肺結(jié)核的CT診斷

1、肺結(jié)核的肺結(jié)核的CT 診斷診斷張晶菁起因：怎樣從起因：怎樣從CT上判斷結(jié)核是否具有活動(dòng)性（包含傳染性），而非陳舊性？上判斷結(jié)核是否具有活動(dòng)性（包含傳染性），而非陳舊性？ 痰涂片陽性痰涂片陽性有傳染性有傳染性進(jìn)展期進(jìn)展期 浸潤型、慢纖洞型浸潤型、慢纖洞型活動(dòng)性活動(dòng)性 痰涂片陰性痰涂片陰性無傳染性，但結(jié)核菌生長繁殖無傳染性，但結(jié)核菌生長繁殖好轉(zhuǎn)期好轉(zhuǎn)期，需要通過影像去判斷，需要通過影像去判斷 臨床初步治愈（臨床初步治愈（穩(wěn)定期穩(wěn)定期）：病變無活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性）：病變無活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性6個(gè)月；如果有空個(gè)月；如果有空 非活動(dòng)性非活動(dòng)性 洞，但痰菌連續(xù)陰性洞，但痰菌連續(xù)陰性1

2、年以上。年以上。 臨床治愈：穩(wěn)定期病人觀察臨床治愈：穩(wěn)定期病人觀察2年，病變?nèi)詿o活動(dòng)，痰菌持續(xù)陰性。仍有空洞，觀察年，病變?nèi)詿o活動(dòng)，痰菌持續(xù)陰性。仍有空洞，觀察3年年 陳舊性：纖維條索、鈣化陳舊性：纖維條索、鈣化結(jié)核球?yàn)楦衫覙訅乃烙衫w維灶包裹，結(jié)核球內(nèi)也可含菌結(jié)核球?yàn)楦衫覙訅乃烙衫w維灶包裹，結(jié)核球內(nèi)也可含菌關(guān)于肺關(guān)于肺TB-延伸，陳舊延伸，陳舊TB可繼發(fā)周圍型肺癌、瘢痕癌可繼發(fā)周圍型肺癌、瘢痕癌CT和胸片的比較 雖然胸片是診斷肺結(jié)核的主要工具，但在已被證實(shí)為肺結(jié)核的患者中15%胸片正常。胸片在檢出早期粟粒性肺結(jié)核及艾滋病中并發(fā)的肺結(jié)核也不敏感 。 CT在肺結(jié)核診斷中的優(yōu)點(diǎn)： 1，CT可發(fā)現(xiàn)更多

3、的空洞和滲出性病灶，判斷病變有無活動(dòng)性； 2，CT可發(fā)現(xiàn)支氣管源性播散病灶及在胸片僅顯示為慢性疤痕性病灶中見到斑片狀肺泡浸潤性病灶，而提示病變的活動(dòng)性； 3，CT可較胸片發(fā)現(xiàn)更多、更明顯的肺門或(和)縱隔淋巴結(jié)腫大； 4，發(fā)現(xiàn)在胸片分辨閾值下的粟粒性病灶； 5，偶而CT可在表現(xiàn)正常的胸片中發(fā)現(xiàn)范圍不小的病灶； 6，CT還可在胸片診斷為胸膜肥厚者中證實(shí)它是單純的胸膜肥厚還是為慢性包裹性積液等。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)1，小葉中心結(jié)節(jié) 邊緣清楚的致密結(jié)節(jié)，2-3mm，位于小葉中心，距胸膜或小葉間隔至少2mm。 代表在終末和呼吸細(xì)支氣管內(nèi)或周圍的干酪樣物質(zhì)，經(jīng)支氣管播散到肺。 95-97%活動(dòng)性肺結(jié)核在

4、HRCT上有經(jīng)支氣管的播散。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)2，腺泡結(jié)節(jié)* 邊緣模糊結(jié)節(jié)，5-8mm，位于肺小葉內(nèi)，為一個(gè)腺泡內(nèi)的炎癥性滲出，相當(dāng)于一個(gè)腺泡的大小。 許多小葉中心結(jié)節(jié)融合時(shí)就成為腺泡結(jié)節(jié)。 多個(gè)腺泡結(jié)節(jié)融合可成為實(shí)變影。 也是重要的活動(dòng)性肺結(jié)核的征象。 在治療后 腺泡結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變?yōu)樾∪~中心結(jié)節(jié)。63歲，男 曾誤診為肺炎腺泡結(jié)節(jié)（彎箭）實(shí)變（直箭）肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)3，樹芽征 為有幾個(gè)芽或分支的線狀結(jié)構(gòu)。 線狀結(jié)構(gòu)為終末細(xì)支氣管內(nèi)的滲出，芽為呼吸細(xì)支氣管或肺泡管內(nèi)的滲出。 上述3種表現(xiàn)是活動(dòng)性結(jié)核的重要表現(xiàn)，在非活動(dòng)性結(jié)核中都未見到，它們?cè)谥委熀罂煽s小或完全吸收。只有當(dāng)同時(shí)有支氣管擴(kuò)張、腺泡

5、結(jié)節(jié)、小葉或段實(shí)變、空洞時(shí)，小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征才能肯定診斷為活動(dòng)性結(jié)核。肺周圍部 直徑24-mm，邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)和相似口徑的分支線影（樹芽征），結(jié)核支氣管播散 肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)4，實(shí)變 播散的病灶繼續(xù)擴(kuò)大時(shí)可形成段或葉的實(shí)變。 密度均勻，內(nèi)部常有空氣支氣管征。 實(shí)變常是空洞前的表現(xiàn)。 在活動(dòng)性病例中比非活動(dòng)性病例中多見。肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)5，空洞 CT可較胸片多發(fā)現(xiàn)肺基底部、肺尖、縱膈旁和心后的空洞。 空洞可為薄壁或厚壁、光滑或不規(guī)則、含有液平、壁結(jié)節(jié)或霉菌球。 空洞在活動(dòng)性病例中比非活動(dòng)性病例中多。 在實(shí)變區(qū)內(nèi)有3個(gè)以上空洞時(shí)，結(jié)核比其它病變更可能。 空洞愈合后的肺區(qū)較無空洞

6、區(qū)有更多的纖維疤痕和支氣管血管扭曲。62歲，男5-cm空洞性腫塊，壁不規(guī)則，周圍有衛(wèi)星灶右上葉也有病灶厚壁空洞，有壁結(jié)節(jié)和空洞性肺癌鑒別困難肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)6，纖維化 見于長期慢性病例，表現(xiàn)為不規(guī)則線、帶影，鄰近處支擴(kuò)、肺氣腫、支氣管血管扭曲。 多位于肺尖部，并發(fā)生肺胸膜界面粘連等改變。7，支擴(kuò) 典型表現(xiàn)為“印戒征” 在廣泛和嚴(yán)重的病例中多見，提示為長期病變。8，肺氣腫 在結(jié)核急性期見于炎癥性細(xì)支氣管炎的遠(yuǎn)側(cè)，晚期為細(xì)支氣管阻塞后肺氣腫。 表現(xiàn)為無壁的低密度區(qū)，也可見肺大泡。50歲，男纖維帶和牽引性支氣管擴(kuò)張66歲，男肺大泡形成肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)9，肺不張 當(dāng)結(jié)核進(jìn)展時(shí)，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞和

7、肺容積喪失或不張。 不張可累及肺段或肺葉。 長期病例中，肺不張內(nèi)可見支擴(kuò)。10，磨玻璃影 在有的病例中可見，但無特異性，在非結(jié)核分支桿菌感染中比結(jié)核多見?；顒?dòng)性肺結(jié)核實(shí)變，多發(fā)空洞，實(shí)變周圍的磨玻璃影（箭頭）肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn)11，結(jié)核瘤 單發(fā)或多發(fā)，內(nèi)有鈣化和周圍有纖維化提示為結(jié)核瘤。12，鈣化 可見于肺實(shí)質(zhì)、淋巴結(jié)或結(jié)核瘤內(nèi)，常為長期病例。13，粟粒性微結(jié)節(jié) 肺野內(nèi)隨機(jī)彌漫分布微結(jié)節(jié)，小于3mm，在肺下垂部多，反映了該區(qū)的肺血流灌注。40歲，女左上葉結(jié)核瘤2-cm，分葉，胸膜皺縮，中央性空洞，周圍有衛(wèi)星灶 我國肺結(jié)核分類肺結(jié)核類型分為五型： 原發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：型)：原發(fā)型肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)

8、核感染引起的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。如淋巴結(jié)腫大比較顯著，而肺內(nèi)只有較少的播散性病變時(shí)，仍歸本型。 血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：型)：血行播散型肺結(jié)核包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。 繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：型）：浸潤型肺結(jié)核是繼發(fā)性結(jié)核的主要類型。滲出浸潤為主型、干酪為主型，空洞為主型。 結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：型)：結(jié)核性胸膜炎為臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，包括結(jié)核性膿胸。 其他肺外結(jié)核(代號(hào)：型)：按部位器官命名，如骨結(jié)核，腎結(jié)核。兒童原發(fā)性肺結(jié)核兒童原發(fā)性肺結(jié)核l原發(fā)綜合癥 l原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎、淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)灶為實(shí)質(zhì)內(nèi)急性

9、滲出性炎癥性改變，多見于上葉的下部或下葉上部。 二. 胸內(nèi)淋巴結(jié)核 原發(fā)灶容易吸收，縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死愈合緩慢，原發(fā)灶吸收后縱膈淋巴結(jié)腫大成為唯一表現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核 HRCT表現(xiàn): 微結(jié)節(jié)：96%的病人兩肺可見彌漫分布的微結(jié)節(jié)，大小均勻，直徑多為1-3mm，不治療時(shí)約5-10%可增大至5mm左右，偶可融合成局灶性或彌漫性實(shí)變。 結(jié)節(jié)在肺內(nèi)隨機(jī)分布，但多與小葉間隔、血管支氣管鞘、小葉中軸間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)有關(guān) 而與支氣管無關(guān)。其大小和數(shù)量無上、下或中央、周圍肺部分布上的差異，但也有些病人肺尖部的結(jié)節(jié)較大。大部分結(jié)節(jié)邊緣清楚，小部分邊緣模糊。經(jīng)過正確治療后2-6個(gè)月可完全吸收,不留痕跡或鈣化。故治療

10、3個(gè)月后復(fù)查可決定病變是否仍有活動(dòng)性,即治療是否有效。 70歲，男胸片：兩肺均勻分布小米粒大小的微結(jié)節(jié)CT：隨機(jī)分布的微結(jié)節(jié)繼發(fā)性肺結(jié)核 90%的繼發(fā)性肺結(jié)核系已靜止的原發(fā)性肺結(jié)核的再活動(dòng)，少數(shù)病例是在原有病灶上的外源性再度感染（真正的再感染）。 由于對(duì)結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)而致之炎癥是繼發(fā)性肺結(jié)核的早期肺實(shí)質(zhì)浸潤，當(dāng)干酪性壞死侵犯支氣管后形成的支氣管源性播散是最常見的播散方式。 繼發(fā)性肺結(jié)核最常見于上葉的尖、后段及下葉背段，典型的表現(xiàn)為空洞和纖維結(jié)節(jié)，許多病例中可見殘留的原發(fā)性肺結(jié)核的證據(jù)，這有助于本病的正確診斷。 1，活動(dòng)性肺結(jié)核；2，結(jié)核瘤；3，慢性肺結(jié)核和毀損肺；4，非活動(dòng)性肺結(jié)核（靜止性

11、，陳舊性）。繼發(fā)性肺結(jié)核，1-活動(dòng)性肺結(jié)核 雖然肺結(jié)核的活動(dòng)性取決于在痰或支氣管肺泡灌洗液中檢到抗酸桿菌，但其陽性率僅為20-55%，因此，診斷其有無活動(dòng)性常有困難。胸片的表現(xiàn)也常是不肯定的，在這方面HRCT有重要的作用。一，活動(dòng)性的HRCT表現(xiàn) 新感染的活動(dòng)性肺結(jié)核的HRCT表現(xiàn)按檢出率的多少依次為：在小葉中心見到大小為2-4mm的結(jié)節(jié)或分支狀線狀結(jié)構(gòu)（97%），支氣管管壁增厚（79%），表現(xiàn)為從一支柄上發(fā)出、同樣口徑大小的多分支線樣結(jié)構(gòu)，即“樹芽”征（72%）,直徑5-8mm，邊緣模糊的結(jié)節(jié)（69%），空洞或肺實(shí)變（66%）及小葉間隔增厚（34%）（Im）。 病理上，小葉中心結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管

12、和其周圍肺泡炎性改變，分支狀結(jié)構(gòu)為干酪樣物質(zhì)占據(jù)了細(xì)支氣管腔和肺泡管，小葉實(shí)變?yōu)橛筛衫覙訅乃篮椭車翘禺愋匝装Y組成的肉芽腫所致，中央干酪壞死區(qū)的密度要較周圍炎癥區(qū)為高?？斩炊嚅_始于小葉中央,幾個(gè)小洞可融合成較大空洞，洞壁可從光滑、薄壁到結(jié)節(jié)狀、厚壁。 上述的HRCT表現(xiàn)都提示為有結(jié)核的支氣管源性播散。小葉間隔增厚則為淋巴廓清作用增加的結(jié)果。55歲，男胸片：右上葉空洞性實(shí)變，兩肺多發(fā)性邊緣模糊結(jié)節(jié)CT：實(shí)變，含空洞的腺泡結(jié)節(jié)，小葉中心結(jié)節(jié)，樹芽征23歲，女支氣管管壁增厚，遠(yuǎn)端有邊緣模糊的腺泡結(jié)節(jié)，樹芽征40歲，男，結(jié)核支氣管播散兩肺空洞，小葉中心結(jié)節(jié)（箭），樹芽征（箭頭）；實(shí)質(zhì)帶和不規(guī)則線影（彎

13、箭），提示以前曾患過結(jié)核，現(xiàn)為再次感染向下層面小葉中心結(jié)節(jié)樹芽征， （箭），腺泡結(jié)節(jié)（箭頭），支氣管擴(kuò)張（彎箭）繼發(fā)性肺結(jié)核，1-活動(dòng)性肺結(jié)核二，治療中的變化 1，肺結(jié)核的癒合將導(dǎo)致伴有肺容積減少的纖維性疤痕和鈣化，但在無壞死結(jié)核的癒合中可無纖維性改變發(fā)生。 2，在抗結(jié)核治療中小葉實(shí)變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、“樹芽”征、小葉中心結(jié)節(jié)及分支狀結(jié)構(gòu)逐漸消失。 3，小葉實(shí)變先從邊緣開始，以后轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壞：慕Y(jié)節(jié)，而后小葉中心結(jié)節(jié)和線狀分支結(jié)構(gòu)消失。在治療后2個(gè)月的復(fù)查中小葉中心結(jié)節(jié)和分支狀結(jié)構(gòu)不復(fù)再見。 4，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結(jié)構(gòu)扭曲、肺氣腫、纖維灶和支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率逐漸增

14、多。 5，由此可見在各種HRCT的表現(xiàn)中，小葉中心線狀分支結(jié)構(gòu)、“樹芽”征，而無周圍支氣管血管扭曲或纖維化是提示活動(dòng)性肺結(jié)核的常見征象。 6，肺實(shí)質(zhì)病變?cè)贑T上的完全吸收可歷時(shí)15個(gè)月，而淋巴結(jié)腫大則持續(xù)時(shí)間更長,常在治療后幾年。 7，在成人中，如在抗結(jié)核治療3個(gè)月后病情仍未見好轉(zhuǎn)者,提示結(jié)核桿菌對(duì)藥物有抗藥性或合并有其它病變。20歲，男 支氣管播散結(jié)核治療前 治療后9個(gè)月實(shí)變，空洞，樹芽征（箭） 實(shí)變、樹芽征消失，在肺氣腫區(qū)內(nèi)殘留 少許線影，大支氣管內(nèi)有粘液坎塞 繼發(fā)性肺結(jié)核，2-結(jié)核瘤二，結(jié)核瘤 結(jié)核瘤在肺結(jié)核中并不太多見，占繼發(fā)性肺結(jié)核中的3-6%。它常以孤立性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)出現(xiàn)在肺部CT

15、上。但在我國，結(jié)核瘤是孤立性肺結(jié)節(jié)中最常見的一種。 在病理上它是由結(jié)核桿菌而致之肉芽腫，有結(jié)締組織包膜，病灶內(nèi)可含有干酪樣組織。圓形或卵圓形，直徑多為0.5-4cm。 典型的CT表現(xiàn)呈邊緣光滑、銳利，但也可模糊，甚至呈分葉狀。90%病例的病灶周圍有衛(wèi)星病變。 結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)為20-30%的結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，各種良性鈣化形態(tài)如彌漫性、靶心性、點(diǎn)狀、爆米花狀和層狀等，均可見于結(jié)核瘤中，尤以層狀最有特征性。因此，結(jié)核瘤的密度常不均勻而較高。 多數(shù)結(jié)核瘤有胸膜粘連帶，也是本病在CT上的另一特征。59歲，男 結(jié)核瘤1.5cm，邊緣清楚， 幾乎全鈣化，有胸膜皺縮，胸膜外脂肪增厚繼發(fā)性肺結(jié)核，3-慢性肺結(jié)核

16、三， 慢性肺結(jié)核 在機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)低下的病人中，伴有纖維空洞的多發(fā)性結(jié)核灶可在肺內(nèi)持久存在。在CT上表現(xiàn)為多發(fā)性小空洞及各種程度的斑片、云絮狀肺泡實(shí)變。長期肺結(jié)核病例常見疤痕性肺不張。 40%病例有顯著的纖維性反應(yīng)，表現(xiàn)為上葉的肺不張，肺門牽引性上移，下葉代償性過度充氣，縱膈向纖維性一側(cè)肺移位，在對(duì)側(cè)常可見結(jié)核病灶。 非特異性的纖維化表現(xiàn)還有實(shí)質(zhì)帶，纖維性結(jié)節(jié)和空洞，偶見牽引性支擴(kuò)。 肺尖部胸膜增厚，可伴有胸膜外脂肪增厚和周圍性肺不張。38歲，男 長期慢性肺結(jié)核右下葉背段薄壁空洞已穩(wěn)定存在2年，右中葉不規(guī)則纖維灶伴疤痕旁型肺氣腫，還有支擴(kuò)繼發(fā)性肺結(jié)核，4-非活動(dòng)性肺結(jié)核（四）非活動(dòng)性（靜止性

17、，陳舊性）肺結(jié)核 病灶部分或大部分已鈣化，周圍有纖維條索影，通常是陳舊性肺結(jié)核的特征性表現(xiàn)，多表示病人曾患肺結(jié)核已愈合。 較明顯的纖維化可使周圍肺結(jié)構(gòu)紊亂，并可見支氣管擴(kuò)張、肺容積減少，病灶周圍出現(xiàn)局灶性肺氣腫（疤痕旁型肺氣腫）。 見到的常見異常表現(xiàn)依次為：纖維性改變（100%）、支氣管血管變形（94%）、肺氣腫（82%）、支氣管擴(kuò)張（71%）和縱隔淋巴結(jié)鈣化（44%）。其它還有胸膜增厚、支氣管管壁增厚、小葉間隔增厚等。 值得注意的12%可見到有薄壁空洞，但其它肺野內(nèi)無播散病灶有助于和活動(dòng)性病變區(qū)別。 大部分鈣化的小結(jié)節(jié)或小鈣化灶在常規(guī)CT掃描時(shí)，由于容積效應(yīng)可呈軟組織密度，HRCT有助于確定

18、其鈣化性質(zhì)。 臨床上常把這些表現(xiàn)稱為陳舊性肺結(jié)核，這意味著是不活動(dòng)的病變，但這并不完全可靠，通常要對(duì)這些病人作至少6個(gè)月的觀察，無改變時(shí)才能認(rèn)為是非活動(dòng)性肺結(jié)核。62歲，男，非活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核性 支擴(kuò)在不張右上葉內(nèi)的牽引性支氣管擴(kuò)張，左肺內(nèi)有鈣化的病灶32歲，男非活動(dòng)性肺結(jié)核邊緣清楚的小葉中心結(jié)節(jié)（箭），不規(guī)則線影，疤痕旁型肺氣腫（箭頭），支擴(kuò)和實(shí)質(zhì)帶。結(jié)核球與外圍型肺癌的鑒別 結(jié)核球結(jié)核球外外 圍圍 型型 肺肺 癌癌 部部 位位尖段，后段，尖段，后段，背段背段 任何部位任何部位邊邊 緣緣光光 滑滑 毛糙，短毛刺，毛糙，短毛刺，癌臍癌臍 空空 洞洞內(nèi)壁光滑內(nèi)壁光滑 內(nèi)壁可呈結(jié)節(jié)狀內(nèi)壁可呈結(jié)節(jié)狀 鈣化鈣化多多 見見極極 少少衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶多多 見見極極 少少良性結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)： 圓形或類圓形 邊緣光滑 密度較高、可有鈣化灶 衛(wèi)星灶癌性結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)： 外形不規(guī)則，多呈分葉狀 邊緣毛糙有短毛刺 不規(guī)則厚壁空洞 胸膜牽拉征 增強(qiáng)掃描在結(jié)核瘤的鑒別診斷上非常有用，注射造影劑后結(jié)核瘤的CT值僅增加36HU，基本不增強(qiáng)，而惡