FOCUS-PDCA改善案例-提高術(shù)前手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備合格率醫(yī)院品質(zhì)管理成果匯報(bào)

提高術(shù)前手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備合格率FOCUS-PDCA改善案例匯報(bào)單位：XX醫(yī)院XX科

匯報(bào)人：XXX序號(hào)備選主題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定1提高術(shù)前手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備合格率383735401501√2縮短手術(shù)患者病房交接時(shí)間3228342011453提升術(shù)后患者48小時(shí)內(nèi)舒適度3040352412924提高術(shù)后患者交接規(guī)范率3128342812145提升術(shù)后患者滿意度263532301233評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動(dòng)主題以評(píng)價(jià)法進(jìn)行選定，共9人參與選題過程；2、采用1,3,5打分標(biāo)準(zhǔn)，總分第一順位為本次主題?！癋”階段主題評(píng)價(jià)3名詞定義：衡量指標(biāo)：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：是指在手術(shù)的相應(yīng)部位剃除毛發(fā)并進(jìn)行體表清潔的術(shù)前準(zhǔn)備工作，是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單而且能夠有效減少手術(shù)部位感染（SSI）的護(hù)理措施，其目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)切口感染率。

美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)切口感染準(zhǔn)則》指出皮膚準(zhǔn)備的時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越近越好。皮膚準(zhǔn)備合格率=（皮膚準(zhǔn)備合格人數(shù)/皮膚準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)）*100%“O”階段團(tuán)隊(duì)成員4人員組成姓名科室職稱小組職責(zé)組長婦產(chǎn)科副主任護(hù)師組織、策劃、管理副組長手術(shù)室主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集、原因分析、實(shí)施秘書骨傷科副主任護(hù)師數(shù)據(jù)收集整理組員泌尿科副主任護(hù)師原因分析、實(shí)施組員五官科主管護(hù)師原因分析、實(shí)施組員外科副主任護(hù)師原因分析組員肛腸科主管護(hù)師原因分析、實(shí)施組員婦產(chǎn)科主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集、原因分析、實(shí)施組員外科主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集、原因分析、實(shí)施“C”階段現(xiàn)狀把握~現(xiàn)狀流程圖（與本主題相關(guān)的流程圖）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程圖：主題：提高手術(shù)病人術(shù)前皮膚準(zhǔn)備合格率評(píng)估告知準(zhǔn)備擺體位醫(yī)囑查對(duì)再次評(píng)估暴露術(shù)區(qū)備皮核對(duì)核對(duì)整理用物否

1、雙人核對(duì)醫(yī)囑，攜醫(yī)囑單床頭核對(duì)患者。2、評(píng)估患者，并進(jìn)行操作前告知，術(shù)前1日下午或晚上清潔皮膚。3、責(zé)任護(hù)士備齊用物：一次性備皮包（一次性手套、紗布2塊、肥皂液、彎盤、備皮刀、鑷子、毛刷）、一次性墊單。4、床旁反向核對(duì)姓名，查看腕帶及床頭卡。5、評(píng)估患者診斷、手術(shù)部位、備皮范圍、患者病情、體位、自理能力、配合程度及心理狀態(tài)；評(píng)估周圍環(huán)境。6、根據(jù)患者手術(shù)部位選擇合適體位。7、注意隔簾遮擋，室溫、暴露手術(shù)區(qū)域，鋪一次性墊單。8、備皮：打開備皮包，戴手套，取出肥皂液，用毛刷均勻擦于備皮區(qū)域。一手持紗布，另一手持備皮刀順行進(jìn)行剃除手術(shù)區(qū)毛發(fā)。遵從由上而下，由內(nèi)到外的原則，避免損傷皮膚。腹部手術(shù)應(yīng)注意臍部清潔，可用松節(jié)油或75%酒精清除臍部污垢。9、用溫水擦凈皮膚，檢查手術(shù)區(qū)毛發(fā)是否清除干凈。10、操作后再次進(jìn)行核對(duì)各項(xiàng)信息。11、整理用物，符合院感要求。協(xié)助舒適體位，整理床單元。洗手，記錄。工作說明和標(biāo)準(zhǔn)：此次活動(dòng)重點(diǎn)項(xiàng)目日期2022.6.42022.6.52022.6.62022.6.72022.6.82022.6.92022.6.10病人病情評(píng)估不全面病人皮膚清潔不徹底病人皮膚毛發(fā)濃密備皮刀質(zhì)量問題備皮方法錯(cuò)誤備皮范圍不準(zhǔn)確其他6現(xiàn)狀把握~數(shù)據(jù)收集

查檢表理由(WHY)目的：術(shù)前手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備不合格查檢表項(xiàng)目(WHAT)

：術(shù)前手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備情況人員(WHO)：李x、安x、田x術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)地點(diǎn)(WHERE)：xx科、x科、xx科方法(HOW)：李x、安x、田x對(duì)本科室術(shù)前皮膚準(zhǔn)備患者按統(tǒng)一的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查質(zhì)控。通過現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)估了解皮膚準(zhǔn)備相關(guān)情況。多少(HOWMUCH)：120例手術(shù)患者查檢周開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間查檢項(xiàng)目項(xiàng)皮膚清潔不徹底備皮方法錯(cuò)誤備皮刀質(zhì)量問題病情評(píng)估不全面病人皮膚毛發(fā)濃密備皮范圍不準(zhǔn)確合計(jì)第一周6月1日6月7日64110113第二周6月8日6月15日56211116第三周6月16日6月23日65110013第四周6月23日6月30日3310108合計(jì)2018532250百分比（%）40%36%10%6%4%4%累計(jì)百分比（%）40.0%76%86%92.73%96.36%100%7現(xiàn)狀把握~數(shù)據(jù)收集術(shù)

前

皮

膚

準(zhǔn)

備

不

合

格

查

檢

匯

總

表8目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，選

定76%為改善點(diǎn)，前2項(xiàng)為專案改善的重點(diǎn)，結(jié)合小組成員改善能力，計(jì)算目標(biāo)值。

現(xiàn)狀值=（標(biāo)準(zhǔn)值-不合格次數(shù)）/手術(shù)總數(shù)=(120-50)/120=58.33%

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）*改善重點(diǎn)*小組能力=58.33%+（100%-58.33%）*76%*83%=84.62%9“U”階段

問題的根本原因分析10料人環(huán)法病人皮膚清潔不徹底護(hù)士告知不到位病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估病人衛(wèi)生意識(shí)差患者自理能力差陪護(hù)原因皮膚清洗方法不正確操作告知流程不規(guī)范健康宣教不到位基礎(chǔ)護(hù)理不到位病室溫度病區(qū)無淋浴設(shè)施患者文化素養(yǎng)家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)情況熱水供應(yīng)清潔用物準(zhǔn)備不全護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)患者護(hù)士醫(yī)院家庭醫(yī)院家庭操作流程“U”階段

問題的根本原因分析11料人環(huán)法備皮方法錯(cuò)誤護(hù)士資歷低，評(píng)估不到位備皮操作順序不正確患者毛發(fā)濃密患者體位影響患者皮膚情況備皮范圍不全面操作流程不規(guī)范術(shù)區(qū)毛發(fā)未剃盡皮膚有劃痕、破損患者心理狀況患者病情患者文化素養(yǎng)家庭因素備皮介質(zhì)問題備皮刀質(zhì)量問題操作前用物準(zhǔn)備不全皮膚清潔不徹底護(hù)士持刀方法不正確科室治療多，人員不足護(hù)士患者編號(hào)末端要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9合計(jì)1護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)212222222172病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估333333333273護(hù)士告知不到位222112312164患者自理能力差333332333265陪護(hù)原因111212211126病人衛(wèi)生意識(shí)差221112221147熱水供應(yīng)11111111198清潔用物準(zhǔn)備不全121112211129家庭經(jīng)濟(jì)情況1111111121010皮膚清洗方法不正確2131112111211操作告知流程不規(guī)范3333333332712宣教不到位2222322332113基礎(chǔ)護(hù)理不到位2212131211514病區(qū)無淋浴設(shè)施1111221211415病室溫度2211212111316家庭關(guān)系緊張1111222111217患者文化素養(yǎng)111111111912“U”階段

病人皮膚清潔不徹底要因分析備注：采1-3分評(píng)分，原因和問題愈相關(guān)，分?jǐn)?shù)愈大。依二八原則選定要因項(xiàng)目：17*0.2=3.4“U”階段

問題的根本原因分析13料人環(huán)法病人皮膚清潔不徹底護(hù)士告知不到位病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估病人衛(wèi)生意識(shí)差患者自理能力差陪護(hù)原因皮膚清洗方法不正確操作告知流程不規(guī)范健康宣教不到位基礎(chǔ)護(hù)理不到位病室溫度病區(qū)無淋浴設(shè)施患者文化素養(yǎng)家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)情況熱水供應(yīng)清潔用物準(zhǔn)備不全護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)患者護(hù)士醫(yī)院家庭醫(yī)院家庭操作流程：表示要因編號(hào)末端要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9合計(jì)1護(hù)士資歷低、評(píng)估不到位232232223212備皮操作順序不正確233323333253持刀方法不正確333333333274患者皮膚情況232232212195患者毛發(fā)濃密111112111106患者體位影響333333232267備皮刀質(zhì)量問題223333323248備皮介質(zhì)問題221122111139家庭經(jīng)濟(jì)情況1111121111010患者皮膚清潔不徹底2121222221611操作前用物準(zhǔn)備不全1112122231512備皮范圍不全面2222332222013操作流程不規(guī)范3323121322014術(shù)區(qū)毛發(fā)未剃盡1111222321515皮膚有劃痕、破損2222223221916患者心理狀況111111111917患者文化素養(yǎng)1221111121218患者病情2222233222019科室治療多，人員不足111111111914“U”階段

備皮方法錯(cuò)誤要因分析備注：采1-3分評(píng)分，原因和問題愈相關(guān)，分?jǐn)?shù)愈大。依二八原則選定要因項(xiàng)目：19*0.2=3.8“U”階段

問題的根本原因分析15料人環(huán)法備皮方法錯(cuò)誤護(hù)士資歷低，評(píng)估不到位備皮操作順序不正確患者毛發(fā)濃密患者體位影響患者皮膚情況備皮范圍不全面操作流程不規(guī)范術(shù)區(qū)毛發(fā)未剃盡皮膚有劃痕、破損患者心理狀況患者病情患者文化素養(yǎng)家庭因素備皮介質(zhì)問題備皮刀質(zhì)量問題操作前用物準(zhǔn)備不全皮膚清潔不徹底護(hù)士持刀方法不正確科室治療多，人員不足護(hù)士患者：表示要因“U”階段

要因分析查檢表

16查檢周開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間查檢項(xiàng)目項(xiàng)病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估護(hù)士持刀手法不正確操作告知流程不規(guī)范備皮操作順序不正確備皮刀質(zhì)量問題患者自理能力差患者體位影響合計(jì)第一周7月1日7月7日312212011第二周7月8日7月15日22110006第三周7月16日7月23日243211114第四周7月23日7月31日322210111合計(jì)1098733242百分比（%）23.81%21.43%19.05%16.67%7.14%7.14%4.76%累計(jì)百分比（%）23.81%45.24%64.29%80.95%88.1%95.24%100%17“S”階段

選擇可改進(jìn)的流程方案18編號(hào)要因改進(jìn)方案實(shí)施計(jì)劃（8月份）負(fù)責(zé)人

第一周

理論培訓(xùn)

第二周操作培訓(xùn)第三周效果檢查第四周效果檢查1病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估1.制定皮膚評(píng)估班次。2.制定皮膚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。3.制定考核制度。2護(hù)士持刀手法不正確1.進(jìn)行操作培訓(xùn)。2.進(jìn)行技能考核。3操作告知流程不規(guī)范1.進(jìn)行操作告知流程培訓(xùn)。2.床旁進(jìn)行考核。3.責(zé)護(hù)組長或護(hù)士長抽查，反問患者知曉情況。4備皮操作順序不正確1.備皮操作技能培訓(xùn)。2.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。“D”對(duì)策實(shí)施19對(duì)策一對(duì)策名稱定皮膚評(píng)估人員，制定皮膚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及考核制度主要因病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估問題點(diǎn)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不合格改善前：護(hù)士因責(zé)任心不強(qiáng)、交接班時(shí)、工作繁忙時(shí)，未對(duì)手術(shù)患者清潔后皮膚進(jìn)行評(píng)估。對(duì)策內(nèi)容：1.擇期手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備白班由責(zé)護(hù)負(fù)責(zé)，次晨由夜班護(hù)士進(jìn)行再評(píng)估。2、工作繁忙時(shí)進(jìn)行彈性排班。3、制定皮膚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估皮膚情況、清潔程度、范圍等。4.制定考核制度：現(xiàn)責(zé)護(hù)組長及護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查，設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。P對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2022.8.1-2022.8.7負(fù)責(zé)人：實(shí)施地點(diǎn)：骨傷科、外科、婦產(chǎn)科1、進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備評(píng)估制度、標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。2、彈性排班，增加輔班。D對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，繼續(xù)實(shí)A施。持續(xù)改進(jìn)：對(duì)策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，可以使用記事鬧鐘，對(duì)護(hù)士行提醒，保證護(hù)理工作完成。C對(duì)策效果確認(rèn)：查檢地點(diǎn)：骨傷科、婦產(chǎn)科、外科負(fù)責(zé)人2022.8.1-2022.8.31查檢：未進(jìn)行術(shù)前皮膚清潔后評(píng)估次數(shù)為4次，手術(shù)人次120人，皮膚準(zhǔn)備不合格13人次。“D”對(duì)策實(shí)施20對(duì)策二對(duì)策名稱進(jìn)行操作培訓(xùn)、技能考核。主要因護(hù)士持刀手法不正確問題點(diǎn)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不合格改善前：護(hù)士持刀備皮時(shí)角度、用力方向及力度錯(cuò)誤，造成皮膚有劃痕或破損。

對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)技能練兵，熟能生巧。2.指導(dǎo)正確持刀及剃毛發(fā)方法。用力適度，角度正確，用腕部力量順毛發(fā)方向進(jìn)行剃，以免損傷術(shù)區(qū)皮膚，造成劃痕、破損，增加感染機(jī)會(huì)。P對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2022.8.1-2022.8.15負(fù)責(zé)人：實(shí)施地點(diǎn)：骨傷科、外科、婦產(chǎn)科1、第一周進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備操作流程的理論加技能培訓(xùn)。2、第二周臨床實(shí)踐帶教。D對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，繼續(xù)實(shí)施A持續(xù)改進(jìn)：對(duì)策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，年輕護(hù)士對(duì)備皮刀的使用不熟悉，加強(qiáng)培訓(xùn)，可兩人可以互相以手臂進(jìn)行模練操作，更有力于掌握備皮技巧。C對(duì)策效果確認(rèn)：查檢地點(diǎn)：骨傷科、婦產(chǎn)科、外科負(fù)責(zé)人2022.8.1-2022.8.31查檢：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備持刀方法不正確次數(shù)為3次，手術(shù)人次120人，皮膚準(zhǔn)備不合格13人次。“D”對(duì)策實(shí)施21對(duì)策三對(duì)策名稱完善術(shù)前宣教內(nèi)容主要因告知流程不規(guī)范問題點(diǎn)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不合格改善前：護(hù)士術(shù)前宣教，只側(cè)重于飲食的宣教，皮膚準(zhǔn)備介紹較粗略，清洗清洗就行，好多情況沒有明確清潔范圍。

對(duì)策內(nèi)容：1.向患者解釋術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的重要性，提高安全意識(shí)。操作告知內(nèi)容不一致，造成理解性偏差，應(yīng)針對(duì)同一手術(shù)制定統(tǒng)一告知內(nèi)容。2.加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高健康宣教能力。3.加強(qiáng)檢查力度，了解患者對(duì)術(shù)前宣教內(nèi)容知曉情況P對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2022.8.1-2022.8.15負(fù)責(zé)人：實(shí)施地點(diǎn)：骨傷科、外科、婦產(chǎn)科1、第一周完善制度及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行理論培訓(xùn)考核。2、第二周臨床實(shí)踐考核。D對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，繼續(xù)實(shí)施A持續(xù)改進(jìn)：對(duì)策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)豐富，宣教能力比較全面，提倡護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，理論與實(shí)踐相結(jié)合。C對(duì)策效果確認(rèn)：查檢地點(diǎn)：骨傷科、婦產(chǎn)科、外科負(fù)責(zé)人2022.8.1-2022.8.31查檢：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備告知不規(guī)范次數(shù)為4次，手術(shù)人次120人，皮膚準(zhǔn)備不合格13人次?！癉”對(duì)策實(shí)施22對(duì)策四對(duì)策名稱嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)操作規(guī)程主要因操作順序不正確問題點(diǎn)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不合格改善前：護(hù)士往往皮膚準(zhǔn)備時(shí)，不按剃毛順序進(jìn)行，造成術(shù)區(qū)毛發(fā)剃不凈，長短不一，容易造成感染。

對(duì)策內(nèi)容：1.對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格按備皮操作要求對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。操作完畢，要認(rèn)真檢查術(shù)區(qū)毛發(fā)是否清除干凈。2.加強(qiáng)護(hù)士管理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，保證護(hù)理安全。3.護(hù)士長及責(zé)護(hù)組長加強(qiáng)檢查，確保術(shù)前皮膚準(zhǔn)備合格率。P對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2022.8.1-2022.8.15負(fù)責(zé)人：

實(shí)施地點(diǎn)：骨傷科、外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室1、進(jìn)行操作培訓(xùn)考核。2、科室負(fù)責(zé)皮膚檢查第一關(guān)，手術(shù)室負(fù)責(zé)皮膚評(píng)估第二關(guān)，保證術(shù)區(qū)皮膚合格。D對(duì)策處置：此對(duì)策效果確認(rèn)有效，繼續(xù)實(shí)施A持續(xù)改進(jìn)：加強(qiáng)檢查力度。C對(duì)策效果確認(rèn)：查檢地點(diǎn)：骨傷科、婦產(chǎn)科、外科、手術(shù)室負(fù)責(zé)人2022.8.1-2022.8.31查檢：皮膚準(zhǔn)備操作順序錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)為4次，手術(shù)人次120人，皮膚準(zhǔn)備不

合格13人次?！癈”階段

效果確認(rèn)

23查檢周開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間查檢項(xiàng)目項(xiàng)病人皮膚清潔后護(hù)士未進(jìn)行評(píng)估操作告知流程不規(guī)范護(hù)士持刀手法不正確備皮操作順序不正確合計(jì)第一周8月1日8月7日01012第二周8月8日8月15日12104第三周8月16日8月23日11114第四周8月23日8月31日10103合計(jì)443213百分比（%）30.77%30.77%23.08%15.38%累計(jì)百分比（%）30.77%61.54%84.62%100%“C”階段

效果確認(rèn)24“C”階段

效果確認(rèn)

改善前后的數(shù)據(jù)變化25項(xiàng)目改善前改善中改善后調(diào)查日期2022.6.302022.7.312022.8.31資料來源術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不合格查檢表不合格例數(shù)504213“C”階段

效果確認(rèn)

計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）*100%

=(89.17%-58.33%)/（84.62%-58.33%）*100%=117.31%

計(jì)算目標(biāo)進(jìn)步率目標(biāo)進(jìn)步率=（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)*100%=(58.33%-89.17%)/58.33%*100%