休克診斷和鑒別診斷及急救流程

1、休克診斷和鑒別診斷及急救流程診斷和鑒別診斷一、有典型臨床表現(xiàn)時，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時發(fā)現(xiàn)并處理。1 .早期診斷當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：血壓升高而脈壓差減少心率增快口渴皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少(2530ml/L )診斷標(biāo)準(zhǔn)2 .臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：有誘發(fā)休克的原因。有意識障礙。脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓迫后再充盈時間超過2秒鐘)，皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫綃，尿量少于30ml/h或尿閉。收縮血壓低于10.7kPa(80mmHg。脈壓差小于 2.

2、7kPa (20mmHg。原有高血壓者， 收縮血壓較原水平下降 30%以上。凡符合上述第項(xiàng)以及第、項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第、項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。按照現(xiàn)代休克的病理生理概念，糾正氧債和超常氧運(yùn)輸是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一，因此必須使(1)心臟指數(shù) >4.5L/ ( min.m2),氧供指數(shù) >600ml/ (min.m2),氧消耗指數(shù) >170ml/ (min.m2);而血乳酸升高是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度，因此(2)血乳酸 W2mmol/L;堿缺失可反映全身組織灌流和酸中毒情況，所以(3)如常w-15 mmol/L ,則有生命危險(xiǎn)，如w -6m

3、mol/L , ARDS MO明顯增加；胃粘膜內(nèi) pH (pHi )真實(shí)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況，(4) pHi的正常值應(yīng)該是>7.30 。二、鑒別診斷(1)良性低血壓與休克的鑒別休克的重要臨床表現(xiàn)之一是低血壓，但所有低血壓的病人未必都能診斷休克。生理情況下，血壓的正常變異范圍較大，不同年齡、不同性別和不同體質(zhì)的人，其血壓正常值可以不同。一般認(rèn)為成年人肱動脈血壓低于12/8kPa (90/60mmH。為低血壓。良性低血壓是一種沒有休克病理變化的低血壓，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。常見的良性低血壓主要包括兩種：1)體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見于體質(zhì)瘦弱的人，女性較多，可有家族遺傳傾

4、向，一般無自覺癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。收縮血壓可僅為10.6kPa （80mmHg,但無重要臨床意義，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神疲倦、健忘、頭昏、頭痛，甚至?xí)炟?，也有出現(xiàn)心前區(qū)重壓感、 心悸等類似心臟神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)者。這些癥狀也可由于合并慢性疾病或營養(yǎng)不良引起，無器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和冷汗，尿量正常。2）體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，也可見于長久站立所致。 嚴(yán)重的體位性低血壓可以引起暈厥，體位性低血壓可以是特發(fā)性的，也可以為繼發(fā)性的。前者可能為植物神經(jīng)功能失調(diào)，直立時小動脈收縮功能障礙的緣故，可能還與肌肉張力下降有聯(lián)系，患者有衰

5、弱感，但無汗，可有大小便失禁，發(fā)病突然，無精神興 奮過程，明顯與體位改變有關(guān)。 后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥物的影響，發(fā)病機(jī)理類似。（2）不同類型休克的鑒別不同休克類型的診斷直接關(guān)系到治療措施的選擇。常見休克類型包括感染性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克、 低血容量休克（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、梗阻性休克。這些休克的共性是血液動力學(xué)發(fā)生異常，鑒別的關(guān)鍵是導(dǎo)致休克的原因、休克的特點(diǎn)，對難以鑒別的休克可采取診斷性治療（對治療的反應(yīng)性）。1）感染性休克確診和懷疑的感染灶，而血流動力學(xué)改變是在感染加重的基礎(chǔ)之上。 血壓下降的同時心輸出量增加，全身血管阻力下降，舒張壓下降更為顯著。 單純

6、的液體復(fù)蘇不能有效維持血流動力學(xué)，機(jī)體對去甲腎上腺素反應(yīng)良好，在血壓升高 的同時尿量明顯增加。2）低血容量性休克 存在有效血容量的體外丟失和體內(nèi)丟失。常見體外丟失的原因有開放性創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血、上消化道大出血等；體內(nèi)丟失有顱內(nèi)出血、腹腔內(nèi)出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重 癥急性胰腺炎的大量滲出、機(jī)械性腸梗阻等。 收縮壓和舒張壓均可降低，而以收縮壓降低為主。體溫低，皮膚蒼白，四肢末梢發(fā)綃， 頸靜脈塌陷，口渴，少尿或無尿，尿密度升高，紅細(xì)胞壓積低或正常。單純的液體復(fù)蘇即可迅速恢復(fù)血流動力學(xué)，除非存在持續(xù)的失液或失血，且可迅速停用 多巴胺。3）心源性休克 心源性休克多繼發(fā)于心臟疾病進(jìn)行性惡化或急性

7、心臟病變（急性心肌梗死、心瓣膜或室 間隔破裂等）。心動過緩和心律不齊導(dǎo)致心臟舒縮功能異常、回心血量減少和心輸出量降低，主要特點(diǎn) 為低心輸出最伴有CVP的顯著升高和頸靜脈怒張，伴有容量不足時擴(kuò)張可不明顯。接受針對心臟異常的處理措施后血壓迅速回升。4）梗限性休克存在導(dǎo)致心臟流出、流入通道梗阻的各種原因，如胸部穿透性創(chuàng)傷引起的張力性氣胸、 心包填塞、上下腔好脈梗阻等。頸靜脈怒張是最主要特點(diǎn)，而CVP的升高和降低與梗阻部位相關(guān)。手術(shù)解除梗阻后血壓可迅速恢復(fù)。5）過敏性休克在休克發(fā)生前的短時間內(nèi)有明確的藥物、食物或蟲蛇咬傷等過敏原接觸史。全身過敏反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢，等麻疹、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉

8、等。氣道反應(yīng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、支氣管出血、肺水腫等。皮下或肌肉注射腎上腺素后血壓顯著改善。6）神經(jīng)源性休克有嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的脊髓損傷、脊髓麻醉、區(qū)域阻滯麻型藥物、劇烈疼痛、大劑量鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等病史，導(dǎo)致外周血管舒縮調(diào)節(jié)功能喪失，血液滯留于外周血管，靜脈回流減 少，心輸出量降低。 脊髓損傷平面之上皮膚溫暖，平面之下則闕冷；也可見皮膚蒼白、濕冷，病人高度緊張。迅速皮下或肌肉注射腎上腺素后，血壓恢復(fù)正常。7）內(nèi)分泌性休克存在垂體前葉功能衰退或腎上腺皮質(zhì)功能減退（長期服用糖皮激素后突然停藥或出現(xiàn)嚴(yán) 重的應(yīng)激狀態(tài)）的相關(guān)病史。對兒茶酚胺、輸液等抗休克措施反應(yīng)性差，且多與其他類型休克混合在一起

9、發(fā)生。給予糖皮質(zhì)激素后，血壓迅速回升。三、疾病治療休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制 引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。一般緊急治療通常取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高 20。30。、下肢才B高15。20。，以利于呼 吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧， 必要時建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可 用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制病因治療休克幾乎與所有臨床

10、科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異， 根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時機(jī)，仍應(yīng)在 積極抗休克的同時進(jìn)行針對病因的手術(shù)。擴(kuò)充血容量大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補(bǔ)充，以確保心輸出量。 即使是心源性休克有時也不能過于嚴(yán)格地控制入量，可在連續(xù)

11、監(jiān)測動脈血壓、尿量和 CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、 末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血 管充盈時間等情況，判斷所需補(bǔ)充的液體量，動態(tài)觀察十分重要。 當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。目前補(bǔ)充血容量的液體種類很多，休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要， 即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持紅細(xì)胞壓積大于30%大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有利。隨著休克的逐漸控制， 輸入液體的種類即顯得有所講究，主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓。如何正確選擇擴(kuò)容劑，應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液

12、體的目的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。其次，還要同時兼顧晶體及膠體的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存在對凝血及腎功能的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高其在容量復(fù)蘇中的使用價值。 白蛋白在復(fù)蘇中的作用， 并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改 變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。常用制劑有以下幾種，可根據(jù)情況選用：(1)血漿代用品：如縮合葡萄糖、右旋糖酎和其他血漿代用品、403代血漿、706代血漿、血定安等，均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量。一般用量5001000ml/天，盡量不超過 1500ml/ 天。（2）晶體液：包括生

13、理鹽水、林格氏液、乳酸林格氏液、葡萄糖鹽水，高滲鹽水等，作用 時間短暫，大量應(yīng)用可干擾血管內(nèi)外體液平衡。（3）人血膠體物質(zhì)：如血漿、凍干血漿、白蛋白。擴(kuò)容作用持久，可為人體提供優(yōu)質(zhì)蛋白。（4）全血：不但能補(bǔ)充血漿，還能補(bǔ)充血細(xì)胞。近年來，對創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇有了新的認(rèn)識。傳統(tǒng)的概念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。而大量動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇反而會 增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加，所以應(yīng)該在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。實(shí)踐證明急性創(chuàng)傷病人限制

14、性、延遲性液體復(fù)蘇比充分液體復(fù)蘇好。糾正酸中毒病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但在機(jī)體代償機(jī)制的作用下，病人產(chǎn)生過度換氣，呼出大量CO2可使病人白動脈血 pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見，對于休克病人盲目地輸注堿性藥物不妥。因?yàn)榘凑昭t蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會使組織缺氧加重。另外，不很嚴(yán)重的酸性環(huán)境對氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。 而且機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒常可緩解而不需再用堿性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的

15、代謝性酸中毒時，仍需使用堿性藥物，用藥后3060分鐘應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)猓私庵委熜Ч?jù)此決定下一步治療措施。乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用，休克時不應(yīng)首選，因?yàn)樾菘丝蓪?dǎo)致肝臟功能下降；5哪酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子，但要依靠肺腎的功能最終糾正酸中毒，可以靜點(diǎn)200ml左右；三羥甲基氨基甲烷（THAM不僅直接中和血液中的氫離子，而 且不增加血鈉，一次可以靜滴7.28%THAM40 80ml （加5%®萄糖液稀釋），但要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導(dǎo)致組織壞死。 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。（1）縮血管藥物

16、：目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也 可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時應(yīng) 從最小劑量和最低濃度開始。（2）擴(kuò)血管藥物：主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進(jìn)征象，心輸出量明顯下降， 有心衰表現(xiàn)及有肺動脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芳胺陛咻）、苯芳胺、妥拉蘇林、阿托品、山蔗苦堿、東蔗苦堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血 管藥時，前提是必須

17、充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致明顯血壓下降， 用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。診斷時，明確休克的病因和病理生理類型對進(jìn)一步處理休克有極其重要的意 義，因此，要及時進(jìn)行鑒別診斷。（一）心源性休克的鑒別診斷 心源性休克最常見于急性心肌梗塞，根據(jù)臨床表 現(xiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)和血心肌酶的檢查結(jié)果， 確診急性心肌梗塞一般并無問題， 在判斷 急性心肌梗塞所致的心原性休克時需與下列情況鑒別：急性大塊肺動脈栓塞（鑒別要點(diǎn)參見“心肌梗塞"）。急性心包填塞，為心包腔內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥滲液， 膿液或血液，壓迫心臟 所致，患者有心包感染，心肌梗塞，心臟外傷或手術(shù)操作創(chuàng)傷等情況，此時脈搏 細(xì)弱或有奇脈，心界增大但心尖搏動不明顯

18、，心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈充盈，X線示心影增大面搏動微弱，心電圖示低電壓或兼 ST段弓背向上抬高和T波倒置，超聲 心動圖，X線CT或MRI顯示心包腔內(nèi)液體可以確診。主動脈夾層分離（參見“心肌梗塞”）。快速性心律失常，包括心房撲動，顫動，陣發(fā)生室上性或室性心動過速，尤其 伴有器質(zhì)性心臟病者，心電圖檢查有助于判別，急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不 全，由感染性心內(nèi)膜炎，心臟創(chuàng)傷，乳頭肌功能不全等所致，此時有急性左心衰 竭，有關(guān)瓣膜區(qū)有返流性雜音，超聲心動圖和多普勒超聲檢查可確診。（二）低血容量性休克的鑒別診斷急性血容量降低所致的休克要鑒別下列情況： 由出血，胃腸道，呼吸道，泌尿道，生殖道的出血，最后排出體外診斷

19、不難， 脾破裂，肝破裂，宮外孕破裂，主動脈瘤破裂，月中瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔， 不易被發(fā)現(xiàn)，此時除休克的臨床表現(xiàn)外患者明顯貧血，有胸，腹痛和胸，腹腔積 血液的體征，胸，腹腔或陰道后穹窿穿刺有助于診斷，外科創(chuàng)傷，有創(chuàng)傷和外科手術(shù)史診斷一般不難。糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷， （參見 "糖尿病 " ） 。急性出血性胰腺炎， （參見 " 胰腺炎 " ） 。（三）感染性休克的鑒別診斷各種嚴(yán)重的感染都有可能引起休克，常見的為：中毒性細(xì)菌性痢疾， 多見于兒童， 休克可能出現(xiàn)在腸道癥狀之前， 需肛門拭子取糞便檢查和培養(yǎng)以確診。肺炎雙球菌性肺炎， 也可能在出

20、現(xiàn)呼吸道癥狀前即發(fā)生休克， 需根據(jù)胸部體征和胸部 X 線檢查來確診。流行性出血熱，為引起感染性休克的重要疾病。暴發(fā)型腦膜炎雙球菌敗血癥，以兒童多見，嚴(yán)重休克是本病特征之一。中毒性休克綜合征， 為葡萄球菌感染所致， 多見于年輕婦女月經(jīng)期使用陰道塞，導(dǎo)致葡萄球菌繁殖， 毒素吸收； 亦見于兒童皮膚和軟組織葡萄球菌感染， 臨床表現(xiàn)為高熱，嘔吐，頭痛，咽痛，肌痛，猩紅熱樣皮疹，水樣腹瀉和休克。休克搶救流程血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差30mmHg1. 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%H上 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 留置尿管、中心靜脈置管測中心靜脈壓（ CVP，記每小時出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射無3硒前輜狷1富悔盡早外科止血，以直接壓迫為主危及生命的情況后2.100250ml靜脈滴注心率：多增快 體溫：高于或低于正常 腎臟：少尿 神志：不同程度改變 胃腸道：腸梗阻、胃腸出血 心電圖、心肌標(biāo)志物異常 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸注 2040ml/ kg等滲晶體液（林格液或N9及膠體液（低分子右旋糖酊或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后