免疫機(jī)制看慢乙肝終點(diǎn)

1、慢乙肝理想治療終點(diǎn)：臨床治愈免疫控制是實現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關(guān)鍵聚乙二醇干擾素是實現(xiàn)免疫控制的首選治療方案開始治療時間HBV DNA檢測不到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg(+)患者初始應(yīng)答HBeAg清除ALT復(fù)常延緩疾病進(jìn)展預(yù)防肝硬化/肝癌延長生存期長期目標(biāo)持久應(yīng)答，疾病緩解HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換免疫控制(非活動性HBsAg 攜帶) 短期目標(biāo)實現(xiàn)慢乙肝長期目標(biāo)的合適治療終點(diǎn)？Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:53161；EASL 2012 Guidelines. J Hepatol 2012;57:16785;Lok ASF & McMahon B

2、. Hepatology 2009;50:136.NICE Guideline 2013理想的治療終點(diǎn)是停藥后持久的HBsAg清除。這與慢乙肝疾病完全緩解及長期結(jié)果改善相關(guān)歐洲肝病學(xué)會(EASL) HBsAg 清除被作為最接近治愈的標(biāo)準(zhǔn)，通常提示預(yù)后良好亞太肝病學(xué)會(APASL) HBsAg清除者預(yù)后改善美國肝病學(xué)會(AASLD) HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBV慢性感染緩解的標(biāo)志，與無CHB的人相比并無肝病進(jìn)展的更高風(fēng)險 是治療最佳的情況，接近“治愈”英國國立優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和臨床研究所(NICE)滿意終點(diǎn): 停藥后持久病毒學(xué)、血清學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答欠滿意終點(diǎn): 長期抗病毒治療維持病毒抑制1.Wang M,

3、 et al. J Med Virol 2013;8:219-27;2.Chan HL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:14628.cccDNA = 共價閉合環(huán)狀DNAqHBsAg 作為無創(chuàng)性指標(biāo)評估HBV感染的嚴(yán)重程度 (被感染的肝細(xì)胞數(shù)量)HBsAg與cccDNA 水平顯著相關(guān)1HBsAg降幅和cccDNA水平顯著相關(guān)2下降logcccDNAHBsAg下降肝內(nèi)HBV cccDNAlog copies/cell血清HBsAg logIU/ml回顧性分析，97例接受干擾素治療的HBeAg陽性CHB患者，平均隨訪14年Moucari R et

4、 al. J Heptol 20091.00.80.60.40.20.05101520隨訪（年）存活率（%）HBsAg-(n=28)HBsAg+(n=69)所有患者1.00.80.60.40.20.05101520隨訪（年）存活率（%）HBsAg-(n=19)HBsAg+(n=23)基線時有肝硬化的患者慢乙肝理想治療終點(diǎn)：臨床治愈免疫控制是實現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關(guān)鍵聚乙二醇干擾素是實現(xiàn)免疫控制的首選治療方案在疾病進(jìn)展中的病毒和宿主免疫特點(diǎn)是什么?HBV感染感染免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)慢性慢性HBV感染感染病毒控制免疫損傷HBV肝細(xì)胞肝細(xì)胞DC1.Nebbia G, et al. Q J Med 2012

5、;105;109-1132. Shimizu Y, et al. World J Gastroenterol 2012;18(20);2443-2451HBV病毒特異性T細(xì)胞PD-1CTLA-4CD8CD8BimBim特異性T細(xì)胞特異性T細(xì)胞HBV特異性T細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量下降外部因素高水平的病毒復(fù)制大量循環(huán)抗原（HBeAg，HBsAg）HBV特異性T細(xì)胞內(nèi)在缺陷或受抑制：促凋亡分子Bim水平上調(diào)，介導(dǎo)HBV特異性CD8+T細(xì)胞缺失共抑制分子（PD-1和CTLA-4）過度表達(dá)，殘余的T細(xì)胞應(yīng)答被耗竭免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞Treg和免疫抑制細(xì)胞因子，IL-10、TGF-水平升高，抑制特異性T細(xì)胞功能內(nèi)部因素正

6、調(diào)正調(diào)節(jié)因子：節(jié)因子：IL-21,IL-2,CD4輔助輔助,B細(xì)胞細(xì)胞,抗抗體等；負(fù)調(diào)節(jié)因子：體等；負(fù)調(diào)節(jié)因子：PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.，IL-10,TGF等等臨臨床床治治療療目目標(biāo)標(biāo)免疫耐受免疫耐受免疫控制免疫控制免疫清除免疫清除正調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)病毒復(fù)制病毒復(fù)制Guidotti, Science 1999; Guo, J. Virol 2000; Kakimi J Exp Med 2000; Zhu J Virol 2001 時間HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換Hui et al., AASLD 2005#1

7、291B細(xì)胞T細(xì)胞NICE guideline 2013. Liaw and Chu Lancet 2009,Tseng TC, Kao JH.J Gastroenterol. 2012 免疫免疫耐受期耐受期免疫免疫清除期清除期免疫免疫控制期控制期免疫免疫逃逸期逃逸期時間（年）時間（年）肝硬化肝硬化風(fēng)險風(fēng)險肝硬化肝硬化風(fēng)險風(fēng)險HBeAg(+)HBeAg(-)/HBeAb(+)HBsAg(lg IU/ml)5.05.04.53.0-4.04.44.01.5-2.23.12.92.5-3.04.03.4 持久免疫控制的臨床表現(xiàn)： 停藥后持久的HBV DNA抑制 停藥后持久的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 停

8、藥后持久的HBsAg定量低水平甚至清除治療開始后時間(年)存活患者7234561P=0.0181.00.80.60.40.20未獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者前瞻性研究，103例HBeAg陽性慢乙肝患者接受干擾素治療，平均隨訪5019.8月van Zonneveld et al. Hepatology 2004.Lin SM et al. J Hepatol 2007.血清學(xué)轉(zhuǎn)換(IFN治療組)P=0.023肝硬化累計發(fā)生率 %)未發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換(未治療組)未發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換(IFN治療組)血清學(xué)轉(zhuǎn)換(未治療組)18161412108642020103040500隨訪 (年)接受(n=233)或

9、未接受(n=233) IFN-治療的HBeAg陽性慢乙肝患者，累積隨訪15年P(guān)=0.065P=0.03115每年發(fā)生率483 例自發(fā)性 HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換者接受平均11.5 (1.027.0)年隨訪，比較發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時不同年齡者的肝硬化、肝癌發(fā)生率Chen YC, et al., Hepatology 2010; 51: 435-444.肝硬化 肝癌0-3031-404010.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%0.2%1.0%4.2%0.1% 0.2%0.6%發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時的年齡：3/218 5/199 4/666/218 22/199 22/6658.2

10、326.1185.9173.8368.5757.6923.602004006008001000HBV DNA 2000 IU/mLHBsAg 1000 IU/mLHBV DNA 2000 IU/mLHBsAg 1000 IU/mLHBV DNA200 IU/mLHBV DNA2001999 IU/mLHBV DNA200019,999 IU/mLHBV DNA20,000199,999 IU/mLHBV DNA200,000 IU/mLHCC風(fēng)險風(fēng)險 (每每100,000 人人-年年)2,688 例臺灣慢乙肝患者，隨訪14.7年 (ERADICATE B 研究)Chan HL. Gastroe

11、nterology 2012HBV DNA2000IU/mLHBsAg1000IU/mLHBV DNA2000IU/mLHBsAg1000IU/mLEASL guideline J Hepatol .2012.Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.Occup a tional Medicin e 2011;61:531540.Liaw ,et al.Lancet 2009治療期間治療期間HBV DNA 抑制抑制停藥后持久停藥后持久HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換停藥后停藥后持久持久HBsAg清除清除臨床治愈臨床治愈慢乙肝完全緩解，慢乙肝完全緩解，長期結(jié)局改善

12、長期結(jié)局改善疾病長期緩解疾病長期緩解HBsAg清除率高清除率高需長期治療需長期治療理想的治療終點(diǎn)理想的治療終點(diǎn)可接受的治療終點(diǎn)可接受的治療終點(diǎn)滿意的治療終點(diǎn)滿意的治療終點(diǎn)*歐洲肝病研究學(xué)會（歐洲肝病研究學(xué)會（EASL）慢性乙型肝炎治療指南指出，滿意的治療終點(diǎn)為停藥后持久的病毒學(xué)）慢性乙型肝炎治療指南指出，滿意的治療終點(diǎn)為停藥后持久的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答以及和生化學(xué)應(yīng)答以及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換;肝硬化、失代償性肝病與肝細(xì)胞癌的風(fēng)險降低肝硬化、失代償性肝病與肝細(xì)胞癌的風(fēng)險降低HCC發(fā)生率發(fā)生率持久免疫控制持久免疫控制0.02%/年年0.1/年年%0.1%/年年慢乙肝理想治療終點(diǎn)：臨床治愈免

13、疫控制是實現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關(guān)鍵聚乙二醇干擾素是獲得免疫控制的首選治療方案Boni C,et al.J Clin Invest 1998.Bonic C,et al. J Hepatol 2003.12例LAM治療的HBeAg陽性CHB患者縱向分析LAM治療前6個月、治療12個月、治療后6個月患者的免疫應(yīng)答T cell frequencyHBV DNA pg/mlweeksZhang JY,et al.Plos One.2010.9例HBeAg陽性患者接受恩替卡韋單藥治療12個月縱向分析Tregs與Th17細(xì)胞的比例和HBV特異性IL-17量Chen Y,et a./Antiviral Res

14、earch.2011.A1,A2：替比夫定治療完全應(yīng)答(HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，ALT復(fù)常)者；B1,B2：替比夫定治療部分應(yīng)答(治療期間HBV DNA和ALT復(fù)發(fā)，或未出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換)者；C1,C2：替比夫定無應(yīng)答(無病毒學(xué)或血清學(xué)應(yīng)答)者前瞻性研究，51例CHB患者，接受LdT治療52周，檢測T淋巴細(xì)胞對病毒水平和抗病毒治療的反應(yīng)NA治療HBV DNA免疫負(fù)調(diào)控免疫功能短暫恢復(fù)PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.IL-10,TGF,CD8核苷（酸）類似物作用靶點(diǎn)單一，通過對HBV DNA的抑制實現(xiàn)對免疫負(fù)調(diào)節(jié)的改善，使免疫功能短暫恢復(fù)停藥治療期間HBsAg免疫功能短暫恢復(fù)NA

15、治療無法實現(xiàn)對宿主免疫的持續(xù)改善231.Michailidis E, Kirby KA, Hachiya A, et al. Antiviral therapies: focus on hepatitis B reverse transcriptase. Int J Biochem Cell Biol 2012;44:106071.2.Perrillo RP. Overview of treatment of hepatitis B: key approaches and clinical challenges. Semin Liver Dis 2004;24(Suppl. 1):239.Ch

16、isari.Am J Path.2000;156(4):1117-1132.刺激來源于攜帶病毒蛋白合成肽的感染患者外周血單核細(xì)胞檢測殺傷自體Epsten-Barr病毒轉(zhuǎn)化B細(xì)胞的擴(kuò)展T細(xì)胞Micco L, et al.J Hepatol. 201219例HBeAg陰性CHB患者，開始標(biāo)準(zhǔn)療程的Peg IFN -2a（180 g/周）治療。于Peg IFN 治療前、治療中和治療后檢測外周血單個核細(xì)胞12例接受NA治療的患者在HBV DNA不可測后加用PEG -IFN治療加用PEG-IFN治療后HBV特異性CD4 T細(xì)胞較基線上升，8周時達(dá)峰值2例患者加用PEG IFN治療后HBsAg水平持續(xù)下降

17、，實現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換Abstract: 1857Sprinzl M F et al, AASLD 201200.58900.20.40.6基線基線加用加用PEG-IFNPEG-IFNP= 0.0195CD4 T細(xì)胞(%)CD8+CD8+GrB+CD8+IFN+Tang TJ,et al.J Hepatol. 43 (2005) 45-52HBsAg +HBeAg + / 抗-HBe -1.00E +10HBV DNA geq / mL 600HBsAg -HBeAg - / 抗HBe +CD8細(xì)胞/1000白細(xì)胞0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

18、6050403020100周CD8 總數(shù)CD8 GrB CD8 IFN59368269531245 ALT IU/L1.00E +081.00E +061.00E +041.00E +021.00E +005004003002001000HBV DNAALT20例HBeAg陽性CHB患者，接受Peg IFN -2b聯(lián)合LAM或Peg IFN -2b聯(lián)合安慰劑治療52周GrB:顆粒酶B28HBV cccDNA的持續(xù)存在和難以清除是CHB的關(guān)鍵問題，IFN已被證實可誘導(dǎo)非細(xì)胞源性的病毒清除，但目前具體機(jī)制尚不明確Xia等的研究結(jié)果首次顯示：干擾素治療時，HBV cccDNA被降解的同時對宿主細(xì)胞無影響 在HBV感