SARS診斷和鑒別診斷

1、.1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 黃文杰黃文杰.2l20032003年年1 1月月2 2日，廣東省河源市首先報告日，廣東省河源市首先報告2 2例不例不明原因嚴重肺炎病人，并導致醫(yī)務人員明原因嚴重肺炎病人，并導致醫(yī)務人員8 8人感人感染。染。l回顧性調(diào)查表明廣東省第一例類似病癥病人發(fā)回顧性調(diào)查表明廣東省第一例類似病癥病人發(fā)生于佛山市禪城區(qū)，首發(fā)時間為生于佛山市禪城區(qū)，首發(fā)時間為20022002年年1111月月1616日。日。l1 1月中下旬中山市也發(fā)生類似病癥的病人，導月中下旬中山市也發(fā)生類似病癥的病人，導致收治醫(yī)院數(shù)名醫(yī)護人員發(fā)生感染。致收治醫(yī)院數(shù)名醫(yī)護人員發(fā)生感染。 l“不明原因肺炎

2、不明原因肺炎”?？紤]病原體很可能由非典。考慮病原體很可能由非典型病原體中的病毒所致，故又稱該病為型病原體中的病毒所致，故又稱該病為“非典非典型肺炎型肺炎”。.3.4l20032003年年2 2月月1212日，（日，（WHOWHO）醫(yī)生）醫(yī)生Carlo UrbaniCarlo Urbani，對一名在越南經(jīng)商的美國商人的非典型肺炎病對一名在越南經(jīng)商的美國商人的非典型肺炎病征進行了描述，從而使該病引起了世界范圍的征進行了描述，從而使該病引起了世界范圍的注意。注意。 3 3月月1616日，世界衛(wèi)生組織將這種正在亞日，世界衛(wèi)生組織將這種正在亞洲部分地區(qū)擴散的非典型肺炎定名為洲部分地區(qū)擴散的非典型肺炎定名

3、為“嚴重急嚴重急性呼吸道綜合癥性呼吸道綜合癥”（ SARSSARS）。）。l20032003年年4 4月月8 8日，我國將該病命名為傳染性非典日，我國將該病命名為傳染性非典型肺炎（型肺炎（IAPIAP），并將其列為法定管理傳染病。），并將其列為法定管理傳染病。.5優(yōu)點優(yōu)點l強調(diào)了多系統(tǒng)病變、預后較差的臨床特點缺點缺點l不能反應SARS病情輕重有別的實際情況l不能反映病原研究方面的成果l不能反映傳染性強的特點.6l截止到截止到20032003年年8 8月月7 7日，已有日，已有4040個國家和個國家和地區(qū)向地區(qū)向WHOWHO報告了傳染性非典型肺炎病例，報告了傳染性非典型肺炎病例，全球累計感染病例

4、數(shù)全球累計感染病例數(shù)84228422人，其中人，其中916916人人死亡，病死率為死亡，病死率為11%11%。.7l黃黃 ，男性，男性，3434歲，廚師，河源紫金縣人，歲，廚師，河源紫金縣人，于于2002-12-52002-12-5出現(xiàn)不適，以后逐漸出現(xiàn)畏寒、出現(xiàn)不適，以后逐漸出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自服藥物治療，發(fā)熱，自服藥物治療，12-1312-13發(fā)熱加重，并出發(fā)熱加重，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，現(xiàn)咳嗽、咳痰，12-1712-17到河源市人民醫(yī)院就診，到河源市人民醫(yī)院就診，查胸片提示查胸片提示“右下肺炎右下肺炎”，給予抗生素治療，給予抗生素治療，患者體溫無明顯下降，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難、患者體溫無明顯下

5、降，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難、神志不清，為進一步治療于神志不清，為進一步治療于2002-12-172002-12-17轉(zhuǎn)入廣轉(zhuǎn)入廣州。州。l入院后查血常規(guī)：入院后查血常規(guī)：WBC 31.4WBC 31.410109 9/L/L，N 0.83N 0.83，L 0.11L 0.11，PLT 145PLT 14510109 9/L/L。胸片提示：雙肺肺。胸片提示：雙肺肺炎。肝腎功能未見明顯異常。炎。肝腎功能未見明顯異常。 .8l查體：查體：T : 3 9 . 4 T : 3 9 . 4 ， P : 1 1 0P : 1 1 0 次次 / / 分 ，分 ， R : 3 8R : 3 8 次次 / / 分

6、，分 ，BP:106/68mmHgBP:106/68mmHg。兩下肺可聞濕性羅音。兩下肺可聞濕性羅音。血氣分析：血氣分析：PaOPaO2 2:41mmHg,PaCO:41mmHg,PaCO2 2:23mmHg:23mmHgl給予氣管插管（經(jīng)鼻），呼吸機輔助通氣，同給予氣管插管（經(jīng)鼻），呼吸機輔助通氣，同時予以靜滴泰能、萬古霉素、希舒美等抗感染時予以靜滴泰能、萬古霉素、希舒美等抗感染藥物，靜滴丙種球蛋白。對癥、營養(yǎng)支持治療。藥物，靜滴丙種球蛋白。對癥、營養(yǎng)支持治療。.9l患者于患者于2002-12-242002-12-24體溫完全正常，自主呼吸頻體溫完全正常，自主呼吸頻率逐漸平穩(wěn)，血氧分壓穩(wěn)定改

7、善，率逐漸平穩(wěn)，血氧分壓穩(wěn)定改善，12-2712-27拔除拔除氣管插管，停用呼吸機治療，其后繼續(xù)予以左氣管插管，停用呼吸機治療，其后繼續(xù)予以左氧氟沙星氧氟沙星+ +氧哌嗪青霉素等抗感染，患者無再氧哌嗪青霉素等抗感染，患者無再發(fā)熱，氣促、呼吸困難消失，僅有少量干咳，發(fā)熱，氣促、呼吸困難消失，僅有少量干咳，2002-12-262002-12-26復查胸片：雙下肺斑片條索影，較復查胸片：雙下肺斑片條索影，較前好轉(zhuǎn)。前好轉(zhuǎn)。l2003-1-102003-1-10出院，出院，2-102-10再次復查胸片：心肺未再次復查胸片：心肺未見異常。見異常。5 5月查月查SARSSARS抗體強陽性?？贵w強陽性。.1

8、0.11.122003.01.07.13l李李 ，女，女，4141歲，深圳人歲，深圳人l2003-1-102003-1-10開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.239.2，伴頭痛、惡心嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院治療伴頭痛、惡心嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院治療( (給予特給予特治星、阿昔洛韋等治星、阿昔洛韋等),),患者仍高熱不退患者仍高熱不退l2003-1-152003-1-15轉(zhuǎn)入我院轉(zhuǎn)入我院l入院檢查：入院檢查：T:39.0 T:39.0 WBC:4.04WBC:4.0410109 9/L/L，N:78%N:78%，L:15%L:15%唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心唇無紫紺，雙肺呼吸

9、音粗，未聞及干濕性羅音，心率率104104次次/ /分，律齊分，律齊胸片見雙下肺炎胸片見雙下肺炎.14l入院后患者出現(xiàn)氣促，查血氣：入院后患者出現(xiàn)氣促，查血氣：POPO2 2:63mmHg:63mmHg氧合指數(shù)氧合指數(shù)2503838。l一個或多個呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼一個或多個呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧血癥吸困難和低氧血癥l重度呼吸疾病重度呼吸疾病l發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫3838。l一個或多個呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼一個或多個呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧血癥吸困難和低氧血癥1.1.X X線胸片有肺炎改變或急性呼吸窘迫綜合征。線胸片有肺炎改變或急性呼吸窘迫綜合征

10、。或尸解發(fā)現(xiàn)此改變而又無其他已知病因?；蚴獍l(fā)現(xiàn)此改變而又無其他已知病因。 on May 23,2003.41l起病起病10天內(nèi)到過（包括在機場換機）現(xiàn)天內(nèi)到過（包括在機場換機）現(xiàn)正流行正流行SARS或有記載的或疑有或有記載的或疑有SARS社社區(qū)傳播的區(qū)域；區(qū)傳播的區(qū)域；l或起病或起病10天內(nèi)與確診患有或疑診天內(nèi)與確診患有或疑診SARS患患者有密切接觸史。者有密切接觸史。 on May 23,2003.42l確定：確定：l發(fā)病后發(fā)病后2121天查到天查到SARSSARS病毒抗體；病毒抗體；lRT-PCRRT-PCR方法查到病毒方法查到病毒RNARN

11、A；l從患者分泌物中直接分離到病毒。從患者分泌物中直接分離到病毒。l陰性：起病后陰性：起病后2121天恢復期血清天恢復期血清SARSSARS病毒病毒抗體陰性?？贵w陰性。1.1.不確定：實驗室檢查未做或未完成。不確定：實驗室檢查未做或未完成。 on May 23,2003.43l可能病例：符合不明原因嚴重呼吸疾病的臨床可能病例：符合不明原因嚴重呼吸疾病的臨床標準和流行病學暴露標準；實驗室標準中的確標準和流行病學暴露標準；實驗室標準中的確定、陰性或不確定。定、陰性或不確定。l疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的臨床疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的臨床標準和流行病學暴露標準

12、；實驗室檢查確定、標準和流行病學暴露標準；實驗室檢查確定、陰性或不確定。陰性或不確定。l排除標準：可用其他疾病解釋；或與之有密切排除標準：可用其他疾病解釋；或與之有密切接觸的指示病例被排除為接觸的指示病例被排除為SARS，而患者又無，而患者又無其他可能的流行病學暴露標準。其他可能的流行病學暴露標準。 on May 23,2003.44l如恢復期血清（在癥狀發(fā)作后如恢復期血清（在癥狀發(fā)作后28天）抗天）抗SARS-CoV抗體陰性，可排除可能或疑抗體陰性，可排除可能或疑似病例。似病例。l在起病后在起病后22-28天間采樣所測定血清標本天間采樣所測定血清標本結(jié)果被認定可接受，不

13、必在發(fā)病結(jié)果被認定可接受，不必在發(fā)病28天后天后另取標本重測。另取標本重測。WWW. CDC. GOV 2003-7-16.45l確診確診l在血清樣本中檢測到在血清樣本中檢測到SARS-CoV抗體；抗體；l或或RT-PCR檢測到檢測到RNA，并通過另一家實驗，并通過另一家實驗室用不同的引物證實；室用不同的引物證實；l或分離到或分離到SARS-CoV 。l陰性陰性 起病起病28天后的恢復期血清天后的恢復期血清SARS-CoV抗體陰抗體陰性。性。l未確定未確定 實驗室檢查未做或未完成。實驗室檢查未做或未完成。WWW. CDC. GOV 2003-7-16.46l可能病例：符合不明原因嚴重呼吸疾病臨

14、床標可能病例：符合不明原因嚴重呼吸疾病臨床標準和流行病學暴露史；實驗室標準中的確定或準和流行病學暴露史；實驗室標準中的確定或未確定。未確定。l疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病臨床標疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病臨床標準和流行病學暴露史；實驗室標準確定或未確準和流行病學暴露史；實驗室標準確定或未確定。定。l排除標準：可用其他疾病解釋；或恢復期（排除標準：可用其他疾病解釋；或恢復期（28天）天）SARS-CoV抗體陰性；或與之有密切接抗體陰性；或與之有密切接觸的指示病例被排除為觸的指示病例被排除為SARS，而患者又無其，而患者又無其他可能的流行病學暴露標準。他可能的流行病學暴露標準。WWW.

15、 CDC. GOV 2003-7-16.47l結(jié)合流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、結(jié)合流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部胸部X X線影像學變化，配合線影像學變化，配合SARSSARS病原學檢測陽性，排除病原學檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARSSARS的診斷。的診斷。l具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X X線影像改變，是診斷線影像改變，是診斷SARSSARS的的基本條件?；緱l件。l流行病學方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，流行病學方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。是能夠

16、作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。l對于未能追及前向性流行病學依據(jù)者，需注意動態(tài)追對于未能追及前向性流行病學依據(jù)者，需注意動態(tài)追訪后向性流行病學依據(jù)。訪后向性流行病學依據(jù)。l對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X X線影像）、抗菌線影像）、抗菌治療效果和治療效果和SARSSARS病原學指標進行動態(tài)觀察，對于診斷病原學指標進行動態(tài)觀察，對于診斷具有重要意義。具有重要意義。l應合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭取盡速明應合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭取盡速明確診斷。確診斷。 .48l臨床診斷：對于有臨床診斷：對于有SARSSARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺流行病學依

17、據(jù)，有癥狀，有肺部部X X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARSSARS臨床診斷。臨床診斷。l在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARSSARSCoV RNACoV RNA檢測陽檢測陽性，或血清性，或血清SARSSARSCoVCoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4 4倍及以倍及以上增高，則可作出確定診斷。上增高，則可作出確定診斷。l疑似病例：對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他疑似病例：對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARSSARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行支持證據(jù)者，可以作為疑似病

18、例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。l對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X X線影線影像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查態(tài)復查X X線胸片或胸部線胸片或胸部CTCT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。l醫(yī)學隔離觀察病例：對于近醫(yī)學隔離觀察病例：對于近2 2周內(nèi)有與周內(nèi)有與SARSSARS患者或疑似患者或疑似SARSSARS患者接觸史，但

19、無臨床表現(xiàn)者，應自與前者脫離患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察2 2周。周。.49 在臨床思維上可將在臨床思維上可將SARSSARS診斷問題分為五個層面，將患者診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應處理。劃分為五個類別并予相應處理。l不是不是SARSSARS者：可以排除者：可以排除SARSSARS診斷，進入正常診療程序。診斷，進入正常診療程序。l不像不像SARSSARS者：不像者：不像SARSSARS，但尚不能絕對排除。安排醫(yī)，但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式。學隔離觀察?？刹捎镁蛹腋?/p>

20、離觀察并隨診的形式。l疑似疑似SARSSARS者（者（suspected case)suspected case)：綜合判斷與：綜合判斷與SARSSARS有較有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。單人觀察室。l臨床診斷者（臨床診斷者（probable case)probable case)：基本定為：基本定為SARSSARS病例，病例，但尚無病原學依據(jù)。收至但尚無病原學依據(jù)。收至SARSSARS定點醫(yī)院，但為避免其定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非中少數(shù)非SARSSARS者被交叉感染，需置單人病房。者被交叉感染，需置單人病房。l確

21、定診斷者（確定診斷者（diagnosed case)diagnosed case)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學證據(jù)支持。收至病原學證據(jù)支持。收至SARSSARS定點醫(yī)院，可置多人病房。定點醫(yī)院，可置多人病房。.50l早期早期一般為病初的一般為病初的1 17 7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般溫一般3838，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，

22、肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X X線胸片肺部陰影在線胸片肺部陰影在發(fā)病第發(fā)病第2 2天即可出現(xiàn)，平均在天即可出現(xiàn)，平均在4 4天時出現(xiàn)，天時出現(xiàn)，95%95%以上的患以上的患者在病程者在病程7 7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。.51l進展期進展期多發(fā)生在病程的多發(fā)生在病程的8 81414天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。吸困難，尤其在活動后明顯。X X線胸片檢查

23、肺部陰影發(fā)展迅速，線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%15%10%15%）出現(xiàn)）出現(xiàn)ARDSARDS而危及生命。而危及生命。 l恢復期恢復期進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)多數(shù)患者經(jīng)2 2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后制性通氣功能障礙和

24、肺彌散功能下降，但大多可在出院后2323個個月內(nèi)逐漸恢復。月內(nèi)逐漸恢復。.52l呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率3030次次/min/min，且伴有下列情況之一。，且伴有下列情況之一。（1 1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的片上占雙肺總面積的1/31/3以上；以上；（2 2）病情進展，）病情進展，4848小時內(nèi)病灶面積增大超過小時內(nèi)病灶面積增大超過50%50%且在正位胸片上占雙肺總面積的且在正位胸片上占雙肺總面積的1/41/4以上。以上。l出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm 300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);l出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）。）。 甄別出甄別出SARSSARS患者中危重者并及時加以干預治療，患者中危重者并及時加以干預治療，對控制病情是至關(guān)重要