胺碘酮指南解讀

1、指南的更新指南的更新指南問世指南問世臨床研究臨床研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)Pajouh M. et al. Heart Rhythm 2005:2:731-738Meng X et al. Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects. Am J Cardiol, 2001; 87: 432.與食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速率與食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速率藥物藥物中央室中央室藥物排泄藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，包括血漿

2、和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐以及循環(huán)良好、血管豐富的器官富的器官與中央室交換速度較慢的組與中央室交換速度較慢的組織，主要是織，主要是脂肪脂肪與中央室交換速度相對(duì)較與中央室交換速度相對(duì)較快的快的皮膚、肌肉皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型胺碘酮的分布：三室模型根據(jù)血濃度測(cè)算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)根據(jù)血濃度測(cè)算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)5000L，超過實(shí)際，超過實(shí)際體液量上百倍，說明其在血管外多種組織的濃度比血漿高體液量上百倍，說明其在血管外多種組織的濃度比血漿高胺碘酮胺碘酮去乙基胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone - excellent antiarrhythmic drug? J App

3、l Biom ed, 2003; 1: 127.脂肪脂肪41%肝臟肝臟47%Circulation 72: 1064, 1985Candinas R et al. Eur J Clin Pharmacol, 1998; 53: 331心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量與胺碘酮的累積量相關(guān)性好心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量與胺碘酮的累積量相關(guān)性好, ,與血漿藥物濃度與血漿藥物濃度相關(guān)性差相關(guān)性差. .監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)AMAM累積量較監(jiān)測(cè)血藥濃度更有臨床意義累積量較監(jiān)測(cè)血藥濃度更有臨床意義胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concen

4、tration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270 摘自摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南房顫處理指南1008060402000100200300400500600隨 訪 時(shí) 間 ( 天 )未復(fù)發(fā)的患者(%)靜靜脈脈用用量量1 15 58 86 6. .5 53 31 16 6. .8 8（7 70 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）總總

5、量量2 22 20 05 53 36 68 8. .4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0） 靜靜脈脈用用藥藥時(shí)時(shí)間間4 4. .5 5 2 2. .6 6( (1 11 11 1) )天天所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫ROSC無無ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Ca

6、rdiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardia

7、c Life SupportGuided Therapy Circulation. 2000;102:742-747總死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.030異源性檢驗(yàn)P=0.058比數(shù)比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(1

8、0)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.00026異源性檢驗(yàn)P=0.24比數(shù)比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)30天內(nèi)心肌梗死且天內(nèi)心肌梗死且LVEF 30% 以以3：2的方法隨機(jī)的方法隨機(jī) 常規(guī)治療常規(guī)治療(n=490)植入型起搏除顫器植入型起搏除顫器 (n=742)總死亡率 平均隨訪 20 個(gè)月DSMB要求提前終止試驗(yàn)(probability of survival)0.780.69P=

9、0.007MADIT II不同治療組重點(diǎn)事件的生存曲線不同治療組重點(diǎn)事件的生存曲線常規(guī)治療常規(guī)治療ICDP=0.016死亡死亡平均隨訪平均隨訪20個(gè)月個(gè)月Hazard Ratio = 0.65 0 00.10.10.20.20.30.30.40.40 06 6121218182424303036364242484854546060MortalityMortalityMonths of follow-upMonths of follow-upAmiodaroneAmiodaroneICD TherapyICD TherapyPlaceboPlaceboHR97.5% CIP-ValueAmiod

10、arone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrill

11、ator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs

12、60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P4.5 IU/L, FT4, 治療時(shí)間4.5 IU/L, FT4正常正?；蛏呋蛏? 治療時(shí)間治療時(shí)間6月月亞臨床甲減亞臨床甲減TSH4.5, FT4減低臨床型甲減低臨床型甲減減如有癥狀或懷孕如有癥狀或懷孕:甲甲狀腺素治療狀腺素治療如無癥狀：如無癥狀：3月后復(fù)月后復(fù)查查TSH甲狀腺素治療甲狀腺素治療 Basaria. Am J Med 2005: 706甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)

13、防和處理甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT1 1型：型： 伴有基礎(chǔ)或潛在甲狀腺疾?。ò橛谢A(chǔ)或潛在甲狀腺疾?。℅ravesGraves病病, ,彌漫性毒性甲狀腺彌漫性毒性甲狀腺腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；2 2型：型： 不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（destructive thyroiditisdestructive thyroiditis），濾泡性上皮破壞，已合成的甲狀腺），濾泡性上皮破壞，已合成的甲狀腺

14、素釋放。素釋放。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：男性多見，多通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較少見到甲亢性眼征。原：男性多見，多通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較少見到甲亢性眼征。原因不明體重下降、近端肌病、心律失常加重、怕熱是高度懷疑甲亢因不明體重下降、近端肌病、心律失常加重、怕熱是高度懷疑甲亢的線索。的線索。Type 1Type 1可有甲狀腺增大和結(jié)節(jié)，而可有甲狀腺增大和結(jié)節(jié)，而Type 2Type 2甲狀腺大小正常甲狀腺大小正常甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理TSH正常每正常每3-6月重復(fù)一月重復(fù)一次次甲狀腺超聲和多普甲狀腺超聲和多普勒檢查勒檢查如有可能停用如有可能停用胺碘酮胺碘酮1型甲亢，抗甲狀腺藥物，型甲亢，抗甲狀腺藥物，必要時(shí)加高氯酸鹽必要時(shí)加高氯酸鹽2型甲亢，開始強(qiáng)型甲亢，開始強(qiáng)的松治療的松治療Basaria. Am J Med 2005: 706開始應(yīng)用前測(cè)定開始應(yīng)用前測(cè)定TSH, FT4, FT3, TPOAb急性降低快速心室率單純Af阻滯劑鈣拮抗劑I類Af+心衰胺碘酮地高辛（I類）阻滯劑鈣拮抗劑IIb類Af+旁路普酰胺胺碘酮(IIb類)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)Af+器質(zhì)性心臟病胺碘酮長(zhǎng)期降低房顫心室率治療單純Af