CTO病變治療策略

1、CTO病變的病變的治療策略治療策略及技巧及技巧介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)CTOThe Final Frontiers 分叉病變分叉病變 左主干病變左主干病變 小血管病變小血管病變 多支血管及多支血管及/或彌漫性病變或彌漫性病變 慢性閉塞性病變慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vessel disease with CTO整理pptCTO病變比率病變比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource: Cardiac Data Resources, The BLG Group

2、30% of patients have one or more total occlusionsCTO病變血管再通的理論價(jià)值病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命延長(zhǎng)生命 改善左室功能改善左室功能 增加心肌電活動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加心肌電活動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性減少減少CABG提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量開(kāi)通開(kāi)通CTO的理由的理由 生存率結(jié)果生存率結(jié)果2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival a

3、dvantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001 存活心肌的檢測(cè)存活心肌的檢測(cè)l CTO-PCI的前提l 檢測(cè)方法l超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)心肌血流和功能檢測(cè)lSPECT：負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注和功能檢測(cè)lPET：心肌血流和代謝檢測(cè)lMRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌CTOCTO病變介入治療的難度病變介入治療的難度 非非CTO病變的介入治療成功率病變的介入治療成功率: 95% CTO病變的介入治療成功率

4、病變的介入治療成功率: 大約大約 60% The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！J-CTOJ-CTO評(píng)分評(píng)分 簡(jiǎn)單0分 復(fù)雜1分 困難2分 非常困難3分CTOCTO病變介入治療的策略病變介入治療的策略 正向開(kāi)通策略 逆向開(kāi)通策略 Hybird綜合策略正向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥正向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥 近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（20 mm），可首選正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù) 如果閉塞段較長(zhǎng)（20 mm），遠(yuǎn)段纖維帽后相對(duì)病變較輕，且分支清晰，首選正向?qū)Ыz再進(jìn)入（ADR）策略逆向開(kāi)通策略的適應(yīng)

5、癥逆向開(kāi)通策略的適應(yīng)癥 在病變近端血管細(xì)小，扭曲，形成橋側(cè)支， 長(zhǎng)CTO病變，口部無(wú)殘端病變及分支附近無(wú)殘端病變， 有良好的對(duì)側(cè)側(cè)支血管時(shí)是選擇逆向技術(shù)的良好適應(yīng)癥逆向開(kāi)通策略的相對(duì)禁忌癥逆向開(kāi)通策略的相對(duì)禁忌癥 在中度以上心腎功能不全， 存在多支未開(kāi)通且互為供血支的CTO病變，供血支側(cè)支發(fā)出前存在嚴(yán)重狹窄的情況下慎重采用逆向技術(shù)。 雙側(cè)外周血管（尤其是股動(dòng)脈）嚴(yán)重病變，不能完成6F以上導(dǎo)管的送入， 解剖形態(tài)相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)計(jì)前向技術(shù)成功率較高，缺乏理想的側(cè)支通道， 無(wú)強(qiáng)支持力的短GC、細(xì)Profile微導(dǎo)管和球囊、Fielder等親水導(dǎo)絲， 缺乏前向開(kāi)通CTO病變經(jīng)驗(yàn)的情況下不宜采取逆向技術(shù)。C

6、TO PCICTO PCI的綜合治療策略的綜合治療策略 （Hybrid strategyHybrid strategy）Hybrid strategyHybrid strategy “Hybrid” 方法是先行雙側(cè)造影，重點(diǎn)評(píng)估 CTO病變的4項(xiàng)關(guān)鍵血管造影特點(diǎn) :近端纖維帽的特征、位置，造影或IVUS是否能夠明確CTO的起始部病變長(zhǎng)度是否大于2cm；閉塞遠(yuǎn)端血管的大小和特征，血管的大小、形狀，血管是否存在疾病，有臨床意義的分支；有介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無(wú)進(jìn)行安全、有效逆向技術(shù)的可能性在這4 項(xiàng)特征的基礎(chǔ)上，預(yù)先制定初步策略和各種技術(shù)方法效果強(qiáng)弱的等級(jí)排列順序。如果初始選擇的技術(shù)策略不成功

7、或在短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有顯著進(jìn)展，建議及早更換技術(shù)策略CTO操作常見(jiàn)的失敗原因操作常見(jiàn)的失敗原因 導(dǎo)絲不能通過(guò)（導(dǎo)絲不能通過(guò)（85%） 包括不能穿透閉塞近端包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔 球囊不能通過(guò)（球囊不能通過(guò)（10） 不能擴(kuò)張病變（不能擴(kuò)張病變（5）CTOCTO病變介入治療成功失敗病變介入治療成功失敗的預(yù)測(cè)因素的預(yù)測(cè)因素l 影響成功的主要因素n 閉塞時(shí)間n 閉塞長(zhǎng)度n 閉塞形態(tài)n 分支血管n 側(cè)支血管n 鈣化病變n 成角病變n 開(kāi)口病變n 血管彎曲n 再次嘗試n 器官功能n 全身狀態(tài)PCIPCI成功成功PCIPCI失敗失敗功能性閉塞功能性閉塞解剖性

8、閉塞解剖性閉塞3 3個(gè)月個(gè)月3 3個(gè)月個(gè)月15mm15mm15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端刀切樣閉塞端無(wú)分支閉塞端無(wú)分支閉塞端有分支閉塞端有分支無(wú)橋血管無(wú)橋血管水母頭樣橋血管水母頭樣橋血管病變因素病變因素不利不利錐形殘端錐形殘端功能性閉塞功能性閉塞解剖性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端無(wú)殘端分支后閉塞分支后閉塞分支處閉塞分支處閉塞無(wú)橋血管無(wú)橋血管橋血管形成橋血管形成有利有利CTO合并橋側(cè)支合并橋側(cè)支Stone報(bào)道無(wú)橋側(cè)枝的CTO成功率為85%，有橋側(cè)支CTO的成功率僅為18%。大量橋側(cè)枝（尤其“蛇發(fā)狀”）者PCI幾乎不能成功。原因：橋側(cè)支常事逆向血管壁滋養(yǎng)血管的新生孔道，導(dǎo)致導(dǎo)絲

9、穿孔應(yīng)對(duì)策略：應(yīng)對(duì)策略：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證：橋側(cè)枝少、病變短、直、真腔內(nèi)微量造影劑顯影親水、軟或中硬導(dǎo)絲（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超細(xì)導(dǎo)絲（Conquest）；可用微導(dǎo)管，盡量避免球囊輔助；操作特別輕柔、微調(diào)；有阻力及時(shí)撤回導(dǎo)絲、換另一通路進(jìn)導(dǎo)絲或更換導(dǎo)絲； 確認(rèn)導(dǎo)絲入真腔后再加球囊。橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道不易成功不易成功Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with

10、vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exitCTO合并合并刀切狀閉塞刀切狀閉塞Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（59%）；漸細(xì)狀閉塞（鼠尾狀）成功率增加（88%）應(yīng)對(duì)策略：應(yīng)對(duì)策略：首選錐形硬導(dǎo)絲如Conquest系列；術(shù)前仔細(xì)閱片，結(jié)合對(duì)側(cè)影像判斷CTO病變?nèi)肟冢粚?dǎo)絲塑成直而長(zhǎng)的小彎（30角，J頭長(zhǎng)度大于參考血管直徑的1/3），以防止導(dǎo)絲脫垂于分支。如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入分支可用分支球囊技術(shù)促使其進(jìn)入主支病變（分支插入一軟導(dǎo)絲和小球囊占據(jù)分支開(kāi)口）； 可用IVUS輔助判斷CTO病變近端的準(zhǔn)確位置。CT

11、O合并合并扭曲和鈣化扭曲和鈣化病變病變扭曲鈣化嚴(yán)重者，CTO失敗率較高，如RCA I、段轉(zhuǎn)折處、LAD D1分支后記LCX OM 分支后應(yīng)對(duì)策略：應(yīng)對(duì)策略：先用硬度強(qiáng)的導(dǎo)絲穿刺，其后用超滑導(dǎo)絲通過(guò)迂曲段（兩者結(jié)合使用形成“組合拳”），可增加成功率的機(jī)率。慎用旋磨，易出并發(fā)癥CTO合并合并冠脈口部冠脈口部病變病變及外周血管及外周血管迂曲走行和鈣化迂曲走行和鈣化病變病變?nèi)鏑TO病變距離冠脈開(kāi)口過(guò)近、外周動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，則可能影響指引導(dǎo)管支持力而增加失敗率。應(yīng)對(duì)策略：應(yīng)對(duì)策略：可改行股動(dòng)脈；若股動(dòng)脈迂曲，首選長(zhǎng)鞘；若CTO離冠脈開(kāi)口的位置較近，指引導(dǎo)管支撐力差，可更換支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管、子母導(dǎo)管或采用

12、錨定技術(shù)等CTO合并遠(yuǎn)端病變合并遠(yuǎn)端病變預(yù)示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于與LM呈90度角的LCX中遠(yuǎn)段、走行扭曲者。應(yīng)對(duì)策略：應(yīng)對(duì)策略：選用支撐力較強(qiáng)的指引導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；借助微導(dǎo)管或球囊、增加導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變時(shí)的推送力； 強(qiáng)調(diào)對(duì)側(cè)影像指導(dǎo)以防止導(dǎo)絲進(jìn)入假腔。CTO合并合并多支血管病變的多支、多支血管病變的多支、多處閉塞多處閉塞因多支閉塞之前交互供血，術(shù)中損害供血支則易導(dǎo)致心肌缺血；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病人耐受差，風(fēng)險(xiǎn)增大。應(yīng)對(duì)策略：應(yīng)對(duì)策略：由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)操作；合理?yè)衿赑CI，控制手術(shù)時(shí)間和對(duì)比劑的用量；若為CABG禁忌證，首選解剖相抵簡(jiǎn)單但供血意義重要的病變，若為CABG

13、和PCI雙重適應(yīng)證，首選解剖相對(duì)復(fù)雜的病變，一旦失敗改行CABG；高齡且CABG高?？煽紤]行部分血運(yùn)重建；更加注重圍手術(shù)期心腎腦等重要臟器的保護(hù)前向?qū)Ыz前移技術(shù)前向?qū)Ыz前移技術(shù) （Antegrade Wire EscalationAntegrade Wire Escalation） 近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（20 mm），可首選正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)平行導(dǎo)絲技術(shù)平行導(dǎo)絲技術(shù)第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)2006-08-27 北京首都機(jī)場(chǎng)平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧 遠(yuǎn)端管腔顯影良好 避免兩條導(dǎo)絲纏繞 建議使用頭部性能好的導(dǎo)絲 最新的雙腔微導(dǎo)管輔助的

14、平行導(dǎo)絲技 術(shù)-現(xiàn)代平行導(dǎo)絲技術(shù)正向夾層再次進(jìn)入技術(shù)正向夾層再次進(jìn)入技術(shù) Antegrade Dissection Re-Entry Antegrade Dissection Re-Entry Techniques (ADRTechniques (ADR） knuckle wire 技術(shù) CrossBoss和Stingray輔助的ADR技術(shù)閉塞病變擴(kuò)張邊支開(kāi)口技術(shù) 彎曲彎曲(Knuckle) (Knuckle) 導(dǎo)絲技術(shù)導(dǎo)絲技術(shù)：當(dāng)逆向球囊不能通過(guò)側(cè)支到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端時(shí)，可采用Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)，即將逆向親水涂層導(dǎo)絲頭端塑形成為一個(gè)鈍性轉(zhuǎn)折，此形態(tài)下常可造成較大的斑塊撕裂，并常延及內(nèi)膜下

15、，但因頭端鈍圓，故不易造成血管穿孔CART技術(shù)技術(shù)是指正向PCI失敗而正向?qū)Ыz進(jìn)入CTO病變近端內(nèi)膜下假腔，且逆向?qū)Ыz也進(jìn)入CTO病變血管內(nèi)膜下假腔不能逆向通過(guò)病變進(jìn)入近端血管真腔時(shí)，經(jīng)逆向?qū)Ыz送入球囊在CTO病變局部?jī)?nèi)膜下擴(kuò)張，形成擴(kuò)大的假腔空間，便于正向?qū)Ыz穿入該假腔到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔的方法逆向開(kāi)通逆向開(kāi)通CTO的血管途徑的血管途徑 1、間隔支：是目前最常用的側(cè)支血管，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）血管多較直，極少有螺旋形走行；（2）血管彈性較好，盡管初始直徑多較細(xì)，但可耐受小外形球囊低壓力擴(kuò)張，從而可獲得較大的血管內(nèi)徑，適合球囊及微導(dǎo)管通過(guò)；（3）逆向路徑距離較短，利于器械選擇和操作；（4）即使血管破

16、裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常選擇間隔支作為逆向路徑時(shí)，血流只需達(dá)到1級(jí)以上即可，血管粗細(xì)及是否存在狹窄并不是很重要的因素。 逆向開(kāi)通逆向開(kāi)通CTO的血管途徑的血管途徑 2、心外膜側(cè)支：優(yōu)點(diǎn)是較易進(jìn)入供血分支和CTO病變遠(yuǎn)端血管，但缺點(diǎn)是血管多較迂曲，呈螺旋狀且走行距離多較長(zhǎng)。此種側(cè)支幾乎無(wú)彈性，不能行球囊擴(kuò)張。作為逆向路徑時(shí)要注意不能選擇過(guò)分迂曲的側(cè)支，血管直徑應(yīng)至少1mm以便于微導(dǎo)管和球囊通過(guò)，血流至少2級(jí)以上且不能存在較嚴(yán)重的狹窄。操作時(shí)要輕柔，避免勉強(qiáng)插入器械或行球囊擴(kuò)張，否則易致心包填塞。 3、心房側(cè)支：對(duì)右冠狀動(dòng)脈的CTO病變，較間隔支更為方便。心房側(cè)支的迂曲度、彈性

17、均介于間隔支和心外膜側(cè)支之間，選擇標(biāo)準(zhǔn)與心外膜側(cè)支相同。 4 、橋血管側(cè)枝循環(huán)分級(jí)側(cè)枝循環(huán)分級(jí) CC 0級(jí)：供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù) CC 1級(jí):供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，呈線性連接（直徑0.4mm） CC 2級(jí)：供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，形成分支樣側(cè)枝循環(huán)CTOCTO治療的并發(fā)癥治療的并發(fā)癥 放射性損傷放射性損傷 造影劑腎病造影劑腎病 冠脈穿孔冠脈穿孔 側(cè)枝血管的并發(fā)癥側(cè)枝血管的并發(fā)癥 心肌壁內(nèi)血腫心肌壁內(nèi)血腫 冠脈夾層冠脈夾層 血栓形成血栓形成 器械脫落和嵌頓器械脫落和嵌頓 心肌梗死心肌梗死心臟壁內(nèi)血腫心臟壁內(nèi)血腫CTO PCICTO PCI的綜合治療的綜合治療流程圖流程圖 VIIVIVIVIIIIII 術(shù)前仔細(xì)研究造影結(jié)果，術(shù)前術(shù)前仔細(xì)研究造影結(jié)果，術(shù)前CTACTA檢查對(duì)復(fù)雜檢查對(duì)復(fù)雜CTOCTO開(kāi)通有幫