急性上呼吸道感染的合理用藥

1、 急性上呼吸道感染的合理用藥摘要：急件上呼吸道感染約是由病毒引起，僅少數(shù)（約）是由細(xì)菌、支原體或衣原體引起。目前我國(guó)在治療上呼呼吸道感染上存在著極不合理的用藥情況。北京某兒童醫(yī)院冬季門診上呼吸道感染患兒的處方，抗生素使用率達(dá)。眾所周知，抗生素對(duì)病毒感染是無效的，且有多種不良反應(yīng)。濫用抗牛素，不儀浪費(fèi)大量錢財(cái)，而且嚴(yán)重危害兒童健康。應(yīng)提高診治水平，針對(duì)病因治療，不要盲目用藥；目前西醫(yī)對(duì)病毒性上呼吸道感染并無好的治療方法，我國(guó)中醫(yī)中藥卻有很好的療效。因此，大力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)中藥治療、糾正濫用抗生素是當(dāng)先醫(yī)務(wù)界急待推廣的方針。關(guān)鍵詞：急性上呼吸道感染；合理用藥；抗生素濫用；中西醫(yī)結(jié)合治療急性上呼吸道感染居

2、小兒常見多發(fā)病第一位。若未能及時(shí)治愈可發(fā)展為支氣管炎或肺炎，應(yīng)給予足夠重視。1病變部位 上呼吸道由鼻、咽、喉、會(huì)厭及鄰近的鼻竇、中耳等組成。一般上呼吸道感染主要病變部位在鼻咽部，其他部位的病變常為并發(fā)癥。病原 急性上呼吸道感染約的病原為病毒（1-5），另有約的病原為族鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、支原體或農(nóng)原體。病變部位不同，病原差別亦很大。因此提倡病變定位診斷，才能更好地確定病原。定位診斷感冒與流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）（1-2,6-8） 感冒與流感占上呼吸道感染的絕大多數(shù)。據(jù)首都兒科研究所調(diào)查，歲以下小兒平均每年患次感冒（1）。主要表現(xiàn)為鼻炎和咽炎。一般型為感冒，重者且有流行性者稱為流感。感

3、冒與流感的病原為鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、流感病毒、副流感病毒、病毒、皰疹病毒等。診斷主要依據(jù)癥狀、體征及輔助檢查。（）癥狀：發(fā)熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽及咽痛。（）體征：咽部充血、鼻腔有分泌物。（）輔助檢杏：血常規(guī)榆查，如為病毒感染，白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞偏高，中性粒細(xì)胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白細(xì)胞分類可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增高。如白細(xì)胞總數(shù)不高，單憑分類中中性粒細(xì)胞偏高即診斷為細(xì)菌感染是不正確的，容易誤導(dǎo)濫用抗生素。反應(yīng)蛋白（），病毒感染患兒低于正常值（/）。鑒別診斷：（）如為細(xì)菌感染則白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞偏高，明顯增高（/）

4、。（）如為支原體感染，白細(xì)胞總數(shù)偏低。此時(shí)需參考臨床癥狀（體溫升高、咳嗽重）及其他檢查，如血清抗體測(cè)定和冷凝集試驗(yàn)及。急性扁桃體炎（1,2-4） 急性扁桃體炎病原可以為細(xì)菌，也可以為病毒。病毒感染類似普通感冒，表現(xiàn)為扁桃體紅腫，或有灰白色膜，外周血白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常，/；細(xì)菌病原主要有族鏈球菌，少數(shù)有族鏈球菌及族鏈球菌，金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，表現(xiàn)為扁桃體紅腫或有黃色膿膜，外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，/。皰疹性咽炎（1-2） 皰疹性咽炎多為組柯薩奇病毒引起，其中較為常見的是組、型；組、型也可致病，但較少見。埃可病毒型和型也可致病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，咽部可見皰疹。急性喉炎（1-2） 急性喉

5、炎大多數(shù)由病毒引起，最易分離出的是副流感病毒、型，此外尚有副流感病毒型、呼吸道合胞病毒、腺病毒和麻疹病毒等。部分病例病毒入侵后可繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)多為混合感染，包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、卡他球菌和流感嗜血桿菌等。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、聲音嘶啞，梗阻型表現(xiàn)有呼吸咽難，如為病毒性則多為輕度呼吸困難，細(xì)菌性則可表現(xiàn)為重度呼吸困難。急性會(huì)厭炎（1,4） 急性會(huì)厭炎多發(fā)生在冬春季，學(xué)齡前兒童及嬰幼兒多見。主要表現(xiàn)為聲門上喉炎，炎癥、水腫累及會(huì)厭、會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨和喉室?guī)?，但很少侵犯聲門和聲門下區(qū)。細(xì)菌為本病的主要病原，主要為型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及族鏈球菌。急性中

6、耳炎（9） 急性中耳炎是常見的上呼吸道病毒感染，常常先有病毒侵犯而后繼發(fā)細(xì)菌感染。常見細(xì)菌有肺炎鏈球蔭、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，較少見的有葡萄球菌、大腸桿菌及厭氧菌等。臨床表現(xiàn)先有感冒癥狀，繼而耳痛、發(fā)熱不退。急性鼻炎及鼻竇炎 急性呼吸道病毒感染多有鼻部侵犯，多數(shù)隨呼吸道感染恢復(fù)而恢復(fù)，少數(shù)病例鼻炎遷延不愈或繼發(fā)鼻竇細(xì)菌感染。其細(xì)菌病原類同急性中耳炎。關(guān)于治療原則的商榷急需解決的問題 最大的問題就是濫用抗牛素。據(jù)首都兒科研究所調(diào)查，急性上呼吸道感染的病原約是病毒?？股貙?duì)病毒感染是無效的，據(jù)楊永弘教授調(diào)杏某兒童醫(yī)院門診在冬季急性呼吸道感染患者的處方，抗生素使用率高達(dá)（10）。這不僅浪費(fèi)了大量

7、錢財(cái)，更重要的是抗生素會(huì)殺死體內(nèi)正常菌群，破壞微生態(tài)平衡，降低免疫功能與抗病能力。使疾病遷延不愈或繼發(fā)各種并發(fā)癥。作者觀察到濫用抗生素是小兒反復(fù)呼吸道感染的重要原因之一。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)抗生素（包括外用的）的管理非常嚴(yán)格，有專人檢查醫(yī)師處方，一旦發(fā)現(xiàn)某醫(yī)師濫用抗生素就會(huì)停發(fā)工資甚至解除合同。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)師給感冒患兒僅開對(duì)乙酰氨基酚退熱藥，囑回家多喝水，任其自然恢復(fù)，決不使用抗生素，一些市售抗病毒藥他們認(rèn)為無效也不應(yīng)用。在第屆世界兒科大會(huì)上得出一個(gè)結(jié)論：越是經(jīng)濟(jì)落后的國(guó)家，濫用抗生素越嚴(yán)重。該問題我國(guó)亦急需解決。解決辦法之一 做到正確診斷，針對(duì)病因用藥，不要盲目濫用抗生素。解決辦法之二 中西醫(yī)結(jié)

8、合。西醫(yī)有西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，我國(guó)中醫(yī)中藥也有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。要選擇中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，融匯貫通而用之。對(duì)于明確為細(xì)菌感染者主張采用相應(yīng)抗生素；支原體、衣原體感染主張采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。對(duì)于病毒性上呼吸道感染，西方多種抗病毒藥中奧司他韋、扎那米韋被認(rèn)為是抗流感特別是甲型流感的敏感有效藥物，但藥物供應(yīng)有限，價(jià)格昂貴，只主張重型患者使用。已明確甲型對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。其他抗病毒藥物在實(shí)驗(yàn)室有抗病毒作用，而在臨床效果均不確切，以致歐美國(guó)家均不應(yīng)用。因此對(duì)病毒性上呼吸道感染的治療西醫(yī)不具優(yōu)勢(shì)，而中醫(yī)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥治療病毒性上呼吸道感染效果確切，能縮短病程，退熱后不再反復(fù)，并對(duì)全身癥狀消除快。我國(guó)中

9、醫(yī)對(duì)感冒的治療積累了豐富的歷史經(jīng)驗(yàn)，具有精辟的學(xué)術(shù)見解，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，古代醫(yī)學(xué)家即開發(fā)了多個(gè)療效顯著的著名方劑，近代醫(yī)學(xué)家吸收了西方現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的方法，在中藥實(shí)驗(yàn)研究方面，建立了感冒發(fā)熱模型及動(dòng)物體內(nèi)病毒感染的模型，建立了體內(nèi)體外抗病毒與抑菌方法。這使中藥治療感冒的藥效學(xué)原理從提高機(jī)體免疫功能、抗病毒、抑菌、解熱、消炎等多方面得到科學(xué)的闡明。近年來根據(jù)中醫(yī)治療原則開發(fā)了多種治療小兒感冒的中成藥。優(yōu)點(diǎn)是便于普及、便于小兒服用，缺點(diǎn)是制藥工藝尚不夠精細(xì)，中成藥療效還是不如辨證施治的湯劑。各類上呼吸道感染的治療感冒與流感 除重型需應(yīng)用奧司他韋、扎那米韋外，其他抗病毒藥效果均不確切，不再采用，

10、應(yīng)以中藥為主。下面介紹各類感冒的辨證施治。風(fēng)熱感冒（包括感冒與流感）此類型小兒最多見，特點(diǎn)：（）小兒為稚陽(yáng)體質(zhì)感受外邪（即使寒邪）極易人里化熱，故多為風(fēng)熱型；（）小兒感冒既有表證也有里證，多為表里同病，治療要表里雙解。證候：發(fā)熱，無汗，頭痛，咽紅，咽痛，鼻塞，流涕，或有輕咳。舌苔薄黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治則：辛涼解表，清熱解毒。方劑：銀翹散加減。常用藥：金銀花、魚腥草、射干、元參、薄荷、柴胡、生石膏。流鼻涕加蒼耳子、辛荑。頭痛加白芷。咳嗽加冬花、紫苑。中成藥：小兒感冒沖劑、銀翹解毒片、雙黃連口服液、雙花口服液及黃梔花口服液等。暑濕感冒 多見于夏季，年長(zhǎng)兒居多。證候：發(fā)熱惡寒，面色萎黃，身困乏力

11、，惡心嘔吐，畏食不渴，鼻塞流涕，或伴腹瀉、頭痛、咽痛。舌淡紅，苔白膩或淡黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治則：清熱化濕、解表透邪。方劑：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、佩蘭、陳皮、滑石、茯苓、金銀花、魚腥草。加減：惡心、嘔吐加半夏、生姜、片；發(fā)熱加簿荷、生石膏、柴胡；惡寒重加荊芥、蘇葉；鼻塞流涕加蒼耳子、辛夷；頭痛加自芷。中成藥：有藿香正氣水、藿香正氣軟膠囊等。風(fēng)寒感冒 此型在小兒較少，常見于年長(zhǎng)兒。證候：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，鼻塞流涕，打噴嚏，咳嗽，口不渴，咽不紅，舌淡，苔薄白，脈浮緊。治則：辛溫解表、發(fā)汗透邪。方劑：荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風(fēng)、柴胡、金銀花、魚腥草、前胡、桔梗。加減：鼻塞流涕再加

12、蒼耳子、辛夷，頭痛加白芷。中成藥：感冒清熱沖劑、小兒至宅丸（至寶錠）。急性扁桃體炎 急性扁桃體炎可為病毒感染或細(xì)菌性感染，也可為二者混合感染。如白細(xì)胞總數(shù)增高、增高或有黃色膿膜為細(xì)菌性扁挑體炎，可采用抗生素治療；否則還是采用中藥治療效果好，中藥能兼治細(xì)菌和病毒感染。辨證：外感風(fēng)熱、肺胃熱盛。治則：疏風(fēng)清熱，利咽消腫。方劑：銀翹散加減。常用藥：金銀花、魚腥草、射干、元參、薄荷、柴胡、生石膏。皰疹性咽炎 皰疹性咽炎為病毒感染，兩醫(yī)無能為力，中藥卻有很好的療效。辨證：心火熾盛、兼感外邪。治則：清心導(dǎo)熱、散風(fēng)利咽。方劑：瀉心導(dǎo)赤湯加減常用藥（生地、元參、木通、甘草、竹葉、雙花、魚腥草、蟬衣）。發(fā)熱加薄

13、荷、柴胡、生石膏；哭鬧加鉤藤、珍珠母、生龍牡；便秘加焦四仙、熟軍。急性喉炎 急性喉炎大多由病毒引起。病毒入侵之后，也可繼發(fā)細(xì)菌感染。中醫(yī)治療若無明顯梗阻現(xiàn)象，以中藥治療為好。辨證：外感風(fēng)熱、風(fēng)痰襲喉。治則：散風(fēng)滌痰、宣肺止咳。方劑：三坳湯合礞白滾痰丸加減。常用藥：生石膏、蘇子、葶力子、雙花、魚腥草、射干、炙麻黃、百部、青礞石、膽星、元參、薄荷、蟬農(nóng)。西醫(yī)治療如查外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，增高，確診為細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)采用敏感抗牛素治療。伴有喉梗阻者及時(shí)采用激素治療。個(gè)別喉梗阻嚴(yán)重者需采用氣管插管或氣管切開。急性會(huì)厭炎 急性會(huì)厭炎為細(xì)菌感染，病情進(jìn)展迅速，較早即出現(xiàn)喉梗阻癥狀，應(yīng)及時(shí)搶救，有條件者收入

14、病房。治療應(yīng)以西醫(yī)為主：（）加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，謹(jǐn)防喉部梗阻窒息。（）及時(shí)靜脈滴注敏感抗生素，首選頭孢曲松或頭孢噻肟，如查明為耐甲氧西林會(huì)黃色葡萄球菌（）則采用萬(wàn)古霉素治療。（）及時(shí)應(yīng)用激素治療。（）給予吸氧。（）喉梗阻嚴(yán)重者及早行氣管插管或氣管切開。急性中耳炎 因咽部有耳咽管與耳部相通，中耳易先遭病毒感染，而后繼發(fā)細(xì)菌感染。如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱不退有耳痛等中耳炎癥狀應(yīng)及時(shí)采用西醫(yī)治療：及時(shí)采用敏感抗生素，或可采用氯霉素或新霉素滴耳劑。急性鼻炎和鼻竇炎 感冒多有病毒侵犯鼻黏膜，鼻塞、流涕是感冒本身的癥狀，不用單獨(dú)處理；如經(jīng)治療后，感冒癥狀消退仍有鼻塞、流涕或流黃涕伴頭痛，則說明前者并發(fā)鼻炎，鼻竇部有

15、壓痛、頭痛加劇說明并發(fā)鼻竇炎。中醫(yī)治療辨證：風(fēng)熱襲肺、鼻竅受阻。治則：清熱解毒、散風(fēng)通竅。方劑：蒼耳子散加減。常用藥：雙花、荷葉、菊花、生石膏、白芷、蒼耳子、辛荑、薄荷、魚腥草、蘇梗。西醫(yī)治療個(gè)別鼻竇炎嚴(yán)重者，也可給予抗生素治療和（或）行副鼻竇穿刺沖洗。臨床研究為觀察中藥對(duì)感冒、流感的療效，作者從上述治療風(fēng)熱外感的方義研制出利咽化扁治感湯進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在試驗(yàn)中用本方湯劑治療感冒及流感例（感冒例、流感例），并設(shè)例（感冒例、流感例）采用抗生素治療作為對(duì)照。結(jié)果利咽化扁治感湯治愈率為，有效率為，總有效率為。而抗生素組治愈率為，有效率為，總有效率為。Ridit檢驗(yàn)：I0.53620.8449，0.05

16、。二組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中藥治療效果明顯優(yōu)于抗生素治療，且均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。利咽化扁治感湯藥效學(xué)研究抗病毒作用用該藥予小鼠灌胃，觀察該藥的抗病毒作用。結(jié)果顯示，用不同血藥濃度的藥液加入已知病毒培養(yǎng)液中觀察病毒滅活情況，試驗(yàn)說明在體外對(duì)流感病毒甲型及乙型有直接滅活作用。該藥能降低流感病毒亞甲型鼠肺適應(yīng)株（）感染小鼠的死亡率（）。延長(zhǎng)其生存時(shí)間（），降低肺指數(shù)（）；在體外能直接殺傷單純皰疹病毒型（），能抑制在非洲綠猴腎傳代細(xì)胞（細(xì)胞）內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖。抑菌作用 該藥體內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果顯示，其對(duì)金黃色葡萄球菌腹腔注射感染的小鼠有明顯的保護(hù)作用，顯著減少死亡率、延長(zhǎng)生存時(shí)間（。）；用液體試管稀釋法，

17、對(duì)種株常見致病菌進(jìn)行體外抑菌試驗(yàn)，結(jié)果顯示該藥對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他球菌等抑制作用較強(qiáng)，最低抑菌質(zhì)最濃度為/L。；對(duì)致病性大腸桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌也有一定的抑制乍長(zhǎng)作用?？寡鬃饔?以二甲苯、蛋清、羧甲基纖維素鈉、組織胺等為致炎劑，觀察該藥的抗炎作用。結(jié)果顯示該藥能抑制由二甲苯所致的小鼠耳腫脹（）；能抑制由蛋清所致的大鼠足趾腫脹（）；能拮抗由組織胺引起的毛細(xì)血管通透性增加（）。說明該藥有較強(qiáng)的抗炎作用。退熱作用以酵母菌和大腸桿菌內(nèi)毒素為致熱源，觀察該藥的退熱作用。結(jié)果顯示，該藥能降低由酵母菌引起的大鼠體溫升高（），能降低大腸桿菌內(nèi)毒素引起的家兔體溫升高（）。說明該藥有顯著的退熱作用。止痛作用以小鼠扭體法和熱板法，觀察該藥的止痛作用。結(jié)果顯示該藥能降低由醋酸所致的小鼠扭體反應(yīng)（），能延長(zhǎng)小鼠對(duì)熱板致痛的痛閾值。說明該藥有明顯的止痛作用。扶正作用以血清凝集素測(cè)定法和碳粒廓清法，觀察該藥對(duì)正常小鼠免疫功能的影響。結(jié)果顯示，該藥對(duì)正常小鼠的體液免疫反應(yīng)和非特異免疫反應(yīng)均有增強(qiáng)作用（）。從以上藥效學(xué)試驗(yàn)結(jié)果可看出，利咽化扁治感湯具有抗病毒、抗菌、抗炎、退熱、止痛作用，并能提高免疫功能，達(dá)到扶正驅(qū)邪的日的。為治療急性上呼吸道感