醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表

1、技術(shù)編號(hào) 重慶市第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)備案申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 申請(qǐng)技術(shù)： 申請(qǐng)日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 年 月 日填 寫 說 明一、填報(bào)申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、本申請(qǐng)書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告4本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版7開展本技

2、術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案8相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 技術(shù)人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從

3、事本專業(yè)時(shí)間2. 技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況(1-3人；超過1人，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可。)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方

4、米設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜合技術(shù)情況已開展技術(shù)開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)

5、例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案1 目的和意義2實(shí)施方案六、本技術(shù)的基本情況1. 國內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng)5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）七、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日八、真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料真實(shí)，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人：科室負(fù)責(zé)人：法定代表人： 單位公章 年 月 日九、區(qū)縣（自治

6、縣）衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見（一）部門名稱：（二）審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會(huì)需求；具備開展條件否；對(duì)開展該技術(shù)的意見等）： 負(fù)責(zé)人（簽名） 部門公章 年 月 日十、審核機(jī)構(gòu)審核意見審核意見（是否具備開展條件，對(duì)開展該技術(shù)的意見等）： 負(fù)責(zé)人（簽名） 部門公章 年 月 日備案流程（一）院內(nèi)審核1.臨床科室申請(qǐng)?jiān)陂_展第二類醫(yī)療技術(shù)前，由臨床科室向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）遞交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。內(nèi)容至少應(yīng)包括： 開展項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)

7、診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。所在科室主要技術(shù)人員情況所在科室設(shè)施設(shè)備情況等。2. 醫(yī)務(wù)處（科）審核 申請(qǐng)的第二類醫(yī)療技術(shù)是否為衛(wèi)生計(jì)生行政部門廢除或者禁止使用的、未列入相應(yīng)目錄的，如果是，予以否決。 開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件是否具備； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否全面，應(yīng)急預(yù)案是否切實(shí)可行。 如果 審核通過，醫(yī)務(wù)科將此申請(qǐng)報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論。3. 醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核 醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過集體討論共同對(duì)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)問題，進(jìn)行評(píng)估立項(xiàng)。 對(duì)通過審核通過的，由醫(yī)務(wù)科通知科室向衛(wèi)生計(jì)生行政部門提請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案。 （二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成院內(nèi)審核后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生計(jì)生行政部門提交第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表（委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市衛(wèi)生計(jì)