胸腔積液的診斷和治療

1、.2 臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔 單層間皮細(xì)胞覆蓋的疏松結(jié)締組織單層間皮細(xì)胞覆蓋的疏松結(jié)締組織 胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓 正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體:5-15ml，起潤滑作，起潤滑作用用.3 胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)進(jìn)入胸膜腔胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)進(jìn)入胸膜腔 主要由壁層胸膜淋巴管引流主要由壁層胸膜淋巴管引流 胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度

2、.4 胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚 分為滲出液和漏出液分為滲出液和漏出液 漏出液：與影響胸液形成和吸收的因素改變有關(guān)，毛細(xì)血漏出液：與影響胸液形成和吸收的因素改變有關(guān)，毛細(xì)血管通透性正常管通透性正常 滲出液：毛細(xì)血管和胸膜通透性發(fā)生改變滲出液：毛細(xì)血管和胸膜通透性發(fā)生改變.5 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不全胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不全 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥血癥.6 胸膜毛細(xì)血管通透性增加：炎癥胸膜毛細(xì)血管通透性增加：炎癥 淋巴引流障礙：腫瘤淋巴引流障礙：腫瘤.7漏出液漏出液滲出液滲出液

3、充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（90%）結(jié)核（結(jié)核（ 46.7%）肝硬化肝硬化惡性胸水（惡性胸水（ 28.2%）腎病綜合征腎病綜合征肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析膿胸膿胸縮窄性心包炎縮窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞結(jié)締組織病結(jié)締組織病粘液性水腫粘液性水腫病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不張急性肺不張石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs綜合征綜合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒癥尿毒癥慢性肺不張慢性肺不張結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病藥物性胸水藥物性胸水心梗后綜合征心梗后綜合征.8 胸膜性胸痛和咳嗽胸膜性胸痛和咳嗽 呼吸困難呼吸困難 其他癥狀其他癥狀 發(fā)熱（肺炎、膿胸、結(jié)核性胸膜炎）發(fā)熱（肺炎、膿胸、

4、結(jié)核性胸膜炎） 咯血（肺癌、肺栓塞、結(jié)核）咯血（肺癌、肺栓塞、結(jié)核） 體重減輕（惡性腫瘤、結(jié)核）體重減輕（惡性腫瘤、結(jié)核） 腹水腹水 浮腫浮腫 其他心功能不全的癥狀其他心功能不全的癥狀.9 體征：體征：200-300ml以上時(shí)以上時(shí) 氣管向健側(cè)偏斜氣管向健側(cè)偏斜 患側(cè)胸廓飽滿患側(cè)胸廓飽滿 患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱 語顫減弱或消失語顫減弱或消失 叩診為濁音或?qū)嵰暨翟\為濁音或?qū)嵰?呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）.10.11 胸腔后部呈新月胸腔后部呈新月形的液體樣密度形的液體樣密度,密度均勻密度均勻,

5、邊緣整邊緣整齊齊.12 定位（定位（100ml） 無回聲區(qū)無回聲區(qū) 觀察胸膜腔的病變觀察胸膜腔的病變 引導(dǎo)穿刺、活檢引導(dǎo)穿刺、活檢.13結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液胸穿抽液: :首先鑒別是漏出液還是滲出液首先鑒別是漏出液還是滲出液 如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 如果為滲出液，如果為滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病因需要進(jìn)一步檢查明確病因.14 胸腔穿刺具有極重要的診斷意義并能迅速減胸腔穿刺具有極重要的診斷

6、意義并能迅速減輕癥狀輕癥狀 所有所有1cm的不明原因胸水都應(yīng)做胸腔穿刺的不明原因胸水都應(yīng)做胸腔穿刺 懷疑膿胸或血胸時(shí)應(yīng)立即穿刺懷疑膿胸或血胸時(shí)應(yīng)立即穿刺.15氣味：厭氧菌感染氣味：厭氧菌感染外觀：外觀： 膿性或渾濁膿性或渾濁 血性：血性：惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷 乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤50%、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷25%、結(jié)核等、結(jié)核等比重：比重：粘蛋白定性試驗(yàn)（粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）試驗(yàn)）.16 滲出液：滲出液：50010106 6/L/L 分類反映胸膜受損的機(jī)制和時(shí)間分類反映胸膜受損的機(jī)制和時(shí)間中性粒細(xì)胞為主：反映胸膜急性炎癥過程中性粒細(xì)胞為主：

7、反映胸膜急性炎癥過程 有肺實(shí)質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺梗塞、結(jié)核性有肺實(shí)質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺梗塞、結(jié)核性 無肺實(shí)質(zhì)陰影：早期無肺實(shí)質(zhì)陰影：早期結(jié)核性、石棉性、結(jié)核性、石棉性、急性胰腺炎急性胰腺炎單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤.17p外觀外觀 pRivalta試驗(yàn)：陽性試驗(yàn)：陽性 p細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)：500106/Lp比重：比重： p蛋白含量：蛋白含量： 2530g/L.18 - 胸腔積液蛋白胸腔積液蛋白/血清蛋白血清蛋白 - 胸腔積液胸腔積液LDH/血清血清LDH - 胸腔積液胸腔積液LDH的絕對(duì)值的絕對(duì)值200U/L或或血清高限的血清高限的2/3 以上標(biāo)準(zhǔn)滿

8、足一條或以上為滲出液以上標(biāo)準(zhǔn)滿足一條或以上為滲出液.19 預(yù)后和治療預(yù)測(cè)價(jià)值預(yù)后和治療預(yù)測(cè)價(jià)值 常與低葡萄糖值同時(shí)存在常與低葡萄糖值同時(shí)存在 肺炎旁胸水：肺炎旁胸水：pH：胸管引流：胸管引流 惡性胸水：惡性胸水：pH：腫瘤負(fù)荷重、生存期短：腫瘤負(fù)荷重、生存期短.20 ：肺炎旁胸水、膿胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、：肺炎旁胸水、膿胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核、惡性腫瘤、結(jié)核、惡性腫瘤 肺炎旁胸水：提示需置管引流肺炎旁胸水：提示需置管引流 惡性胸水：提示預(yù)后差惡性胸水：提示預(yù)后差.21 胸水胸水ADA升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好指升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好指標(biāo)標(biāo) 敏感性敏感性90-100%，特異性，特異性

9、85-95%，以淋巴，以淋巴細(xì)胞為主的滲出液時(shí)特異性可大于細(xì)胞為主的滲出液時(shí)特異性可大于95%.22 簡單、侵入性小的診斷惡性胸水方法簡單、侵入性小的診斷惡性胸水方法 約約60%惡性胸水陽性惡性胸水陽性 需要重復(fù)檢查需要重復(fù)檢查.23 結(jié)核菌結(jié)核菌 涂片抗酸染色：陽性率約涂片抗酸染色：陽性率約10% 結(jié)核培養(yǎng)：陽性率約結(jié)核培養(yǎng)：陽性率約30% 需氧及厭氧培養(yǎng)：肺炎旁胸水陽性率需氧及厭氧培養(yǎng)：肺炎旁胸水陽性率40%.24 CEA: 20g/L，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示惡性胸液，提示惡性胸液 其他腫瘤標(biāo)志物意義不明其他腫瘤標(biāo)志物意義不明 多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用.25 Toml

10、inson JR. Semin Respir Med 1987; 9:30 6. 2893例，14個(gè)研究 結(jié)核診斷率75%，惡性腫瘤診斷率57%Abrams針針Cope針針.26 可在手術(shù)室外進(jìn)行可在手術(shù)室外進(jìn)行 不需全麻和單肺通氣不需全麻和單肺通氣 自主呼吸下進(jìn)行自主呼吸下進(jìn)行 單個(gè)開口單個(gè)開口 手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、住院時(shí)間短住院時(shí)間短 診斷陽性率接近診斷陽性率接近100% 并發(fā)癥少，安全并發(fā)癥少，安全.27.28 第二常見肺外結(jié)核，發(fā)生率美國第二常見肺外結(jié)核，發(fā)生率美國4%、西班牙、西班牙23% 結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周周.29l 多見于青壯年（多見于青壯年（28歲）歲）l 常為單側(cè)，小量至中等量積液常為單側(cè)，小量至中等量積液l 胸膜性胸痛胸膜性胸痛(75%)，干咳，干咳(70%)l 急性起病，可伴有結(jié)核中毒癥狀、急性起病，可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性皮試強(qiáng)陽性 l 胸膜易粘連，胸水易形成包裹胸膜易粘連，胸水易形成包裹 l 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水，胸水涂片、培養(yǎng)陽性率低涂片、培養(yǎng)陽性率低 l 胸膜活檢陽性率：胸膜活檢陽性率：60%80% l 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效.30l一般治療一般治療 l抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療l積極胸穿抽