握情況缺一項(xiàng)核心制度及應(yīng) 急預(yù)案扣1分；。制 度與實(shí)際不符1分， 一人不掌握扣0.5分專 科 護(hù) 理 質(zhì) 量護(hù)理質(zhì)量與工作流程1.巡回護(hù)士工作質(zhì)量評 估：病人交接、術(shù)前評估、 術(shù)前準(zhǔn)備及患者核對；術(shù) 中環(huán)境維持及術(shù)中配合護(hù) 理質(zhì)量；

5、手術(shù)過程與病人 有交流及人文關(guān)懷；術(shù)后 評估、麻醉復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量； 護(hù)理文件書寫質(zhì)量等。51.現(xiàn)場抽查及查閱 有關(guān)記錄1. 一個(gè)環(huán)節(jié)不符合無 菌、安全或相關(guān)質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分2.器械護(hù)士工作質(zhì)量評 估：外科刷手質(zhì)量；器械 臺準(zhǔn)備質(zhì)量；術(shù)中配合質(zhì) 量；術(shù)后器械物品處理質(zhì) 量等。52.現(xiàn)場抽查2. 一項(xiàng)不符合無菌、 安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分3.急救工作質(zhì)量評估：急 救設(shè)備、藥品、物品，急 救知識與技能。53.現(xiàn)場檢查，查考護(hù) 理人員的急救知識 與技能3. 一項(xiàng)不合格扣0.5分評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)4.各項(xiàng)工作流程合理。54.現(xiàn)場檢查：包括器 械護(hù)士工作流程、巡 回護(hù)士工作流程、接

6、 送病人工作流程、器 械處理流程等4. 一項(xiàng)流程不符合無 菌、安全或相關(guān)質(zhì)里 標(biāo)準(zhǔn)，存在安全隱患 扣扣2分安全管理1.手術(shù)標(biāo)本安全有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的 保存、登記、送檢流程， 有效防止標(biāo)本差錯(cuò)。21.現(xiàn)場查看或提冋1.無制度或流程指引 扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分2.確保手術(shù)患者、部位、 術(shù)式和用物的正確建立手術(shù)安全核查制度，與臨 床科室等有關(guān)部門共冋實(shí) 施。22.現(xiàn)場查看或提冋2.無制度或流程指引 扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分3.手術(shù)患者體位安全根據(jù)手術(shù)需要安置合適體 位，防止因體位不當(dāng)造成 患者的皮膚、神經(jīng)、肢體 等損傷。23.現(xiàn)場查看或提冋3.無制度或流程指引 扣1分未

7、實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分4.術(shù)中安全用藥建立手術(shù)中安全用藥制度，并嚴(yán) 格實(shí)施。14.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料4.無制度或流程指引 扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分5.建立并實(shí)施手術(shù)物品清 點(diǎn)制度，物品清點(diǎn)方法正 確。25.現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料5.無制度或流程指引 扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分6.術(shù)中安全管理 加強(qiáng)手術(shù) 安全管理，防止患者墜床， 管道脫落，妥善保管和安全 使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及 氣體等，有效預(yù)防患者在手 術(shù)過程中的意外灼傷。16.現(xiàn)場查看6. 一項(xiàng)不合理扣0.5分7.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫建 立防低體溫指引，并對護(hù) 士進(jìn)行術(shù)中保暖知識及 工具使用的相關(guān)培訓(xùn)。17.現(xiàn)場查看

8、、抽查7.無指引扣0.5分；未培訓(xùn)或操作不正確扣0.5分評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)8.手術(shù)植入物安全植入物使用符合國家消毒規(guī)范 要求，手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng) 記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名 稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠 商、供應(yīng)商。18.現(xiàn)場檢查、提冋8. 一處不合理扣0.5分9.確保工作人員職業(yè)安全 建立及實(shí)施職業(yè)安全及 防護(hù)制度，提供足夠的個(gè) 人防護(hù)用具，并對工作人 員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。29.現(xiàn)場檢查9.無工作制度或防護(hù) 設(shè)備不得分；未培訓(xùn) 扣0.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn) 一人違反操作規(guī)程扣0.5分10.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接符合規(guī)范要 求，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估與 應(yīng)急準(zhǔn)備，選擇合適的轉(zhuǎn) 運(yùn)工具與方式110.現(xiàn)

9、場檢查10. 一項(xiàng)不合格扣0.5分醫(yī)院感 染與預(yù)防控制1.有制定針對手術(shù)室特點(diǎn) 的醫(yī)院感染管理制度及相 關(guān)的工作指引，包括一般 手術(shù)器械的處理指引、特 殊手術(shù)器械尤其是需要在 手術(shù)室清潔滅菌器械的處 理指引、特殊感染手術(shù)工 作指引、外來器械處理指 引等，工作流程符合感染 控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求并嚴(yán) 格實(shí)施。21.現(xiàn)場核查資料及 現(xiàn)場查看執(zhí)行情況1.資料一項(xiàng)不合要求 扣0.5分；現(xiàn)場發(fā)現(xiàn) 一人違反操作規(guī)程扣0.5分2.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器 械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá) 到無菌要求，存儲符合規(guī) 范要求，術(shù)后器械物品處 理符合規(guī)范要求 一次性使用的無菌醫(yī) 療器械、器具不得重復(fù)使 用； 使用無菌物品和器械 前，應(yīng)

10、確認(rèn)所使用的器械52.現(xiàn)場查看工作流 程、查看火菌效果監(jiān) 測本2. 一項(xiàng)不符合扣0.5分評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)物品是否處于火菌有效 狀態(tài)； 進(jìn)入無菌區(qū)和清潔區(qū)域 的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除 外包裝后進(jìn)行存放，設(shè) 施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的 清潔處理； 使用后的手術(shù)器械物品 處理符合規(guī)范要求，重點(diǎn) 監(jiān)測特殊手術(shù)器械尤其 是需要在手術(shù)室清潔滅 菌的器械處理流程； 外來器械處理符合規(guī)范 要求； 緊急狀態(tài)下的器械準(zhǔn)備 與火菌流程符合規(guī)范要 求。3.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生 設(shè)施與外科手消毒的要 求。23.查看刷手間設(shè)施， 抽查至少2名醫(yī)務(wù) 人員刷手操作3. 一處達(dá)不到要求扣0.

11、5分；一人次不規(guī)范扣0.5分4.特殊感染手術(shù)安排與處 理符合要求手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播 途徑采取相應(yīng)的隔離措 施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)， 手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間 環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行 終末消毒。14.查看手術(shù)通知單， 現(xiàn)場查看個(gè)人防護(hù) 及隔離措施，提問至 少2名醫(yī)務(wù)人員對 特殊感染手術(shù)的安 排與處理流程4.擇期手術(shù)通知單 未注明感染情況扣0.5分，傳染病或需 隔離患者手術(shù)未按 要求采取隔離措施 者不得分； 1人回答不正確扣0.5 分； 個(gè)人防護(hù)不符合要求扣0.5分5.環(huán)境管理：手術(shù)間的溫 濕度符合要求，環(huán)境的清 潔消毒符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)（如設(shè)有潔凈手術(shù)部，其 管理、質(zhì)量評價(jià)及監(jiān)測工 作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要35.現(xiàn)場檢查5. 一項(xiàng)不合要求扣0.5分評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)求）,不同區(qū)域的清潔工具 有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物 保持整齊、清潔，物面無 塵，地面無碎屑、無污跡。6.按醫(yī)院感染管理辦法 要求微生物學(xué)監(jiān)測，有登 記、監(jiān)測結(jié)果符合要求， 對不合格情況有處理措施 及記錄。26.查看手術(shù)至各種 監(jiān)測資料；現(xiàn)場監(jiān)測 含氯消毒液、戊二醛 等6. 一項(xiàng)不合要求扣0.5分7.手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按 照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l