呼吸機(jī)脫機(jī)困難原因（ABCDE）

呼吸機(jī)脫機(jī)困難原因(ABCDE)對(duì)于脫機(jī)困難應(yīng)該評(píng)估一下的問題：氣道和肺功能障礙(Airway/lung),腦功能障礙(Brain),心功能障礙(Cardiac),膈肌功能障礙(Diaphragm)和內(nèi)分泌功能障礙(Endocrine)O圖中展示了明確這些因素的可能策略以及糾正脫機(jī)失敗原因的方法。A：Airwayandlungdysfunction氣道和肺功能障礙氣道阻力升高，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，以及氣體交換受損增加了呼吸做功，從而導(dǎo)致脫機(jī)失敗。1.1氣道阻力增加氣道阻力升高包括上呼吸道阻力升高(上呼吸道水腫、氣管狹窄、氣管軟化和肉芽組織形成)、小氣道阻力增加(合并有COPD、哮喘或ARDS)以及發(fā)生內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)(呼氣時(shí)間過短、氣流阻力增加，呼氣流量限制，高呼吸頻率和肺彈性的喪失)。1.2順應(yīng)性降低呼吸順應(yīng)性由胸壁和肺的順應(yīng)性決定。ARDS患者在脫機(jī)失敗時(shí)的順應(yīng)性明顯低于脫機(jī)成功時(shí)的。通過測(cè)量吸氣、呼氣平臺(tái)壓和潮氣量，可計(jì)算呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性。順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)二TV/(Pplat-PEEPtot)(正常為60^100ml/cmH20)。通過減少肺和胸壁水腫緩解肺不張和胸腔引流術(shù)以及去除腹水來(lái)優(yōu)化順應(yīng)性可能有助于脫機(jī)。1.3氣體交換受損大多數(shù)脫機(jī)患者在脫機(jī)時(shí)仍有相當(dāng)大的氣體交換障礙，并可能在SBT實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)低氧血癥或/和高碳酸血癥。由于呼吸肌肉無(wú)力、呼吸力學(xué)改變等原因，呼吸衰竭患者經(jīng)常無(wú)法對(duì)動(dòng)脈中高二氧化碳（PaC02）的分壓作出反應(yīng)，即增加分鐘通氣量。對(duì)于這類患者，盡可能限制器械死腔（例如，由熱和濕氣交換器造成的死腔）很重要。B：Braindysfunction大腦和精神狀態(tài)脫機(jī)困難患者的大腦功能障礙主要與遭妄有關(guān)。有研究表明認(rèn)知功能受損會(huì)增加4倍以上拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。其他心理障礙，如焦慮和抑郁，會(huì)影響成功脫機(jī)。睡眠中斷經(jīng)常發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者身上，但是沒有數(shù)據(jù)顯示睡眠結(jié)構(gòu)紊亂對(duì)脫機(jī)的影響。C：Cardiacdysfunction心臟功能障礙從機(jī)械通氣到自主呼吸的過渡給心血管系統(tǒng)增加了額外的負(fù)擔(dān)，因?yàn)樾厍粌?nèi)壓的變化會(huì)影響心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，增加了呼吸肌肉的耗氧量。脫機(jī)時(shí)的心臟功能對(duì)于無(wú)心臟病的C0PD患者，由于與呼吸機(jī)斷開連接而增加的左室后負(fù)荷導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)降低；在有心臟病史的C0PD困難脫機(jī)患者中，SBT試驗(yàn)導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞壓和左室舒張末期壓升高，提示心室順應(yīng)性降低。脫機(jī)時(shí)左室舒張末期壓升高可引起肺和支氣管壁水腫，從而增加呼吸功；在SBT試驗(yàn)失敗的患者和拔管失敗的患者中，BNP的變化明顯高于拔管成功的患者。D：Diaphragm/respiratorymusclefunction膈肌/呼吸肌功能進(jìn)行SBT脫機(jī)試驗(yàn)會(huì)對(duì)吸氣性肌肉產(chǎn)生急性負(fù)荷。有研究機(jī)械通氣18-96小時(shí)的患者膈肌發(fā)生嚴(yán)重的肌纖維萎縮，伴有蛋白水解泛素-蛋白酶體途徑的激活。同時(shí)臨床上相關(guān)膈功能障礙有時(shí)是由膈神經(jīng)受損引起的，如危重癥性多發(fā)性神經(jīng)病（CIP）。當(dāng)考慮將吸氣肌作為脫機(jī)失敗的原因時(shí)，通?？紤]呼吸中樞的傳導(dǎo)通路和收縮蛋白之間有沒有病變。E：Endocrineandmetabolicdysfunction內(nèi)分泌及代謝功能障礙關(guān)于機(jī)械通氣患者內(nèi)分泌失調(diào)的研究較少，部分研究發(fā)現(xiàn)：腎上腺功能不全補(bǔ)充皮質(zhì)醇可縮短脫機(jī)時(shí)間；甲狀腺功能減退癥也可延遲機(jī)械通氣的脫機(jī)。營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)常發(fā)生在機(jī)械通氣患者中影響脫機(jī)預(yù)后，但也與肌肉質(zhì)量減少有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)通過測(cè)定體重指數(shù)、血漿白蛋白濃度和氮平衡來(lái)評(píng)估。理想情況下，應(yīng)通過間接量熱法確定能量需求，以防止攝入不足和過量。電解質(zhì)異常，包括極低的血漿磷和鎂水平，已被證明影響骨骼肌功能。氣管插管撤機(jī)指征：（1）引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制；（2）氧合狀況良好（Pa02/Fi022150-200mmHg,PEEP<5?8cmH20）；（3）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定（參考指標(biāo)：HRW140次/分，90mmHg〈sbp〈160mmhg,未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用）；（4）較強(qiáng)的自主呼吸能力、咳嗽能力；（5）無(wú)高熱（參考指標(biāo)：叱38。0;（6）無(wú)明顯呼吸性酸中毒；（7）血紅蛋白水平不低于8?10g/dl；（8）精神狀況良好；（9）代謝狀態(tài)穩(wěn)定（無(wú)明顯的電解質(zhì)紊亂，血糖水平正常）不滿足指征？綜合考慮可行撤機(jī)試驗(yàn)SBT是臨床中最常用的撤機(jī)試驗(yàn)。SBT是指運(yùn)用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時(shí)間(30min?120min)的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)