心悸(心律失常-室性早搏)中醫(yī)診療方案

1、心悸(心律失常一室性早搏診療方案一、診斷(一疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年8月與中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月。(1 主要癥狀和脈象：自覺(jué)心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過(guò)重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。脈象見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等。(2 次要癥狀：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見(jiàn)暈厥。(3常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（鑒于室性早搏多并發(fā)于冠心病、高血壓病

2、、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常、內(nèi)分泌或電解質(zhì)異常，所以本科室對(duì)于該類(lèi)病人常選擇血液化驗(yàn)、心臟彩超、Holter、冠脈造影等助診。）(1臨床表現(xiàn)癥狀：最常見(jiàn)的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾?、頭暈、乏力、胸悶，甚至?xí)炟?；較輕的室性期前收縮常無(wú)臨床癥狀。體征：心臟聽(tīng)診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長(zhǎng)的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動(dòng)的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，有時(shí)僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有漏搏現(xiàn)象。(2心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>012s，其前無(wú)P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。室性早搏的類(lèi)型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每1個(gè)竇性搏

3、動(dòng)后跟隨一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱(chēng)為室性早搏二聯(lián)律；每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱(chēng)為室性早搏三聯(lián)律；連續(xù)發(fā)生2個(gè)室性早搏稱(chēng)成對(duì)室性早搏；連續(xù)3個(gè)以上室性早搏稱(chēng)短陣室性心動(dòng)過(guò)速。位于兩個(gè)竇性心律之間的室性早搏稱(chēng)為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)間期固定者，稱(chēng)為單形性室性早搏。若同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等者稱(chēng)多形性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱(chēng)為多源性室性早搏。(3病情分類(lèi)按發(fā)作頻率分類(lèi)偶發(fā)室性期前收縮：ECG示<5次min，DCG示<30次h；頻發(fā)室性期前

4、收縮：ECG示>5次min，DCG示>30次h。按形態(tài)分類(lèi)單源(單灶：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均相同；多源(多灶：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均不相同；多形(聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等。(4病情分級(jí)：Myerburg室性早搏危險(xiǎn)程度分級(jí)室性早搏的頻率分級(jí)室性早搏的形態(tài)分級(jí)0無(wú)1少見(jiàn)(1次h2偶發(fā)(1-9次h3常見(jiàn)(10-29次h4頻發(fā)(>130次hA單形、單源B多形、多源C連發(fā)、成對(duì)(2次連發(fā)成串或連發(fā)(3-5次連發(fā)D非持續(xù)性室速(6-30次連發(fā)E持續(xù)性室速(>t30次連發(fā)(二證候診斷1. 痰火擾心證：心悸，嘔惡

5、，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2. 氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細(xì)弦。3. 心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)代。4.水飲凌心證：心悸，胸悶，氣短，雙下肢浮腫，舌體胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔水滑，脈滑或結(jié)代。5.陰陽(yáng)兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結(jié)代。6. 痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。（三）鑒別

6、診斷：（1）中醫(yī)鑒別診斷1.心悸與怔忡的鑒別心悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來(lái)雖速，病情較輕，實(shí)證居多，病勢(shì)輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無(wú)精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，每屬實(shí)證，或虛中夾實(shí)，病來(lái)雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見(jiàn)臟腑虛損癥狀。2.胸痹心痛：除見(jiàn)心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛、悶痛，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動(dòng)而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作。但甚者心痛不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓，直至?xí)炟?，病情危篤。3.心悸與奔豚

7、的鑒別奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。（2）西醫(yī)鑒別診斷：1.房性過(guò)早搏動(dòng)P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與基本心律的P波不同，P-R間期>0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同，有時(shí)稍增寬或畸形，伴ST及T波相應(yīng)改變的稱(chēng)為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性過(guò)早搏動(dòng)鑒別。2.房室交接處性過(guò)早搏動(dòng)除提早出現(xiàn)外，其心電圖特征與房室交接處性逸搏相似。早搏沖動(dòng)侵入竇房結(jié)的形成不完全性代償間歇，不干擾竇房結(jié)自發(fā)除極的則形成完全性代償間歇。二、治療方案(一辨證選擇口服中藥湯劑1痰火擾心證治法：清熱化痰，寧心定悸。方藥：黃連溫膽湯加味。組成：黃連9g 法半夏9g

8、陳皮10g 茯苓10g枳實(shí)10g 竹茹10g 丹皮10g 郁金10g遠(yuǎn)志10g 焦山楂10g 全瓜萎15g 膽南星9g水煎至400ml，早晚分次服2氣滯血瘀證治法：活血祛瘀，理氣通脈。方藥：血府逐瘀湯加減。組成：柴胡15g 當(dāng)歸10g 生地10g 牛膝10g桔梗10g 赤芍10g 桃仁10g 紅花3g川芎10g 枳殼10g 酸棗仁10g 丹參10g水煎至400ml，早晚分次服3心脾兩虛證 治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯加減。組成：黨參30g 黃芪30g 當(dāng)歸10g 龍眼肉10g白術(shù)10g 茯神15g 遠(yuǎn)志10g 木香10g 炒棗仁10g 石菖蒲10g 浮小麥15g 炙甘草6g水煎至40

9、0ml，早晚分次服4.水飲凌心證：治法：振奮心陽(yáng)，化氣行水。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。組成：茯苓25g 桂枝12g 白術(shù)20g 甘草10g 半夏10g 陳皮12g 生姜10g 澤瀉10g 水煎至400ml，早晚分次服5陰陽(yáng)兩虛證治法：滋陰補(bǔ)血，通陽(yáng)復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減。組成：炙甘草9g 西洋參6g 麥冬15g 五味子6g生地10g 桂枝10g 當(dāng)歸10g 阿膠10g(烊化黃芪10g 元胡10g 酸棗仁10g水煎至400ml，早晚分次服6痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。組成：法半夏10g 陳皮10g 茯苓15g 桃仁10g紅花3g 生地10g 川芎10g 當(dāng)歸1

10、0g赤芍10g 瓜萎10g 元胡10g 甘草6g水煎至400ml，早晚分次服(二辨證選用中藥注射液和中成藥根據(jù)病情,可辨證選擇參麥注射液、生脈注射液、復(fù)方丹參注射液等。(三耳穴壓豆1.常用穴位：心、交感、神門(mén)、腎、枕、耳迷根、皮質(zhì)下、小腸。2.方法：（1）將膠布剪成7x7mm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中央備用。（2）然后用75酒精棉球消毒耳廓，將貼有王不留行子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。（3）貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。（4）每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。(四基礎(chǔ)治療各種心律失常、冠心病、內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能紊亂等均可

11、導(dǎo)致心悸不適，需行動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影、電生理等檢查助診。治療方面以對(duì)癥、對(duì)因?yàn)橹?，但多?shù)抗心律失常藥物可導(dǎo)致心律失常，且易致心功能不全。在積極查找心律失常病原的基礎(chǔ)上，選用藥物治療。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥、迷走神經(jīng)抑制藥物或堿化劑。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物。I類(lèi)藥阻斷快速鈉通道，如奎尼丁、普羅帕酮；II類(lèi)藥阻斷腎上腺素能受體，如美托洛爾、阿替洛爾；III類(lèi)藥阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，如胺碘酮；IV類(lèi)藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米。藥物治療原則：先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)

12、合用藥。以最小劑量取得滿意的治療效果。先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀。充分注意藥物的不良反應(yīng)、致心律失常的作用。(五辨證調(diào)護(hù)1.慎起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當(dāng)休息，避免過(guò)勞。2.節(jié)飲食：適當(dāng)飲食調(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食品。水腫者，低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品；體胖者應(yīng)清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品。3.暢情志：調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當(dāng)病人心悸發(fā)作時(shí)，患者常心情恐懼，最好有人陪護(hù)，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。4.適寒溫：避免感受外邪。三、療效評(píng)價(jià)(一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30；2西醫(yī)療效