常用診療技術(shù)（胸腹腰骨四大穿刺）

1、周次第 周授課內(nèi)容 常用診療技術(shù)授課方式實訓(xùn)授課地點多媒體教室教學(xué)時數(shù)8學(xué)時教學(xué)目的及要求知識目標(biāo)：掌握胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的操作方法和注意事項；熟悉胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征和禁忌征。能力目標(biāo)：明確胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征和禁忌征，能正確進行胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺操作。素質(zhì)目標(biāo)：嚴(yán)謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度、人文關(guān)懷，求真務(wù)實的工作作風(fēng)。教學(xué)重點及難點重 點：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征、禁忌征、操作方法和注意事項。難 點：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的適應(yīng)征、禁忌征、操作方法和注意事項。教具多媒體+板書教學(xué)方法講授法+案例分析法+討論法教 學(xué) 過 程 設(shè) 計時間分配一、 復(fù)習(xí)上一節(jié)課，導(dǎo)入新

2、課二、 介紹教學(xué)目的、要求、重點及難點三、 實訓(xùn)內(nèi)容：常用診斷技術(shù) （一） 胸膜腔穿刺術(shù) （二） 腹膜腔穿刺術(shù) （三） 骨髓穿刺術(shù) （四） 腰椎穿刺術(shù)四、小結(jié)10分鐘15分鐘320分鐘80分鐘80分鐘80分鐘80分鐘15分鐘 教 學(xué) 內(nèi) 容批 注（一）胸膜腔穿刺術(shù)1、目的 （1）檢查胸腔積液的性質(zhì)；（2）抽液減輕壓迫癥狀；（3）穿刺給藥。2、方法 （1）體位 患者多取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，頭枕臂上以使肋間隙增寬。不能坐起者，可采取半臥位，患者前臂置于枕部。（2）穿刺部位 胸部叩診實音最明顯的部位進行，一般取肩胛線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間。包裹性

3、積液依據(jù)X線透視或B超定位來確定穿刺點。 （3）操作過程 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚至胸腹腔壁層進行局部浸潤麻醉。術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手將三通活栓關(guān)閉，在麻醉處再將穿刺針緩緩刺入，當(dāng)針鋒阻力感突然消失時提示到胸膜腔。助手協(xié)助用止血鉗固定穿刺針后，轉(zhuǎn)動活栓使與胸膜腔相通后抽液或抽氣。m抽液/抽氣完畢，拔出穿刺針，消毒針孔并無菌敷料覆蓋，稍壓片刻后膠布固定。3、注意事項 操作前向病人說明穿刺目的，消除顧慮。對于精神緊張者，術(shù)前半小時給予地西泮或可待因以鎮(zhèn)靜止痛。操作中密切觀察病人反應(yīng)，如有頭暈、面蒼、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇

4、痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象時，緊急處理措施：立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。一次抽液不可過多、過快。診斷性抽液：50-100ml；減壓 抽液：600ml（首次），1000ml/次（以后）；膿 胸 者：每次盡量抽凈；檢查瘤細胞：至少100ml，立即送檢，防治瘤細胞自溶。嚴(yán)格無菌操作，防止空氣進入胸腔。病情危重、有出血傾向或嚴(yán)重肺氣腫者，更應(yīng)慎重。4、學(xué)生分組練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)。（二）腹膜腔穿刺術(shù)1、目的（1）檢查積液的性質(zhì)與病原；（2）減輕大量腹水引起的呼吸困難或腹脹痛；（3）某些疾?。ㄈ缃Y(jié)核性腹膜炎）時，可進行腹腔內(nèi)給藥。2、方法

5、 （1）穿刺前須排空尿液；（2）體位：坐位（坐在靠背椅上）、半臥位、平臥位或側(cè)臥位；（3）穿刺點左下腹部臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點，此處可避開腹壁動脈；側(cè)位穿刺點在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺；坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線；積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B超定位。（4）操作步驟 常規(guī)消毒局部皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局部麻醉；術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，至突破感后，連接注射器抽取腹水5-10ml，送化驗；抽液后拔出針，覆蓋消毒紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。3、注意事項放液前后均測量腹

6、圍、P、BP，檢查腹部體征等，觀察病情變化；術(shù)中密切觀察病人R、P、面色。術(shù)后平臥，使穿刺孔位于上方。少量腹水行診斷性穿刺前，病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，5min；急腹癥時，在壓痛及肌緊張最明顯處進行穿刺。放液不可過多、過快：3000ml/次。禁忌證：有肝性腦病先兆、包蟲病、結(jié)腹腹腔內(nèi)廣泛粘連、巨大卵巢囊腫者。 放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。4、學(xué)生分組練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)。（三）骨髓穿刺術(shù)1、目的：協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后。主要檢查內(nèi)容有：（1）細胞形態(tài)學(xué)檢查；（2）病原微生物學(xué)檢查；（3）細胞遺傳學(xué)分析；（4）造血干細胞培養(yǎng)。2、方法 （1）穿刺部位髂前上棘穿刺點（仰臥位）：

7、髂前上棘后1-2cm；髂后上棘穿刺點（側(cè)臥位）：骶椎兩側(cè)，臀部上方突出部位；胸骨穿刺點（仰臥位）：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于1、2肋間隙處；腰椎穿刺點（坐或側(cè)臥位）：腰椎棘突突出處。（2）操作步驟常規(guī)消毒局部皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局部麻醉。術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，應(yīng)與骨面成30°-40°角），左右旋轉(zhuǎn)緩慢鉆進骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針能固定在骨內(nèi)，表示已進入骨髓腔。拔除針芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，抽吸0.1-0.2ml紅色骨髓液后，將骨髓液滴于載玻片上制成圖片標(biāo)本送檢。抽液畢，將針芯重插入，左手取無菌紗布置于針孔處，右手

8、將針拔出，紗布蓋在針孔上，并按壓1-2min，膠布固定。3、注意事項 （1）術(shù)前做出、凝血時間檢查，出血傾向者慎重，血友病病人禁做；（2）注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血；（3）髂骨穿刺深度約1.5cm，胸骨約1.0cm；（4）抽液量:細胞形態(tài)學(xué)檢查0.2ml，細菌培養(yǎng)1-2ml；（5）骨髓液取出后立即涂片，否則會很快凝固，是涂片凝固。4、學(xué)生分組練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)。（四）腰椎穿刺術(shù)1、目的 （1）檢查腦脊液性質(zhì)，利于診斷腦炎、腦膜炎、腦血管病、腦瘤等；（2）測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞；（3）鞘內(nèi)注射給藥。2、方法 （1）體位 側(cè)臥于硬板床，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝使其

9、緊貼腹部，使軀干呈弓形。（2）穿刺點髂后上棘連線與后正中線交匯處（約為第3-4腰椎棘突間隙）最適宜（或上或下一椎間隙）。（3）操作步驟常規(guī)消毒局部皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局部麻醉。持針沿腰椎間隙垂直進針，進針深度（成人約4-6cm，兒童約2-4cm）。過黃韌帶和硬脊膜時有突破感，拔出針芯有腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。先測壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為70-180mmH2o，如壓力過高，針芯則不能完全拔出，要確保腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。若腦壓不高，可拔出針芯放出腦脊液，每支試管1.5-2.0ml，總量不超過5.0ml。如懷疑椎管梗阻，可在助手協(xié)作下做

10、腦脊液動力學(xué)檢查。 測壓及放出腦脊液后要迅速插入針芯，拔出穿刺針。穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布，用膠布加壓固定。去枕平臥4-6h。3、注意事項 （1）禁忌證：顱內(nèi)明顯高壓；休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者；穿刺部位或附近有感染、顱后窩有占位病變或伴有腦干癥狀者。（2）對疑有顱內(nèi)壓增高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者應(yīng)禁忌穿刺。（3）針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管，產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。（4）鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，后注入藥物。4、學(xué)生分組練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)。由結(jié)核性胸膜炎病例引入胸穿結(jié)合演示、視頻講授由肝硬化腹水病例導(dǎo)入結(jié)合演示、視頻講授由白血病病例診斷導(dǎo)入結(jié)合演示、視頻講授由結(jié)核性腦膜炎病例導(dǎo)入結(jié)合演示、視頻講授小結(jié)1. 胸膜腔穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 禁忌癥 操作要領(lǐng)2. 腹膜腔穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 禁忌癥 操作要領(lǐng)3. 骨髓穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 禁忌癥 操作要領(lǐng)4. 腰椎穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 禁忌癥 操作要領(lǐng)參考資料參考書：人民衛(wèi)生出版社 診斷學(xué) 第