金華市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、表單號(hào)：0600142-S1生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表職工姓名社會(huì)保障號(hào)碼未就業(yè)配偶姓名身份證號(hào)碼單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話生育時(shí)間是否符合法定條件生育或者計(jì)劃生育：是（ ）否（ ）生育類別平產(chǎn) 助娩產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 不滿3個(gè)月流產(chǎn) 34個(gè)月流產(chǎn) 滿4個(gè)月流產(chǎn)上環(huán) 取環(huán) 結(jié)扎其他胎兒數(shù)孩次結(jié)果送達(dá)方式（勾選）自取網(wǎng)上自助查詢短信送達(dá)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)手機(jī)號(hào)碼：）郵寄送達(dá)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)郵寄地址：）職工意見(jiàn)本人承諾以上信息真實(shí)有效，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。職工簽字： 年月 日單位意見(jiàn)本單位承諾以上信息真實(shí)有效，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。（蓋章） 年 月 日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字： （蓋章）年 月 日備注：

2、本表一式一份，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。填表說(shuō)明：1. “生育時(shí)間”是指生育時(shí)間、實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育手術(shù)時(shí)間及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)時(shí)間。2. 申請(qǐng)人申請(qǐng)時(shí)除填寫(xiě)提供本表外，還需根據(jù)不同情形同時(shí)提供下列材料：（1）申請(qǐng)平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、助娩產(chǎn)待遇的：醫(yī)療診斷證明或出院記錄復(fù)印件一份。（2）申請(qǐng)符合計(jì)劃生育政策的流產(chǎn)、引產(chǎn)待遇的：從確認(rèn)懷孕開(kāi)始（末次月經(jīng)）時(shí)間的病歷復(fù)印件一份；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的流產(chǎn)或引產(chǎn)時(shí)間證明復(fù)印件一份。（3）申請(qǐng)不符合計(jì)劃生育政策的節(jié)育、復(fù)通手術(shù)待遇的：結(jié)婚證復(fù)印件一份；醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件一份；病歷、出院小結(jié)及住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單復(fù)印件一份。（4）申請(qǐng)未就業(yè)配偶待待遇的：醫(yī)療診斷證明或出院記錄復(fù)印件一份；生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件一份；未就業(yè)承諾書(shū)或未就業(yè)證明原件一份。3. 申請(qǐng)人申請(qǐng)材料如為復(fù)印件的，申報(bào)單位需對(duì)復(fù)印件與原