髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治

1、王暉王暉上海新華醫(yī)院上海新華醫(yī)院 骨科骨科2016年年5月月6日日 醫(yī)、患、假體醫(yī)、患、假體 發(fā)生率：逐年上升發(fā)生率：逐年上升 2005 2030 髖關(guān)節(jié)翻修需求增長約髖關(guān)節(jié)翻修需求增長約 167% 約約572,000例例 Steven Kurtz, et al. JBJS.Am,2007;89(4):780-785.關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)不穩(wěn) 脫位脫位 假體松動假體松動 感染感染 股骨假股骨假體周圍骨折體周圍骨折 Hao MH, et al. JBJS Am.2005,94(181):172I-1727假體松動假體松動 股骨假體周圍骨折（股骨假體周圍骨折（PFF） 感染感染假假體脫位體脫位 AJ, H

2、art et al.JBJS, 2015, 94 (4):317-325. Primary THA increase Age (2 P) Osteoporosis & Bone loss 早期文獻(xiàn)早期文獻(xiàn) 高死亡率：高死亡率：11% 不愈合、再骨折發(fā)生率：不愈合、再骨折發(fā)生率：48% 再手術(shù)率：再手術(shù)率：33% 康復(fù)困難、并發(fā)癥多康復(fù)困難、并發(fā)癥多外傷外傷l輕微創(chuàng)傷是直接原因輕微創(chuàng)傷是直接原因l因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見 假體周圍骨折的病因假體周圍骨折的病因l骨皮質(zhì)缺損骨皮質(zhì)缺損或穿孔或穿孔l翻修術(shù)（骨水泥翻修術(shù)（骨水泥 骨缺損骨缺損）l假體松動假

3、體松動- -骨溶解骨溶解l骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松l手術(shù)手術(shù)確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計 假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型） 假體植入時間的長短假體植入時間的長短 初次置換和翻修術(shù)初次置換和翻修術(shù)文獻(xiàn)報道總的發(fā)病率從文獻(xiàn)報道總的發(fā)病率從0.10.1到到1818不等不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,1999文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)JohanssonJohansson分型，分型，19811981年年BetheaBethea分型，分型，19821982年年CookeCooke

4、和和NewmanNewman分型，分型，19881988年年 AAOSAAOS分型，分型，19901990年年 MontMont和和MaarMaar分型，分型，19941994年年 VancouverVancouver分型，分型，19951995年年 BealsBeals和和TowerTower分型，分型，19961996年年 由由DuncanDuncan和和Masri1991Masri1991年提出，年提出，19951995年發(fā)表的年發(fā)表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 綜合考慮了綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定

5、性和宿主骨剩余骨量骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等等因素因素 已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型假體周圍骨折分型股骨分成三個區(qū)域：股骨分成三個區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端型：假體尖端遠(yuǎn)端適應(yīng)征：適應(yīng)征： 絕對適應(yīng)征很少絕對適應(yīng)征很少 相對適應(yīng)征：相對適應(yīng)征： 假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折 有手術(shù)禁忌癥的患者有手術(shù)禁忌癥的患者 密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近

6、端的不完全裂縫術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折骨折牽引術(shù)牽引術(shù) 并發(fā)癥多并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定 對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引 19941994年年MontMont等對文獻(xiàn)上等對文獻(xiàn)上2626篇文章篇文章487487個病人個病人進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)行總結(jié)，A A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好Mont M

7、A, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994. A A型：大小粗隆型：大小粗隆 骨折骨折A AG G：G Great trochanterreat trochanterA AL L：L Less trochanteress trochanter穩(wěn)定穩(wěn)定保守治療？保守治療？1 year later1 year laterM 68 yrsBeforeAfterF 58 yrsAG型骨折通常為型骨折通常為穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折 移位小于移位小于2 cm ，保守，保守 (牽、外展?fàn)?、外? 移位超過移位超過2.5 cm / 碎碎 /nonunion / Pain/ 外外

8、展受限展受限ORIF AL型骨折涉及股骨距，型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定不穩(wěn)定 鋼纜環(huán)扎鋼纜環(huán)扎 假體翻修假體翻修 Intraoperation (5.6%) Unstable，subsidence Cable Claw plate Postoperation (2.7%) 晚負(fù)重晚負(fù)重 臥床制動臥床制動 ORIFAvoid early weight bearing ！除無移位的、假體穩(wěn)定的除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療 強烈適應(yīng)征強烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨包括假體松動或斷裂，骨

9、折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折 逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折 Rush氏釘和Ender氏釘 TipsTips：帶鎖髓內(nèi)針：帶鎖髓內(nèi)針：在假在假體和髓內(nèi)針之間不要留有體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙空隙，防止應(yīng)力集中，防止應(yīng)力集中適應(yīng)征：適應(yīng)征：假體松動的骨折假體松動的骨折 （B2-B3B2-B3型）型）原則：原則： 盡可能保留骨量盡可能保留骨量 盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定假體的選擇假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄多孔廣泛涂層非骨水泥柄（Wagner

10、S-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，Depuy S-rom） Revision： Stem: Long Short B2， cement B3 cement allograft 根據(jù)假體自身力學(xué)特征根據(jù)假體自身力學(xué)特征 股骨殘余骨量股骨殘余骨量Tips： 仔細(xì)對比、術(shù)中核實股骨柄是否仔細(xì)對比、術(shù)中核實股骨柄是否松動松動 必要時打開關(guān)節(jié)核實關(guān)節(jié)是否必要時打開關(guān)節(jié)核實關(guān)節(jié)是否松動松動 仔細(xì)分析松動原因，注意仔細(xì)分析松動原因，注意“臼杯臼杯”術(shù)中發(fā)現(xiàn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆大粗隆osteolysis 分析原因分析原因： 感染？感染？ 柄磨損？柄磨損？ 內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？內(nèi)襯磨損介導(dǎo)

11、溶骨反應(yīng)？機械力量差，單獨使用的情況很少，機械力量差，單獨使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用 適用于假體無松動、假體適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折中立位（無外翻）的骨折 成功的關(guān)鍵在于鋼板必須成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊和假體末端有部分重疊1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠抗拔出力不夠 cable？雙皮質(zhì)？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅強固定鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅強固定而影響而影響骨折愈合骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷

12、裂導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端骨折端 too much軟組織剝離軟組織剝離4.Too short plate長鋼板長鋼板+ 寬螺距寬螺距 + 聯(lián)合固定聯(lián)合固定Chandler HP，JBJS Am 1997 EmersonEmerson：在：在8.48.4個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.696.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. HaddadHaddad： 20022002年，對年，對4040例假體固定良好的股骨假體周圍例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折骨折使用了異體骨板

13、固定，骨折9898愈合，而且在術(shù)后愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. ForFor：Vancouver type-B2 and type-B3 fracturesVancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：長柄聯(lián)合異體骨板骨愈合率：長柄聯(lián)合異體骨板 長柄無異體骨板長柄無異體骨板 (odds ratio = 4.07, 95% CI 1.10 to 15.0; p = 0.035). E

14、. Tsiridis,JBJS AM E. Tsiridis,JBJS AM，8787：:9-102:9-102，20062006 Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461-7. Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision

15、total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74. 1969 2014 術(shù)中骨折多見于術(shù)中骨折多見于65歲以上老年女性歲以上老年女性 術(shù)中骨折發(fā)生率術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1 假體周圍骨折發(fā)生率假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中：術(shù)中 術(shù)后術(shù)后 The most common post-operative fracture type was a Vancouver AG , with 67% occurring after a fall. 術(shù)中骨折發(fā)生率術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：

16、cemented=3:1 假體周圍骨折發(fā)生率假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中：術(shù)中 術(shù)后術(shù)后 Intra-operative fractures occur most in： 舊假體移除舊假體移除 試模試模 植入新假體植入新假體 尸體骨研究尸體骨研究： Vancouver B1 fracture Locked or unlocked screw no difference Indication: Combination of Screws + cable peform best ! 曾經(jīng)歷過同側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或者THA 翻修的患者假體周圍骨折發(fā)生率較高. (52581 hips, 1995-1996, d

17、ecades,USA) (應(yīng)力集中？骨量？應(yīng)力集中？骨量？) Jeffery et al. BMC Musculoskeletal Disorders，2014,8:110-111治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：骨折愈合并接近解剖力線骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)定假體穩(wěn)定恢復(fù)其骨折前的功能、能夠早期活動恢復(fù)其骨折前的功能、能夠早期活動 一般原則：一般原則：移位的骨折需要進(jìn)行固定移位的骨折需要進(jìn)行固定松動的假體需要進(jìn)行翻修松動的假體需要進(jìn)行翻修有明顯骨量丟失的要進(jìn)行植骨有明顯骨量丟失的要進(jìn)行植骨A A型骨折型骨折單純撕脫骨折，如不影響假體的穩(wěn)定性，可以單純撕脫骨折，如不影響假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動并密切觀察采用臥床、限