中國腦出血診治指南(共25頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上中國腦出血診治指南(2014)2016-03-25閱25轉2分享：腦出血(intracerebral hemorrhage)在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為(1215)/10萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%30%，我國的比例更高，為18.8%47.6%1,2,3,4,5。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70%的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內的死亡率為20%30%1,2。腦出血也導致了沉重的社會經濟負擔，2003年我國統(tǒng)計顯示腦出血的直接醫(yī)療費用為137.2億

2、元/年6。因此臨床醫(yī)生需要更多關注腦出血的診治。近年來在腦出血的診療方面已經有所進展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉歸7，同時國內外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組總結了近年來國內外研究進展，參考了相關的國際指南7,8,9,10,11，在對中國腦血管病指南第一版12腦出血診治部分更新修訂的基礎上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血(繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍)。本指南的修訂原則、推薦強度及證據等級標準遵循中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組有關共識13。院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活

3、動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(級推薦，D級證據)。診斷與評估腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。一、病史與體征1病史采集：重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當時的活動情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內科疾病(如肝病等)。2一般

4、體格檢查、神經系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預后及指導選擇治療措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)腦出血評分量表14,15。二、影像學檢查影像學檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標準。因此，只要患者病情允許，都應該做影像學檢查以明確診斷和有助于了解病因。1腦出血灶檢查：(1)CT平掃：CT平掃可迅速、準確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網膜下腔

5、及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法16。CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580 Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過CT影像圖譜，可使用簡易公式估算血腫的大小血腫量 0.5最大面積長軸(cm)最大面積短軸(cm)層面數，掃描層厚1 cm，但對于不規(guī)則血腫病灶，則欠準確。(2)增強CT和灌注CT：需要時，可做此2項檢查。增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內是提示患者血腫擴大高風險的重要證據17。灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。(3)標準MRI：標準MRI包括T1、T2及質子密度加權序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方

6、面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應用上有其局限性，且MRI費用高、耗時較長，尤其在某些情況下(如患者有心臟起搏器、金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識障礙、嘔吐、躁動等)不如CT適應性好18,19,20。(4)多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權成像(DWI)、灌注加權成像(PWI)、FLAIR和梯度回波序列(GRE)等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權成像(SWI)對少或微量腦出血十分敏感18。2腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括數字減影血管造影(DSA)、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。(1)

7、DSA：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學改變，為血管內栓塞治療或外科手術治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當前血管病變檢查的金標準。(2) CTA和MRA:兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結果不能完全排除病變的存在21,22。CTA上出現(xiàn)的斑點征 (the spot sign)是早期血腫擴大的預測因子17,23,24。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內靜脈竇內異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮行MRV或CTV檢查。三、實驗室檢查對腦出血患者都應進行常規(guī)的實驗室檢查以了

8、解基本狀況，排除相關系統(tǒng)疾病。此外，應根據患者病情及醫(yī)院條件，進行必要的?？茩z查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：(1)血糖、肝腎功能和電解質；(2)心電圖和心肌缺血標志物；(3)全血計數，包括血小板計數；(4)凝血酶原時間、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；(5)氧飽和度。如疑似顱內感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因為無血性腦脊液不能排除腦出血。四、疾病診斷腦出血診斷可根據：(1)急性起??；(2)局灶神經功能缺損癥狀(少數為全面神經功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；(3)頭顱CT或MRI顯示出血灶；(4)排除非血管性腦部病因。五、卒中

9、單元腦出血早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經功能惡化，及時的病情評估和診斷至關重要。一項納入13個隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價(包括缺血性和出血性卒中共3 570例)顯示，與普通病房相比，進入卒中單元監(jiān)護治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對腦出血患者效果同樣顯著25。六、分型目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型26及按病因分型8,27,28。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。1部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血；尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：額葉出血；頂葉出血；顳葉出血；枕葉出血。(4)腦干出血：腦橋出血；中腦出血；延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出

10、血。(7)腦室出血。2病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80%以上)，少數為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。七、診斷流程腦出血診斷流程應包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴重程度？根據GCS或NIHSS量表評估。第四步，腦出血的分型：應結合病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確定。推薦意見：

11、(1)對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(級推薦，A級證據)。(2)盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查(級推薦，C級證據)。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因(級推薦，C級證據)。(3)確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經?？撇》炕蛏窠浿匕Y監(jiān)護病房(級推薦，A級證據)。(4)腦出血后數小時內常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監(jiān)測(級推薦，A級證據)。CTA和增強CT的點樣征 (spot sign)有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估(級推薦，B級證據)。(5)如懷疑血管

12、病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(級推薦，B級證據)。(6)可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度(級推薦，C級證據)。腦出血的治療腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數患者均以內科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。一、內科治療(一)一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數天病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南

13、201413。(二)血壓管理腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經功能惡化等風險增加相關29。一項系統(tǒng)評價30和最近一項中國的大樣本多中心研究31表明，腦出血發(fā)病后12 h內收縮壓超過140150 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)可使隨后的死亡或生活依賴風險明顯增加。研究表明血壓升高可能促進血腫周圍水腫擴大以及再出血，這些都會造成腦出血患者轉歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數小時內的高血壓與血腫擴大風險之間的確切關系尚未得到明確證實32,33,34。腦出血最初幾小時內，更嚴格地控制血壓是否能減少血腫擴大且不影響血腫周圍組織的灌注

14、目前還不完全清楚。急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)35和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT)36為腦出血患者早期降壓提供了重要依據。研究顯示將收縮壓控制在140 mmHg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。一項對超急性期腦出血患者進行的3 h內降壓治療研究表明，經規(guī)范化抗高血壓治療后的高收縮壓值與不良的臨床結局獨立相關37。另一項研究針對中等出血體積的自發(fā)性腦出血患者24 h內進行積極降壓治療，發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦血流量并未減少，腦缺血事件也未增加38。INTERACT 39為一項前瞻隨機開放性(非安慰劑對照)研究，共納入自發(fā)性腦

15、出血6 h內的患者2 839例，均伴有收縮壓升高。上述患者隨機分為2組，分別接受積極降壓治療(1 h內使收縮壓降至7推薦的降壓治療(收縮壓降至其結果表明，積極降壓治療沒有顯著降低主要結局死亡率或嚴重致殘率；而再次進行有序分析表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評分，可改善功能預后；歐洲五維度健康量表40評定結果表明積極降壓能改善患者自理、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預后。INTERACT 的后續(xù)研究提示，收縮壓的變異性似可以預測急性腦出血患者的預后，收縮壓變異性越大，預后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強早期積極降壓治療措施的臨床獲益。說明在腦出血早

16、期平穩(wěn)管理血壓的重要性41。早期積極降壓治療僅限于個體化進行，尚不能常規(guī)普遍使用，應嚴格選擇合適的患者。推薦意見：(1)應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療(級推薦，C級證據)。(2)當急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值(級推薦，C級證據)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(級推薦，B級證據)。(3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔515分

17、鐘進行1次血壓監(jiān)測(級推薦，C級證據)。(三)血糖管理1高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉歸風險增高42。目前認為應對腦出血后高血糖進行控制，但還需進一步研究明確應采用的降糖藥物種類及目標血糖值。2低血糖：低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時導致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標值尚未確定。推薦意見：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范圍內。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：(1)血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；(2)血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。

18、目標是達到正常血糖水平。(四)體溫管理腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。入院72 h內發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉歸相關，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉歸。有臨床研究結果提示經血管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大43。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。(五)藥物治療1止血治療：重組a因子(recombinant factor a，rFa)的期臨床試驗44顯示，腦出血發(fā)病后4 h內應

19、用rFa治療可限制血腫擴大和改善臨床轉歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進行的rFa的期臨床試驗FAST45結果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉歸的差異，且嚴重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯著增多。目前應用rFa對腦出血患者的益處(無論是否接受口服抗凝劑治療)尚未得到證實，對于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進一步研究。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者黏膜出血時有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預后。

20、推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(級推薦，A級證據)。2其他藥物：(1)神經保護劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內應用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預后46。鐵螯合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善腦出血患者的神經功能缺失評分起到了積極的作用47，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質量RCT研究報告。(2)中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析48，但因研究質量及研究樣本的局限性，尚需進行高

21、質量、大樣本的RCT予以進一步證實。推薦意見：神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(級推薦，C級證據)。(六)病因治療1口服抗凝藥(OACs)相關腦出血：腦出血是服用華法林最嚴重的并發(fā)癥，有12%14%的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植入人工瓣膜及需要預防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關的腦出血的比例也相應增多49。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關的腦出血最初的血腫體積更大(當INR3時)50，血腫擴大的時間窗更長，預后更差51,52,53。治療華法林相關腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K1對抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€小時。新鮮冰凍血

22、漿的效果受到過敏和感染性輸血反應、處理時間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復合物(PCC)和凝血因子rFa可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全性和有效性尚需進一步證實。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正常化，無感染的風險，相對便宜，可能是一個有用的選擇。rFa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國血液病學會的系統(tǒng)評價不推薦常規(guī)使用rFa以對抗華法林的作用。2肝素相關腦出血：關于肝素相關性腦出血目前只有流行病學資料可以參考。可以用硫酸魚精蛋白使APTT恢復正常。由于肝素在體內代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時間越長，拮抗所需

23、用量越少。推薦劑量是1 mg/100 U肝素，需要根據最后一次肝素注射量和時間進行調整。如用肝素后3060 min，需0.500.75 mg和1 mg肝素，2 h后只需0.2500.375 mg。3溶栓治療相關的腦出血：目前研究證實，對缺血性腦卒中患者，采用靜脈rt-PA溶栓治療時，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3%9%；采用動靜脈同時溶栓時為6%；而采用動脈尿激酶溶栓時為10.9%。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預后差，因為血腫有持續(xù)增大傾向，且呈多位點出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(68個單位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)54,55。4抗血小板藥物相關

24、腦出血：抗血小板藥物在卒中一級二級預防中發(fā)揮重要作用，長期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關腦出血的風險。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每10 000人中腦出血增加12例56。老年人、尤其是未經治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風險進一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時可能增加腦出血的風險。但腦出血血腫擴大或臨床預后不良與服用阿司匹林和血小板功能障礙的關系尚無一致結論。目前尚無證據顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關的腦出血。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進一步研究。推薦意見：(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥(級推薦，B級證據)。(2)對口服

25、抗凝藥物(華法林)相關腦出血，靜脈應用維生素K(級推薦，C級證據)、新鮮凍干血漿和PCC(級推薦，B級證據)各有優(yōu)勢，可根據條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血(級推薦，D級證據)。(4)對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(級推薦，C級證據)。(5)對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(級推薦，B級證據)。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。(6)對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定(級推薦

26、，C級證據)。(七)其他目前已有關于針刺治療腦出血的臨床試驗，但研究設計多存在局限性。一項關于頭皮針刺治療急性高血壓性腦出血的薈萃分析表明，其療效及安全性仍有待進一步證實；根據當前的主要結局指標，沒有證據證實頭皮針刺可用于急性腦出血的治療。但針刺似是能夠改善上述患者的神經功能缺損癥狀57。仍然缺乏高質量、大樣本RCT。推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(級推薦，C級證據)。(八)并發(fā)癥治療1顱內壓增高的處理：有研究表明顱內出血患者顱內壓的高變異性與其不良預后相關，腦出血患者早期的顱內壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預后58。有條件情況下，重癥患者可以對顱

27、內壓和腦灌注壓進行監(jiān)測9。(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內壓9。(2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對需要氣管插管或類似其他操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內壓，同時需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：嗎啡、阿芬太尼等9。(3)脫水降低顱內壓：甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質紊亂、腎功能及心功能損害

28、等。2011年Helbok等59的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強脫水降低顱內壓，應該酌情個體化應用60。國外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究，但有效性及安全性尚未明確，在我國仍缺乏臨床應用經驗61,62,63,64,65,66。(4)腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴重腦積水(腦室擴大)，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征(級推薦，C級證據)。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(級推薦，C級證據)

29、。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(級推薦，B級證據)。2癇性發(fā)作：腦出血，尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內發(fā)生率在2.7%17.0%67。遲發(fā)型癇性發(fā)作(腦卒中后23個月)是卒中后癲癇的預測因子，大多數的癇性發(fā)作在卒中后2年發(fā)生18。腦出血后癇性發(fā)作與較高的NIHSS評分，較大的腦出血體積68、既往癲癇病史、中線移位相關。一項研究69發(fā)現(xiàn)28%31%患者于腦出血后出現(xiàn)腦電圖癇樣放電?；谌巳旱那罢靶匝芯?0,71顯示未發(fā)現(xiàn)臨床癇性發(fā)作與神經系統(tǒng)功能惡化和死亡有關。一項腦出血患者癲癇相關研究表明，既往無癲癇病史的腦出血患者接受抗癲癇治療

30、無明顯獲益72，但尚無RCT證實。推薦意見：(1)有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療(級推薦，A級證據)。(2)疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(級推薦，B級證據)。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療(級推薦，C級證據)。(3)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(級推薦，B級證據)。(4)腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(級推薦，D級證據)。3深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治：腦出血患者發(fā)生DVT和肺栓塞的風險很高，在女性和非洲裔美國人中該風險似乎更高。2個全球性的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，腦出血后3個月DVT和肺栓塞的發(fā)生率分別為1.1%3.7%和1.1%1.

31、8%73,74?？刹扇∫韵率侄芜M行預防：(1)外部壓迫裝置：一項隨機試驗表明，彈力襪與間歇性空氣壓縮裝置聯(lián)合應用在降低腦出血后無癥狀DVT發(fā)生率方面的效果優(yōu)于單用彈力襪(4.7%對15.9%)75。單用梯度壓縮彈力襪對預防DVT無效。(2)藥物：如何在預防DVT的基礎上不增加再出血的危險性，是使用抗凝劑(肝素與低分子肝素)需要解決的問題。在腦出血發(fā)病后第2天開始抗凝治療的非對照研究表明，血栓栓塞性疾病減少，而再出血未增加。2項小樣本隨機試驗76,77在腦出血發(fā)病后第4天或第10天開始皮下注射小劑量肝素的患者中，與對照組相比，未能發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生率存在差異，也未發(fā)現(xiàn)出血風險增高。對于每一位患者來說

32、還是需要權衡肺栓塞致死(致死率50%)與再出血的風險(腦出血再出血的發(fā)生與出血部位和年齡相關，如由淀粉樣血管病造成的腦葉出血具有較高的再出血發(fā)生率)。尚不清楚在空氣壓縮裝置基礎上進行抗凝治療的效果。(3)其他：下腔靜脈濾網置入在最初的幾周可降低已發(fā)生近端DVT患者出現(xiàn)肺栓塞的風險，但長期使用可能增加靜脈栓塞的風險。對于腦出血或腦梗死患者，沒有對比下腔靜脈濾網置入與抗凝劑效果的隨機對照臨床試驗。盡管目前尚無有關腦出血后DVT與肺栓塞治療的高質量證據，但是一旦發(fā)生，應該積極個體化治療。推薦意見：(1)臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成(級推薦，C級證據)。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲

33、檢查(級推薦，C級證據)。(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體(級推薦，D級證據)。(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件(級推薦，B級證據)。(4)對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險(級推薦，B級證據)。二、外科治療(一)腦實質出血外科手術以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。1開顱血腫清除術：多中心大型臨床試驗STICH(Surgical Trial in I

34、ntracerebral Hemorrhage)研究78早在2005年發(fā)表初步結果，認為早期實施外科手術并不能使患者明顯獲益，僅亞組分析顯示早期外科手術對距離腦表面隨后進行的STICH 研究79共納入601例不伴有腦室出血的自發(fā)性淺表腦出血患者，僅發(fā)現(xiàn)對發(fā)病12 h內的患者早期手術治療沒有增加患者死亡和殘疾率，或許有微弱的臨床相關的生存優(yōu)勢。2項STICH研究并未獲得令人鼓舞的研究結果，究其原因可能是手術本身帶來的創(chuàng)傷抵消了獲益。關于小腦出血，以往研究認為對那些血腫大于3 cm，伴腦干受壓或腦積水的患者行手術治療預后較好7。2微創(chuàng)手術(minimal invasive surgery, MIS

35、)：具有減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間，局部麻醉操作降低麻醉風險等優(yōu)勢，近年來精準立體定向穿刺設備的應用、溶栓藥物促進血腫液化引流、手術通道建立后局部藥物應用、局部監(jiān)測等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展。近年來國內外均開展了一些MIS相關臨床研究，MISTIE(Minimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation)研究確定了72 h內微創(chuàng)術聯(lián)合rt-PA液化引流在超過20 ml的高血壓幕上腦出血治療中的安全性和適宜劑量，同時證實MIS聯(lián)合rt-PA液化引流清除血腫有助于減輕灶周水腫80。目前MIS

36、TIE 研究(NCT)仍在擴大病例數探討該治療方式的有效性及安全性。國內一項早期的RCT研究對比了微創(chuàng)術聯(lián)合尿激酶與小骨窗開顱血腫清除術治療3080 ml基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與安全性，納入了22個中心的304例患者，結果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術聯(lián)合尿激酶顯著降低了術后再出血風險(8.8%比21.4%)和90 d時的死亡率，顯著改善了患者90 d時的日?；顒幽芰?1。另一項研究對比了微創(chuàng)術聯(lián)合尿激酶與內科治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血(2540 ml)的療效，納入了來自42個中心的465例患者，證實微創(chuàng)治療明顯改善了腦出血患者發(fā)病14 d時的神經功能和3個月時的功能預后，不增加病死率82。此外，一項薈萃分析比較了微創(chuàng)

37、術與其他方法(內科治療、外科開顱手術)治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)術治療中獲益較大，尤其是年齡在3080歲伴表淺血腫、GCS評分9分、血腫體積2540 ml、發(fā)病72 h內的患者83。此外，由于微創(chuàng)手術為盲穿操作，目前國內各臨床中心在操作前均實施頭MRA/CTA或DSA檢查進行病因篩查，以最大限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中國每年有超過萬例的高血壓腦出血患者接受微創(chuàng)手術治療，有數以百計的關于其有效性及安全性的研究報告，然而目前國內外仍缺乏有關微創(chuàng)手術治療腦出血的大樣本高質量RCT或隊列研究證據，需要進一步深入研究。3去骨瓣減壓術：目前研究還探

38、索了單純去骨瓣減壓在腦出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣減壓或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊列研究評估其安全性及有效性84。推薦意見：對于大多數原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(級推薦，B級證據)。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療：(1)出現(xiàn)神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫(級推薦，B級證據)；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(級推薦，C級證據)。(2)對于腦葉出血超過30 ml且距皮質表面1 cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫(級推薦，B級證據

39、)或微創(chuàng)手術清除血腫(級推薦，D級證據)。(3)發(fā)病72 h內、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(級推薦，B級證據)。(4)40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫(級推薦，D級證據)。(5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查(CTA/MRA/DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險(級推薦，D級證據)。(二)腦室出血1腦室引流/溶栓藥物：腦室出血可見于45%的自發(fā)性腦出血患者84，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，大多數為繼發(fā)性，且與累及基底節(jié)和丘腦的高血壓性腦出血有關85。雖然腦室插管可引流出腦室內的血液和腦脊液，但難以保持引流管通暢，同時腦室內血液引流緩慢，單純使用腦室插管可能是無效的86。研究者嘗試對腦室出血使用溶栓藥作為腦室插管的一種輔助手段。血塊溶解：加速腦室出血血液清除評價試驗(Clot Lysis：Evaluating Accelerated Resolution of IVH，CLEAR-IVH)前瞻性評價了腦室出血患者腦室內應用開放劑量rt-PA的安全性。癥狀性出血的發(fā)生率為8%，細菌性腦室炎發(fā)生率為0%，30 d病