COPD發(fā)病機(jī)制和診療

1、整理pptCOPD 的發(fā)病機(jī)制、的發(fā)病機(jī)制、診斷及分級(jí)診斷及分級(jí)GOLD 2014 COPDCOPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素 COPDCOPD機(jī)制機(jī)制 COPDCOPD診斷及分級(jí)診斷及分級(jí)整理ppt COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。 COPD 的定義并未使用術(shù)語慢性支氣管炎和肺氣腫，并排除哮喘（可逆性氣流受限）。 臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。 上述癥狀急性惡化（加重）事件經(jīng)常發(fā)生。 COPD是全球疾病和死亡的主要原因。 COP

2、D帶來的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大且不斷增加。 未來數(shù)十年內(nèi)，由于全球人口的老齡化和持續(xù)暴露于COPD危險(xiǎn)因素，預(yù)計(jì)COPD的患病率和疾病負(fù)擔(dān)會(huì)繼續(xù)上升。研究人群研究人群: 20,000 : 20,000 人，年齡人，年齡 40 40 歲歲 以上以上COPD COPD 的總體患病率為的總體患病率為 8.2% 8.2%，以性別進(jìn)行劃分，男性的患病率為以性別進(jìn)行劃分，男性的患病率為12.4%12.4%，女性的為，女性的為5.1%5.1%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760中國慢性病報(bào)告. 中國疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011 20002000年年

3、: :全國死亡人數(shù)全國死亡人數(shù)128128萬，萬，占總死亡人數(shù)的占總死亡人數(shù)的17.6%17.6%。40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或COPD無癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中，所有被診斷為在調(diào)查中，所有被診斷為COPDCOPD的患者中，僅有的患者中，僅有35.1%35.1%的患者以往曾被確診的患者以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或?yàn)榉螝饽[、哮喘、支氣管炎或COPDCOPD，提示，提示COPDCOPD被嚴(yán)重診斷不足。被嚴(yán)重診斷不足。Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-

4、760Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕重呼吸困難量表(MRC)評(píng)分嚴(yán)重度%何權(quán)瀛等. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.自行減量自行減量（約（約49%）Q34Q34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否否Q35Q35

5、：如果您感覺好和認(rèn)為：如果您感覺好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？治療嗎？自行自行減量減量（49%）否否自行自行停藥停藥（47%）否否吸煙職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)品和煙霧）被動(dòng)暴露于煙草煙霧（也稱為環(huán)境中的煙草煙霧，ETS）室內(nèi)與室外空氣污染基因基因感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老齡化人口老齡化人口肺成長發(fā)育肺成長發(fā)育注：最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素是煙草煙霧。 COPDCOPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素 COPDCOPD機(jī)制機(jī)制 COPDCOPD診斷及分級(jí)診斷及分級(jí)Barnes PJ. Med Princ Pract 2010;19:33

6、0-8.小氣道疾病小氣道疾病氣道炎癥氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓氣道纖維化，管腔黏液栓氣道阻力增加氣道阻力增加肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著點(diǎn)或支撐結(jié)構(gòu)喪失肺泡附著點(diǎn)或支撐結(jié)構(gòu)喪失彈性回縮力下降彈性回縮力下降氣流受限氣流受限 Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.全身炎癥全身炎癥支氣管炎癥、支氣管炎癥、水腫和黏液水腫和黏液呼氣氣流受限呼氣氣流受限心血管合并癥心血管合并癥AECOPD癥狀癥狀動(dòng)態(tài)過度充氣動(dòng)態(tài)過度充氣COPD氣道炎癥氣道炎癥效應(yīng)效應(yīng)誘發(fā)因素誘發(fā)因素細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒污染污染AECOPD：COPD急性加重COPD

7、COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素COPDCOPD機(jī)制機(jī)制COPDCOPD診斷及評(píng)估診斷及評(píng)估整理ppt整理ppt1234561234容積（升）時(shí)間（秒）FVC5FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量整理ppt肺功能檢查：阻塞性疾病肺功能檢查：阻塞性疾病容積（升）時(shí)間（秒）54321123456FEV1 =1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量 如患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，以及如患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳

8、痰，以及COPD危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因素的暴露史，則應(yīng)考慮素的暴露史，則應(yīng)考慮COPD的臨床診斷。的臨床診斷。 基于以上臨床情況，確診基于以上臨床情況，確診COPD還需要做肺功能檢查。若還需要做肺功能檢查。若吸入支氣管舒張劑后吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC 0.70，即可確定存在持，即可確定存在持續(xù)性氣流受限，從而確診續(xù)性氣流受限，從而確診COPD。FEV1/FVC: 第一秒用力肺活量/用力肺活量 確定疾病的嚴(yán)重度，以及疾病對(duì)患者健康狀況的影響確定疾病的嚴(yán)重度，以及疾病對(duì)患者健康狀況的影響及未來事件（如急性加重、住院或死亡）的風(fēng)險(xiǎn)，并最終及未來事件（如急性加重、住院或死亡）的風(fēng)險(xiǎn)，并最終指導(dǎo)治療。指

9、導(dǎo)治療。 癥狀評(píng)估：癥狀評(píng)估：評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀水平 肺功能評(píng)估：肺功能評(píng)估：評(píng)估肺功能異常的程度 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥評(píng)估：合并癥評(píng)估：評(píng)估合并癥的存在 癥狀評(píng)估：癥狀評(píng)估：評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀水平 肺功能評(píng)估：肺功能評(píng)估：評(píng)估肺功能異常的程度 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥評(píng)估：合并癥評(píng)估：評(píng)估合并癥的存在癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估 采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限程度采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限程度 評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估合并癥評(píng)估合并癥采用采用 COPD COPD 評(píng)估測(cè)試評(píng)估測(cè)試 （CATCAT） COPDCOPD

10、控制問卷（控制問卷（CCQCCQ）mMRCmMRC（改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)）問卷（改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)）問卷COPD 評(píng)估測(cè)試（評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估）：評(píng)估COPD患者健康狀況損害情患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括況的單維問卷，包括8個(gè)項(xiàng)目。個(gè)項(xiàng)目。().COPD控制問卷（控制問卷（CCQ）：評(píng)估）：評(píng)估COPD患者臨床控制情況的患者臨床控制情況的自我管理問卷，包括自我管理問卷，包括10個(gè)項(xiàng)目。個(gè)項(xiàng)目。mMRC問卷：僅僅是一個(gè)評(píng)估呼吸困難的指標(biāo)。問卷：僅僅是一個(gè)評(píng)估呼吸困難的指標(biāo)。癥狀評(píng)估的方法癥狀評(píng)估的方法CAT網(wǎng)上下載地址 CAT問卷問卷CCQ問卷問卷CCQ網(wǎng)上下載地址 mMRC

11、問卷問卷mMRC分級(jí)分級(jí) mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí)0 我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 mMRC分級(jí)1 我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 mMRC分級(jí)2 我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級(jí)3 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 mMRC分級(jí)4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 柳濤，蔡柏薔，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2012;11(1):1-12COPD的評(píng)估的評(píng)估系統(tǒng)系統(tǒng) 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估肺功能評(píng)估 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合并癥評(píng)估合并癥評(píng)估GOLD 20

12、16COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*GOLD 2016*基于支氣管舒張劑后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量COPD的評(píng)估的評(píng)估系統(tǒng)系統(tǒng) 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估肺功能評(píng)估 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合并癥評(píng)估合并癥評(píng)估GOLD 2014-P12-15評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史采用急性加重史、急性加重住院史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者：，若患者：a. FEV1預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 50% 或或b. 過去一年內(nèi)發(fā)生過去一年內(nèi)發(fā)生2次急性加重次急性加重 或或c. 過去一年

13、內(nèi)發(fā)生過去一年內(nèi)發(fā)生1次次因急性加重住院因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。GOLD 2016FEV1：第一秒用力肺活量兩種常用的急性加重定義方法兩種常用的急性加重定義方法基于癥狀基于癥狀 vs 基于事件基于事件*研究顯示有研究顯示有50%的急性加重未被報(bào)告的急性加重未被報(bào)告目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用，可避免漏診目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用，可避免漏診Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8. COPD急性加重評(píng)估工具：急性加重評(píng)估工具：EXACT問診需要涉及的內(nèi)容問診需要涉及的內(nèi)容 呼吸系統(tǒng)

14、呼吸系統(tǒng) 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 呼吸困難呼吸困難 胸悶胸悶 其他其他 活動(dòng)受限活動(dòng)受限 疲勞或虛弱疲勞或虛弱 心理狀態(tài)心理狀態(tài) 睡眠障礙睡眠障礙Leidy NK, et al. Health Value 2010;13(8):965-75. Jones PW, et al. CHEST 2011; 139(6):13881394EXACT （Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14個(gè)問題9. 今天呼吸困難10. 今天呼吸困難如何15. 需護(hù)理的呼吸短促17. 室內(nèi)呼吸短促19. 室外呼吸短促2. 今天

15、咳嗽3. 咳嗽時(shí)有黏痰1. 胸部壓迫感6. 胸部不適8. 胸部緊縮感4. 咳痰困難20. 虛弱/疲倦21. 睡眠不安23. 害怕/擔(dān)心編號(hào)和描述COPD的評(píng)估的評(píng)估系統(tǒng)系統(tǒng) 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估 肺功能評(píng)估肺功能評(píng)估 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 合并癥評(píng)估合并癥評(píng)估GOLD 2014-P12-15評(píng)估評(píng)估COPD合并癥合并癥COPD 患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高：患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高： 心血管疾病心血管疾病 骨骼肌功能障礙骨骼肌功能障礙 代謝綜合征代謝綜合征 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥癥 抑郁抑郁癥癥 肺癌肺癌GOLD 2014-P10 這些合并癥可發(fā)生于輕度、中度或重度氣流受限患者，并獨(dú)立影響

16、死這些合并癥可發(fā)生于輕度、中度或重度氣流受限患者，并獨(dú)立影響死亡率和住院率，應(yīng)積極檢查，若存在合并癥，應(yīng)給予合理的治療。亡率和住院率，應(yīng)積極檢查，若存在合并癥，應(yīng)給予合理的治療。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. P13，P15優(yōu)選優(yōu)選CAT，僅在無法使用CAT時(shí)，才考慮使用mMRC。同時(shí)，不建議使用1種以上量表，因可能導(dǎo)致混淆。CAT評(píng)分臨界點(diǎn)為10分。mMRC2分可作為呼吸困難單一癥狀評(píng)估的臨

17、界點(diǎn)分可作為呼吸困難單一癥狀評(píng)估的臨界點(diǎn)，但無法換算成復(fù)合癥狀評(píng)估的臨界點(diǎn)，使用者需注意評(píng)估其他癥狀。 在強(qiáng)調(diào)急性加重頻率同時(shí)，也關(guān)注急性加重嚴(yán)重程度。 新增一種COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，即既往1年中因急性加重住院史，“1次因急性加重次因急性加重住院住院”提示高風(fēng)險(xiǎn)。GOLD 2014對(duì)對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新綜合評(píng)估的更新COPD的綜合評(píng)估的綜合評(píng)估GOLD 2014-P15-16CAT：COPD評(píng)估測(cè)試mMRC：改良英國MRC呼吸困難指數(shù)如果CAT10（或mMRC 0-1）:少癥狀少癥狀(A或或C)如果mMRC 2 或 CAT 10:多癥狀多癥狀(B或或D)如果是GOLD 1 或 2期

18、；而且而且既往1年沒有或只有1次急性加重；而且而且既往1年沒有因急性加重住院: 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) (A 或或 B)如果是GOLD 3 或 4期，或或每年有2次或2次以上急性加重；或或每年有1次或1次以上因急性加重住院: 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) (C 或或 D)患者現(xiàn)在屬于以下4個(gè)類別之一：A: 少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B: 多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C: 少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D: 多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)首先評(píng)估癥狀其次評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) ( 氣流受限的GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史）2急性加重史 或 1因急性因急性 加重住院加重住院 1急性加重史 且 未因急性未因急性 加重住院加重住院 0(C)(D) (A)(B)CAT 15 小時(shí)/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。 機(jī)械通氣支持：對(duì)于某類患者，尤其是有日間高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長期氧療也許有效。可以提高生存率，但無法改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可依改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)。 外科治療：對(duì)于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動(dòng)水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使患者明顯獲