喉上神經阻滯預防喉顯微手術心血管反應

1、喉上神經阻滯預防喉顯微手術心血管反應        【摘要】     評價全麻前行雙側喉上神經阻滯，預防喉顯微手術中心血管副反應的效果。方法 隨機將喉顯微手術患者60例平均分為A、B兩組，A組在全麻前行雙側喉上神經阻滯，B組直接全麻，觀察兩組在喉顯微手術置支撐喉鏡及拔管時對心血管反應的影響。結果 A組在支撐喉鏡置入即刻、置入后5min、拔氣管導管后1min的血壓、心率反應明顯弱于B組（P<0.05）；B組心血管反應較重，與誘導前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<

2、0.05），且出現7例嚴重心動過緩的患者。結論 喉上神經阻滯能顯著抑制喉顯微手術患者的心血管副反應。     【關鍵詞】  喉上神經阻滯 喉顯微手術 心血管反應    LOU Feng    (Department of Anesthesia, Xintai Peoples Hospital, Xintai 271200, Shandong, China)To explore the effects of bilateral superior laryngeal n

3、erve block on preventing cardiovascular sidereactions under general anesthesia. Methods  60 cases were randomly divided into two groups: the A and B groups. In the A group, both sides of the superior laryngeal nerve were blocked before general anesthesia, while in the  B group, no treatmen

4、t was performed before general anesthesia. The cardiovascular effects when the supportinglaryngoscope was placed and the tracheal catheter was extubated during the larynx microsurgeries were evaluated. Results  The BP and HR levels were significantly decreased in the A group compared with the B

5、 group at three phases: the time when the supportinglaryngoscope was immediately placed; 5 minutes after the supportinglaryngoscope was placed; and 1 minute after the tracheal catheter was extubated(P<0.05). The cardiovascular sideeffects in the B group were more serious than those before inducti

6、on(P<0.05), also serious bradycardia was found. Conclusions  Bilateral superior laryngeal nerve block can obviously suppress cardiovascular sidereactions of larynx microoperations.Key words： Superior laryngeal nerve block; Larynx microoperation; Cardiovascular reaction   喉顯微手術

7、時間短暫、創(chuàng)傷小，但麻醉處理有其特殊性，要求較高，特別是在氣管插管、放置支撐喉鏡及拔除氣管導管時常引起心血管強烈反應，使心、腦血管潛在意外的危險。2005年3月2007年10月，我們對30例患者采用全麻前行雙側喉上神經阻滯，預防喉顯微手術中心血管發(fā)生副反應，報告如下。    1  資料與方法1.1  臨床資料  選擇喉顯微手術患者60例，男21例，女39例，1956歲，體重5074kg，ASA級，無慢性冠狀動脈供血不足、心律失常、高血壓及糖尿病者，術前心肺功能、血生化檢查均在正常范圍，無氣管插管困難征。其中聲帶小結13例、息肉40例、

8、囊腫7例，隨機分為A、B兩組，每組30例。1.2  麻醉方法  術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入手術室后持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（R）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。A組于麻醉前先行阻滯雙側喉上神經：患者仰臥位，頭居正中且后仰，充分暴露甲狀軟骨和舌骨的體表標志，舌骨大角尖端下緣處為進針點。術者用左手食指觸及頸動脈內側，與上述進針點用22號短針頭刺入皮膚后，針尖向前、內、下緩慢推進約1cm，至舌骨大角甲狀軟骨上角之間的中點，出現異感并向耳部放射,表明已刺中喉上神經,否則仍需在附近尋找異感。觸及神經后，回抽無血或空氣，即可注入2利多卡

9、因2mL，對側喉上神經阻滯同上1；B組患者不做上述處理，作為對照組。5min后待A組患者出現喉上神經阻滯感覺時開始全身麻醉，兩組全麻誘導：面罩供氧驅氮5min，靜脈注射丙泊酚23mg/kg、芬太尼4ug/kg、琥珀膽堿2mg/kg。兩組均選用內徑6.06.5mm的氣管導管，插管后接Drager麻醉機控制呼吸。麻醉維持以0.1%琥珀膽堿葡萄糖液靜脈點滴，滴速以維持聲帶靜止為準。根據血壓、心率變化每次間斷靜注丙泊酚30mg，維持適當的麻醉深度。手術結束立即停藥，符合拔管條件后，拔除氣管導管。1.3  監(jiān)測指標  所有患者持續(xù)監(jiān)測ECG、SPO2、BP、HR，并記錄誘導前、置入支

10、撐喉鏡即刻、置入支撐喉鏡5min及拔管后1min時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、手術時間、停藥至拔管時間，琥珀膽堿、丙泊酚用藥量。1.4  統(tǒng)計學處理  所有數據以均2  結果      兩組患者身高、體重、術前、誘導前血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1），A組中有5例喉上神經阻滯2次成功，其余均1次阻滯成功，所有患者誘導插管順利，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。B組患者血壓變化主要表現在進支撐喉鏡即刻、置鏡后5min、拔管后1min，收縮壓都有不同程度

11、的上升，與誘導前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1），直到拔管后1min收縮壓還比誘導前顯著升高，13例患者心率在進鏡后即刻明顯下降，有6例患者心率降至5055次/min，有1例心率降至45次/min，同誘導前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組患者在置鏡即刻、置鏡后5min和拔管后1min的心率、SBP反應較輕微明顯低于B組，置鏡后5min與誘導前相比差異無統(tǒng)計學意義，兩組在各時間點數據比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），整個手術麻醉期間SPO2無明顯變化（表1），未發(fā)現嚴重心律失常。B組麻藥用量明顯多于A組（P<0.05）；A組停藥后清醒時間明顯短

12、于B組（P<0.05）（表2）；B組患者清醒后有20例（67）嗆咳、躁動等不耐受氣管導管刺激的表現，而A組僅有3例（10）；兩組患者均未發(fā)現其他并發(fā)癥。表 1  麻醉手術期間兩組患者的SBP、HR及SPO2變化（略）表 2  A、B兩組患者麻藥用量及手術、蘇醒時間（略）3  討論    喉顯微手術要求聲門暴露清晰，聲帶靜止，但支撐喉鏡刺激強烈，在聲帶上操作要求精細，故需要在全麻下完成，對麻醉要求有其特殊性，因該類手術時間短，大部分都在10min以內完成，要求麻醉誘導迅速，清醒快。全麻氣管插管、置放支撐喉鏡以及拔管對氣管、咽喉的刺

13、激大，常引起血壓、心率的劇烈波動。特別是高血壓患者有引起腦血管意外和嚴重的竇性心動過緩。喉顯微手術放置支撐喉鏡時通過單純加深麻醉以減輕心血管副反應，勢必影響清醒時間和清醒質量，喉上神經分為內、外兩支，喉外支支配咽下縮肌和環(huán)甲??；內支穿過舌骨甲狀膜進入喉腔，分成許多小支，分布于咽、會厭、梨狀隱窩以及喉門裂以上黏膜1，若將其阻滯，咽喉部神經的向心傳導得以阻斷，由此可使咽喉肌松弛和循環(huán)穩(wěn)定， A組患者循環(huán)較B組穩(wěn)定已證實此點，而且A組麻藥用量少于B組，A組蘇醒時間及質量均好于B組，這主要是因為喉上神經阻滯后減輕了支撐喉鏡對會厭、咽喉的刺激，從而減少全麻藥用量。臨床上支撐喉鏡檢查易引起竇性心動過緩，原

14、因為咽喉部氣管神經分布密度高，其中會厭內面（聲門側）迷走神經分布豐富，安置支撐喉鏡的持續(xù)強烈刺激引起迷走神經興奮，導致竇性心動過緩2，因此，阻斷迷走神經分支喉上神經可減輕心動過緩的發(fā)生，在安置支撐喉鏡時，術者常以為患者的肌松不夠，麻醉醫(yī)師快速推注琥珀膽堿，這也會增加或加重竇性心動過緩的發(fā)生， B組患者竇性心動過緩發(fā)生率高達20，明顯高于A組，其中1例嚴重的心率降至45次/min，這說明在麻醉深度相同的條件下，喉上神經阻滯可明顯地減輕心血管副反應，更好地維持循環(huán)穩(wěn)定。B組患者在置鏡即刻，心率下降的同時血壓升高，其主要原因是麻醉深度不夠，特別是麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量不足，氣管插管及手術的刺激太強所致。喉上神經阻滯還可明顯地提高清醒時患者對氣管導管刺激的耐受能力，B組中67的患者在清醒時嗆咳、煩躁，明顯高于A組。應該指出，喉上神經解剖走行存在一定的變異，可能因阻滯不全而影響效果，我們在患者清醒時找到異感后注藥能提高阻滯的成功率。為了緩解和控制喉顯微手術中的心血管副反應，有報道3使用降壓藥硝酸甘油、阿托品等對癥治療用藥，這不但不能從根本上解決