孔光一教授診治發(fā)熱經(jīng)驗擷要

1、嚴季瀾,男,51歲,教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學博士生導師事項和應用外治療法治療周圍血管疾病的注意事項。5典型病案孟某,女,75歲?；继悄虿?0余年,2年前右足第1跖趾關節(jié)內側破潰、滲液,雙足底麻木。近半月右足紅腫、疼痛,伴發(fā)熱,口渴,多飲,尿頻,大便干。證見雙小腿肌膚甲錯,呈暗褐色,雙足色蒼白,趾甲增厚無光澤。右足背紅腫,第1跖趾部足底潰爛,第2跖趾關節(jié)足底有一膿腫。雙側腘動脈以下動脈搏動減弱。舌紅絳,苔黃,脈弦。血液檢查示:纖維蛋白原:5.15g/L,葡萄糖:14.17g/L,甘油三酯:2.42 mmol/L。西醫(yī)診斷為糖尿病肢體動脈閉塞癥(三期級,中醫(yī)診斷為脫疽。尚老認為此乃久病耗傷氣血,氣血運

2、行不暢,血瘀脈絡,日久化生濕熱,濕熱下注,熱盛肉腐。治以清熱利濕,活血化瘀,方用四妙勇安湯加味。藥用金銀花、玄參各30g,當歸、赤芍、牛膝各15g,黃柏、黃芩、山梔子、連翹、蒼術、防己、紫草、生甘草各10g,紅花6g。水煎服,每日1劑。同時應用胰島素以控制血糖,丹參注射液0.8g 靜脈滴注;膿腫處以尖刀挑開排膿,瘡面以慶大霉素紗布濕敷和大黃油紗布交替換藥。經(jīng)上治療2周后右足背紅腫消退,疼痛緩解,第1跖趾部足底潰爛處已愈合,第2跖趾關節(jié)處潰瘍肉芽生長,色澤鮮紅。舌暗紅,苔薄白,脈弦。諸證為血瘀之象,服用益氣活血之丹參通脈湯(丹參、赤芍、黃芪、桑寄生、當歸、雞血藤各30g,郁金、川芎、川牛膝各15

3、g加金銀花30g,蒲公英30g。瘡面應用生肌玉紅油紗布換藥,隔日1次。按:糖尿病肢體動脈閉塞癥肢體壞疽,為瘀久化熱,屬中醫(yī)學脫疽病范疇,是臨床難治疾病。該案初診屬濕熱下注之證,治以清熱利濕,活血化瘀,應用尚老所創(chuàng)四妙勇安湯加味,同時及時切開排膿,配合應用胰島素控制血糖,丹參注射液靜脈滴注以增強活血化瘀之力,根據(jù)瘡面情況局部應用大黃油紗換藥;后見膿腐已凈,改服丹參通脈湯益氣活血,瘡面應用生肌玉紅油紗換藥。本案體現(xiàn)尚老對外科血瘀證辨病與辨證相結合,整體辨證與局部辨證相結合,辨證論治與藥物靜脈滴注相結合,內治療法與外治療法相結合,藥物治療與手術治療相結合,活血化瘀療法貫穿治療始終的臨床思辨特點。(收

4、稿日期:2006203211孔光一教授診治發(fā)熱經(jīng)驗擷要嚴季瀾(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院北京100029關鍵詞:名老中醫(yī);發(fā)熱;治療經(jīng)驗中圖分類號:R24917北京中醫(yī)藥大學孔光一教授,為全國首批名老中醫(yī)師帶徒指導老師。他精熟于熱性疾病及內、婦、兒科疾病的診療,在診治發(fā)燒、咳喘、胸痹、胃病、腹瀉、痹證、肝病、腎病、月經(jīng)病、崩漏等方面積累了豐富經(jīng)驗,療效甚佳。尤精于發(fā)熱的診治,經(jīng)常有一些遷延日久的頑固性發(fā)熱患者,曾經(jīng)中西醫(yī)診治無效而來求診,經(jīng)孔老細心診察,反復辨析,藥投數(shù)劑,往往熱退康復,屢獲奇效。筆者有幸作為孔老的學術經(jīng)驗繼承人,從師臨證3年,獲益良多?，F(xiàn)將孔老治療發(fā)熱的經(jīng)驗擷其要者,略述如下。

5、1輕清宣透法此法適用于外感熱病初起邪在肺衛(wèi)者,也有一些病人即使發(fā)熱日久,若肺衛(wèi)之證尚存者也可用之。癥見發(fā)熱微惡風寒,無汗少汗或汗出不暢,頭痛,咽痛,咳嗽,舌苔薄白,邊尖紅,脈浮數(shù)等?？桌铣Ｓ脜蔷贤ㄉ＞诊?、銀翹散及陳平伯涼解表邪法加減化裁,常用藥物有金銀花、連翹、魚腥草、前胡、桔梗、僵蠶、牛蒡子、黃芩、荊芥穗等,這些藥物大多氣味清薄,質地輕揚,有外宣內清、利肺解毒之功效?？桌戏磸蛷娬{:邪在肺衛(wèi)者,應隨其性而宣泄之,輕清宣透,氣機587北京中醫(yī)藥大學學報Journal of Beijing University of Traditi onal Chinese M edicine宣達,郁熱自然散去;

6、切忌大苦寒涼,否則寒遏熱伏,百病叢生。若咳嗽,加半夏、浙貝母、蘇子梗;咽痛加玄參、赤芍;鼻衄加白茅根、丹皮,荊芥穗改為荊芥炭;便不暢加玄參、瓜蔞。病案1:葛某,女,7歲,2003年4月29日就診。發(fā)熱起伏1周,鼻不暢,喉癢,咳嗽痰少,頭痛,咽紅,脈弦滑,苔薄。西醫(yī)診斷:上感,證屬風熱郁表,肺衛(wèi)失宣,治以清宣。藥用:荊芥穗6g,金銀花10g,連翹15g,黃芩10g,魚腥草20g,前胡10g,桔梗10 g,蘇子梗各6g,浙貝母10g,僵蠶10g,牛蒡子10 g,神曲15g,甘草4g,3劑,水煎服。囑家長第1劑藥分3次服,每隔4h1次,第2劑藥分3次服,1天服2次,即1劑藥服1天半。3d后復診:家長

7、訴服上方1劑即燒退咳減,刻下尚有輕咳、納欠佳,前方去荊芥穗、金銀花,加菊花10g、神曲15g,3劑調理而愈。按:該患兒起病后曾服多種清熱藥但發(fā)熱不降,覽其藥大多清涼有余而宣開不足,致使邪熱阻遏,氣機閉塞。孔老從宣肺利氣、疏表透熱入手,輕以去實,宣以去壅,郁熱散去則病自愈。2宣上調中法此法適用于肺胃郁熱證。癥見易感發(fā)熱,鼻流清涕,咳嗽不已,食欠振,便欠暢,或有腹痛,手足心熱,易汗出,夜寐不寧,扁桃體及頸、頜下淋巴結腫大,舌苔中膩,脈滑數(shù)等。此證多見于小兒發(fā)熱,多因患兒平素過食油膩等難以消化食物及巧克力等溫燥零食,致使胃腸蘊熱,又感風熱之邪侵襲肺衛(wèi),此屬肺胃同病,治宜宣上調中?？桌铣Ｓ们昂?、桔梗、

8、蘇子、蘇梗、貝母、連翹、黃芩以宣肺清上,以半夏、神曲、炒萊菔子、枳殼、白術、甘草等理脾調中。若大便干結難解者,加玄參、炒山梔以養(yǎng)陰泄熱;納食不振者,加砂仁以醒脾健胃,扁桃體腫大及頸、頜下有結節(jié)者加僵蠶、牛蒡子、赤芍利咽散結。病案2:黎某,女,3歲,2004年2月17日初診。發(fā)燒1周,體溫最高達40,咳嗽痰少,汗少,便干, 23日一行,食不振,頸部結節(jié),舌紅苔黃膩,脈浮滑。近幾個月來每月發(fā)燒1次。西醫(yī)診斷:支氣管炎,證屬肺胃郁熱,治以調中宣上。藥用:前胡10g,桔梗10g,蘇子梗各6g,川貝母6g,金銀花10g,連翹15g,黃芩10g,魚腥草20g,板藍根10g,僵蠶10 g,牛蒡子10g,玄參

9、15g,萊菔子6g,神曲15g,太子參10g,5劑,水煎服。1劑藥吃1天半,并囑家長控制患兒飲食,尤其晚飯不宜多吃。2004年2月24日二診:藥后2劑即燒退,咳減,食振,頸結節(jié)減小,便干2日行,有痰,口臭,苔薄黃膩,右脈滑。上方去前胡、金銀花,加菊花10g、半夏10g、枳殼10g、白術10g,6劑服法同上。服藥后該患兒身體一直很好,感冒發(fā)燒明顯減少,納食增加,二便通暢,體質明顯好轉。按:小兒反復感冒,醫(yī)家多從肺脾氣虛論治,投以玉屏風散。但孔老認為,此病屬虛者少,而內有伏熱者多見。該患兒即為中焦積熱內伏、毒滯肝膽之絡、上擾肺衛(wèi)失和所致。中焦積熱,故見食不振、便干、手足心熱;咽喉、頸、頜下部為肝膽

10、經(jīng)脈循行之所,經(jīng)常感冒發(fā)熱的患者,扁桃體及頸、頜下淋巴結常腫大,此為毒熱留滯肝膽經(jīng)脈之征;熱毒內伏,最易招致外邪,外感之邪與內伏之熱相合,致肺衛(wèi)失和,則感冒發(fā)熱反復發(fā)作;治宜宣上調中,兼以清肝散結。方中前胡、桔梗、蘇子、蘇梗、川貝母、金銀花、連翹、黃芩、魚腥草、板藍根宣上清熱,萊菔子、神曲消食調中,僵蠶、牛蒡子、玄參清熱散結,太子參益氣扶正;二診熱退咳減后增強調中之力,加枳術丸健胃消食通便。毒熱內清,脾胃健運,正氣漸充,則感冒發(fā)燒少有發(fā)生。3兩清肝肺法此法適用于肝肺郁熱證。癥見發(fā)熱咳嗽,胸脅不適,口苦尿黃,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。此證病人平素多有肝經(jīng)郁熱或肝膽疾患,又復感風熱之邪,引動肝膽伏熱內發(fā),

11、遂成此證?？桌铣Ｓ脙汕甯畏畏ㄒ灾沃３Ｓ眯〔窈鷾訙p,藥物有:柴胡、黃芩、半夏、連翹、魚腥草、板藍根、白花蛇舌草、丹皮、赤芍、桔梗、川貝母、蘇子、蘇梗、太子參、甘草等。病案3:沈某,女,65歲,2003年10月29日初診。發(fā)熱月余,初為低熱,近復高熱,少汗,咳嗽吐白泡沫痰,心悸,脈弦數(shù),苔薄黃,少津。原有膽汁瘀積型肝硬化,脾膽已切,右股骨頭無菌性壞死。X線片示肺部感染。西醫(yī)診斷:支氣管肺炎,肝硬化,證屬肝肺郁熱,治擬兩清肝肺。藥用柴胡10g,青蒿15 g,黃芩10g,連翹15g,魚腥草30g,桔梗10g,蘇子梗各6g,半夏10g,川貝母8g,蘇子梗各6g,太子參15g,麥冬20g,甘草5g,6

12、劑,水煎服。2002年11月4日二診:高燒已退,低熱少汗,咳嗽減輕,食可,脈細弦,舌淡苔薄。藥已對證,前方稍事加減,又進6劑而愈。按:該病人原有慢性肝病,又復感外邪,內外相合而發(fā)病,方中柴胡、青蒿、黃芩、連翹、魚腥草、牛蒡子、赤芍清肝肺之熱,桔梗、蘇子梗、半夏、川貝母、生薏苡仁宣肺化痰,太子參、麥冬、甘草益氣養(yǎng)陰扶正。687北京中醫(yī)藥大學學報第29卷熱清痰化正復而病自愈。4開達膜原法此法適用于濕熱邪毒內伏膜原之證。癥見發(fā)熱纏綿不解,日晡益甚,頭暈口苦,胸痞嘔惡,腹脹,便溏不爽,或便結,尿黃,舌紅或紅赤,苔白膩或黃厚膩,脈濡數(shù)或滑數(shù),部分病人可見肝脾腫大或淋巴結腫大?？桌铣Ｓ眠_原飲合小柴胡湯加減

13、,常用藥物有:柴胡、青蒿、黃芩、草果、厚樸、檳榔、赤芍、白芍、知母、半夏、滑石、甘草等。頸部或頜下淋巴結腫大者,加僵蠶、夏枯草、蚤休以解毒散結。病案4:于某,男,53歲,2005年11月11日初診。發(fā)熱起伏2月余,午后熱重,清晨汗出熱退,繼而復熱,口鼻出熱氣,口干渴,脘背畏涼,便溏日2次,尿黃欠暢,脈弦數(shù),舌苔根白膩。白細胞915×109L -1,中性75%,單核細胞高。西醫(yī)診斷:發(fā)燒原因待查,證屬濕熱之邪內伏膜原,治擬開達膜原。藥用:柴胡10g,青蒿10g,黃芩10g,草果6g,厚樸10g,檳榔10g,赤芍10g,白芍10g,知母10g,麥冬15g,半夏10g,黃連5g,茯苓15g

14、,生薏苡仁15g,茵陳10g,滑石20g,甘草5g,5劑,水煎服。藥后熱勢漸降,原方加減又進6劑后燒退。該患者停藥1周后發(fā)熱又作,仍用原方加減,服藥10余劑后熱退病除。按:該證為濕熱之邪內伏膜原,導致氣機失調,少陽樞機不利,三焦決瀆失常,方中草果、厚樸、檳榔開達膜原之邪,柴胡、黃芩、半夏和解少陽之樞,知母、麥冬、赤白芍養(yǎng)陰生津,青蒿助柴胡透熱外出,黃連助黃芩清熱燥濕,茯苓、生薏苡仁、茵陳、六一散(滑石、甘草清利濕熱于下,綜合全方,可使?jié)窕療崛?膜原氣清,氣機調暢,則諸證均解。5行經(jīng)泄熱法此法適用于婦女月經(jīng)期發(fā)熱病人?？桌铣Ｕf,經(jīng)帶情況與全身氣血流通密切相關,疾病可由經(jīng)帶而致,亦可借經(jīng)帶而去。故

15、孔老對處于月經(jīng)期或月經(jīng)前1周的發(fā)燒病人,常用行經(jīng)泄熱法,即在清熱藥中加入調經(jīng)行經(jīng)之品,務使月經(jīng)行得通暢,經(jīng)量略多,俾邪熱隨月經(jīng)之行而去?？桌铣Ｓ盟幬镉?柴胡、赤白芍、當歸、半夏、青陳皮、黃芩、龍膽草、丹皮、菊花、連翹、魚腥草、川續(xù)斷等。若經(jīng)前白帶較多者,加敗醬草以清利濕熱;便干加白術、枳殼、梔子。孔老主張:月經(jīng)期間用藥不宜過于寒涼,過涼則使月經(jīng)郁遏不行或行經(jīng)不暢,瘀熱不去,病必不除。病案5:袁某,女,15歲,2003年1月20日初診。低熱或高燒反復5月,易感,咽不利,腰酸,便干,面、背疹癢,胸悶,月經(jīng)將期,脈弦舌紅,苔薄黃,曾做多項檢查,均無陽性指征,西醫(yī)診斷:發(fā)燒原因待查。治以行經(jīng)泄熱。藥用

16、:柴胡10g,赤白芍各10g,當歸10g,郁金10g,半夏10g,青陳皮各6g,茯苓15g,白術10g,枳殼10g,黃芩10g,龍膽草6g,炒梔子10g,丹皮10g,菊花10g,連翹15g,蘇子梗各6g,川續(xù)斷10g 。2003年2月1日2診:藥后經(jīng)行較暢,發(fā)熱已退,腰酸減,面疹輕,便欠調,脈弦苔薄,上方去川續(xù)斷,繼進7劑,以鞏固療效。按:此例病人發(fā)燒纏綿已有5月之久,孔老借其月經(jīng)之機,安扶正氣,調其氣血,行經(jīng)泄熱,因勢利導,引邪外出而愈。(收稿日期:2006204212中醫(yī)教育2007年征訂啟事中醫(yī)教育創(chuàng)辦于1982年,是教育部主管、北京中醫(yī)藥大學主辦的國家級中醫(yī)藥教育科學研究刊物。本刊物面向海內外公開發(fā)行,集導向性、學術性、研究性、應用性于一體,全方位服務于中醫(yī)藥教育事業(yè)。其讀者對象為高等中醫(yī)藥院校,中等中醫(yī)藥學校,中醫(yī)藥函大、夜大、社會力量辦學的師生和自學中醫(yī)者;以及進行中醫(yī)藥繼續(xù)教育的各級中醫(yī)、中藥、科研人員和準備參加中醫(yī)藥自學考試人員。本刊設有教育研究、教材建設、管理研究、教學園地、研究生教育、職業(yè)技術教育、繼續(xù)醫(yī)學教育、臨床醫(yī)學教育、醫(yī)教春秋、境