關(guān)于高血壓卒中急性期的血壓調(diào)控機制與血壓管理的思考

1、Chin J StrokeVolume 2.Number 9.2007學(xué)術(shù)觀點Academic Opinions關(guān)于高血壓卒中急性期的血壓調(diào)控機制與血壓管理的思考吳鋼【關(guān)鍵詞】 高血壓；卒中，急性期；血壓管理作者單位高血壓是卒中的主要原因及獨立危險因素，350005 福建省福州市福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一有效控制高血壓可使卒中發(fā)生率減少一半1。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科而卒中急性期的血壓管理是決定卒中治療成通訊作者吳鋼敗的重要因素。目前高血壓腦出血患者急性期血壓的處理亦較為棘手，其主要原因有以下幾點：（1）停留于一般性認識：“腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)”。這種“反射性自我調(diào)節(jié)”可能是一種

2、非對稱性調(diào)節(jié)，其實質(zhì)可能是一種調(diào)節(jié)的失控或過度調(diào)節(jié)。（2）中國腦血管病防治指南（2005年）認為：“血壓200/110 mm Hg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右；收縮壓在170200 mm Hg或舒張壓100110 mm Hg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥2?！迸R床醫(yī)師可能機械地理解“先脫水降顱壓”；此外，指南并未明確指出使用哪一類降壓藥物較為合適。（3）對腦出血急性期的血壓升高機制并不清楚，顱內(nèi)壓、血壓和灌注壓之間的影響程度與血壓升高的確切關(guān)系并不明晰。把血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)機制

3、都理解為顱內(nèi)壓、血壓和灌注壓之間的關(guān)系。（4）腦出血后血腫周圍的水腫機制雖有許多研究報道3-6，但確切的機制并不清楚。（5）沿用了心血管內(nèi)科對高血壓病管理的用藥選擇。本文就高血壓卒中急性期的血壓調(diào)控機制和管理思路進行探討，探究腦血管病與心血管病血壓調(diào)控的異同點，旨在構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科對高血壓卒中急性期血壓管理的理念和方法。1 從血管生物結(jié)構(gòu)力學(xué)看腦血管與心血管的異同點與思考動脈壁由內(nèi)、中、外三層構(gòu)成。動脈內(nèi)層，即動脈內(nèi)膜，主要由內(nèi)皮細胞和基質(zhì)膜構(gòu)成。動脈中層分為若干個同心的、具有彈性的薄層，每層均有彈性蛋白、膠原和平滑肌纖維交織構(gòu)成。動脈外層主要成分為膠原纖維和結(jié)締組織。大動脈層數(shù)隨壁厚而增加，每層

4、厚度與管徑之比基本不變。較小的動脈中，彈性蛋白含量減少。在終末支動脈中，僅在管壁中層才有彈性蛋白。平滑肌呈螺旋結(jié)構(gòu)，從主動脈到周緣血管平滑肌含量增多，螺旋結(jié)構(gòu)的間距也越來越小。彈性蛋白纖維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其縱向有若干間隙。膠原纖維構(gòu)成另一種網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)應(yīng)力減小時這種網(wǎng)狀皺縮成波紋狀7。腦動脈的血管外膜膠原纖維和結(jié)締組織較少，故管壁比同等大小的其他動脈壁要??；腦動脈內(nèi)膜為內(nèi)皮和內(nèi)彈性層，內(nèi)彈性層具有較為集中（豐富）的彈性纖維，其內(nèi)彈性層分為兩層，一層接近內(nèi)皮的為彈性蛋白的絮狀物組成，另一層接近動脈中層的平滑肌層呈周密的細顆粒狀，腦動脈的中層由平滑肌細胞構(gòu)成8。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，鄰近心肌的冠狀動脈壁要比其他

5、部位厚，并發(fā)現(xiàn)冠狀動脈形態(tài)學(xué)指標(biāo)的年齡性改變，即冠狀動脈管壁厚度隨年齡的增長而增厚9。腦血管生物學(xué)結(jié)構(gòu)的研究相對較少。周華東等10的動物實驗表明，家犬入顱動脈從顱外動脈到顱內(nèi)動脈彈性纖維和膠原纖維的含量下降，其中以膠原纖維成分的下降最為明顯。腦血管與冠狀動脈的相同點是都具有三層結(jié)構(gòu)，所不同的是：（1）腦動脈的外膜較薄，冠中國卒中雜志2007年 第2卷 第9期狀動脈的外膜較厚。因此，冠狀動脈及其分支具備剛性管道的血流動力學(xué)特點，血管不易塌高時血壓升高是否為一種非對稱的反射性升高，即顱內(nèi)壓與血壓升高不成比例，存在非顱這可能的原因有：（1）腦出血或腦梗陷；而腦動脈相則為非剛性管道，血管易塌陷，內(nèi)壓因

6、素。尤其是隨著彈性纖維和膠原纖維的含量下降，死的部位靠近與血壓調(diào)控有關(guān)的某些神經(jīng)核管壁平滑肌結(jié)構(gòu)的螺旋結(jié)構(gòu)的螺距減小，逐漸團，這些核團直接或間接調(diào)控時“誤調(diào)”血壓升（2）高血壓患者腦血管自動調(diào)節(jié)的Bayliss密集，使其在灌注量不足的情況下更容易塌陷。高。（2）腦動脈內(nèi)彈性層具有雙層彈性纖維，并且外膜較薄，使得腦動脈彈性模數(shù)（物理概念，應(yīng)予解釋）增高，能適應(yīng)腦血管對血流量的自動調(diào)節(jié)，但彈性模數(shù)與順應(yīng)性成反比，也就是說腦動脈的順應(yīng)性減低。在動脈內(nèi)壓極度增強的情況下，動脈壁容易受到損傷，導(dǎo)致動脈壁喪失回縮能力，同時平滑肌受管內(nèi)壓力急增后的機械損傷和局部化學(xué)因素的影響（如乳酸堆積酸中毒），動脈壁回縮

7、能力幾乎喪失，毛細血管內(nèi)壓增高，血管通透性增加，加重局部腦水腫11；動脈壁損傷導(dǎo)致出血。當(dāng)動脈內(nèi)壓減低，動脈由外向內(nèi)的跨壁壓相對增大，加上動脈壁平滑肌收縮血管塌陷，則缺血發(fā)生。2 對卒中后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)的思考一般認為，腦出血或腦梗死后血壓升高是機體對腦出血后的顱內(nèi)壓升高的一種反射性的自我調(diào)節(jié)。由于顱高壓與灌注壓成反比，故一般認為不宜降血壓治療，而以降顱內(nèi)壓為主。由此可能忽略了降血壓治療。臨床治療習(xí)慣用脫水降顱內(nèi)壓藥的同時合用利尿藥，并認為同樣有降壓效果，尤其是選用呋塞米（速尿）等利尿藥。然而，呋塞米在利尿的同時，可能惡化了血液流變學(xué)狀態(tài)，使血液黏滯性增加，對腦梗死

8、極為不利，對腦出血血腫周圍可能出現(xiàn)的繼發(fā)性的缺血性改變也無益處12。顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的血壓升高是對維持有效顱內(nèi)灌注壓的一種生理反射。以往的研究已證明顱內(nèi)壓升高時，血壓亦反應(yīng)性升高以維持正常的腦灌注壓13。但灌注壓是否在顱內(nèi)壓輕度升高時就受到影響，在卒中急性期顱內(nèi)壓升曲線右移，對腦灌注壓調(diào)節(jié)的敏感性增高以及腦血管阻力動脈平滑肌對局部壓力或缺氧的敏感性增強，導(dǎo)致過度反應(yīng)。（3）應(yīng)激反應(yīng)引起的血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致的血壓升高。（4）其他原因，如煩躁、緊張、尿潴留等。從以上不難看出卒中急性期的血壓升高的機制有多種因素，因此，在臨床上應(yīng)勤觀察、多思考，既要注意一般性的規(guī)律和處理原則，又要注意到個體化差異，并

9、防止以“一般性的認識”作為“普遍性的原則”去指導(dǎo)臨床實踐。3 高血壓腦血管病急性期血壓升高的調(diào)控機制與腦水腫機制的假說在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：腦出血急性期（發(fā)病后48 h內(nèi)）使用利血平導(dǎo)致血壓驟降；腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）在腦出血急性期也可造成血壓驟降（1周左右發(fā)生）；高血壓腦出血腦水腫加重和時間延長，可能與血壓控制不良有關(guān)（圖1）。曾經(jīng)提出的血壓調(diào)控機制假說13：高血壓腦出血超急性期（發(fā)病12 d）交感腎上腺素能系統(tǒng)首先應(yīng)激，興奮性升高，血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素（E）活性升高；使用利血平往往引起血壓驟降，可能是由于此時NE-E圖1 1例血壓控制不良的高血壓腦出血患者的顱腦CT

10、改變 A：發(fā)病第1天的顱腦CT顯示外囊處不足10 ml的出血量；BD：由于血壓管理不當(dāng)，血腫周圍水腫擴大，腦水腫時間延長（NE）Chin J StrokeVolume 2.Number 9.2007系統(tǒng)應(yīng)激后交感末梢遞質(zhì)耗竭，加上利血平封閉末梢遞質(zhì)的作用使血壓下降；當(dāng)交感腎上腺素能系統(tǒng)應(yīng)激出現(xiàn)后腎動脈血管收縮，入球小動脈缺血腎素釋放腎素-血管緊張系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）起作用引起血壓升高，幾天后交劑和物理長效劑，前者如氨氯地平，后者如硝苯地平控釋片或緩釋片?；瘜W(xué)長效劑可以碾粉，便于不能進食的患者鼻飼，可采用每次5 mg，1次/d或2次/d；物理長效的CCB可用于清醒能進食的患者，可采用每次30 mg

11、，1次/d或2次感-腎上腺素能系統(tǒng)末梢可能尚處于耗竭狀態(tài)，/d。長效ACEI和ARB在發(fā)病第12周應(yīng)避免此時若過多使用ACEI藥物同樣可引起血壓驟降。血壓持續(xù)升高的腦出血，腦水腫的程度加重、時間延長；而積極妥善處理血壓，則腦水腫的時間可能并不延長，程度也減輕，這一發(fā)現(xiàn)對小腦和腦干出血的治療意義特別大，小腦和腦干出血是高血壓腦出血的好發(fā)類型，死亡率和致殘率極高。推測腦水腫延長的原因：一是動脈血壓急性升高致使動脈壁回縮能力幾乎喪失，血管通透性增加，加重局部腦水腫11；另一可能是血壓升高導(dǎo)致阻力血管痙攣，其結(jié)果局部腦細胞缺血引起缺血壞死腦細胞內(nèi)毒性物質(zhì)釋放，尤其是凝血酶原激活產(chǎn)生凝血酶，有研究表明凝

12、血酶是引起腦水腫的主要因素14，因此我們提出高血壓腦出血腦水腫的動脈失張力和微動脈痙攣可能是導(dǎo)致腦水腫的始動原因。4 高血壓腦血管病急性期血壓管理目前臨床上口服降壓藥除利尿劑外有五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)、-受體阻滯劑和-受體阻滯劑。根據(jù)這些降壓藥藥代動力學(xué)的血漿半衰期的長短、谷峰比值（Trough:Peak ratio，T/P）的大小，將這些藥物分為長效和短效劑型。根據(jù)臨床實踐與推理所提出的高血壓腦出血急性期血壓升高的調(diào)控機制假說，推薦選用長效CCB15。因為長效CCB有兩大優(yōu)點：不影響卒中急性期的血壓應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)；長效CCB的半衰期長達24

13、 h左右，口服藥物6個半衰期進入穩(wěn)態(tài)血藥濃度，67 d可進入穩(wěn)定降壓期，使血壓逐漸下降。長效CCB又可分為化學(xué)長效使用，以免引起血壓驟降，在第12周后用長效CCB降壓仍不理想時可加用長效的ACEI或ARB。至于-受體阻滯劑和-受體阻滯劑均有可能使血壓下降幅度過大，造成局部腦血流量下降，腦動脈屬于易塌陷血管，局部腦血流量下降，則灌注壓下降，加上腦出血急性期顱內(nèi)壓升高，可造成血管嚴(yán)重塌陷。-受體阻滯劑還可引起支氣管痙攣，尤其是合并肺部感染的情況下加重支氣管痙攣。在心房顫動患者更不宜使用，因為-受體阻滯劑具有副性肌力作用，心房顫動腦梗死的大部分患者存在血流動力學(xué)異常。5 高血壓卒中受累血管診斷分層與

14、血壓管理高血壓缺血性卒中急性期的降壓藥選擇還應(yīng)考慮血管的診斷分層，所謂的血管診斷分層就是根據(jù)卒中患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查分析受累血管的級別，是哪一級血管病變，可將受累血管分層為：（1）Willis環(huán)上主干動脈或與之相連的主干動脈段狹窄（如：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈或椎-基底動脈狹窄等）；（2）皮層支動脈閉塞；（3）穿支動脈閉塞，包括主干穿支閉塞和皮層穿支閉塞；微小動脈閉塞或阻力增加。對以上不同級別動脈的狹窄或閉塞的急性期缺血性卒中血壓升高的處理方式應(yīng)有所區(qū)別，例如微小動脈閉塞或阻力增加的原因可能有：突然短暫的血壓升高；高血壓腦??；血壓突然升高時，降壓藥選用不當(dāng)，引起血壓驟降

15、。此時的降壓要求：嚴(yán)格平穩(wěn)降壓。因長效CCB不影響機體對血壓升高反應(yīng)的應(yīng)急系統(tǒng)，不易引起血壓驟降，可用長效CCB作為降壓基礎(chǔ)用藥。（4）在此基礎(chǔ)上根據(jù)血壓升高的幅度靜脈應(yīng)用降壓藥（選用半衰期短的較為合適）。在明確沒有主干動脈嚴(yán)重狹窄的情況下，于急性期12周后可酌情選用長效ARB或ACEI降壓藥。本文是作者在長期的神經(jīng)病學(xué)臨床與教學(xué)實踐中，對高血壓腦血管病在血壓管理方面的感受與思考。首先出自對兩個現(xiàn)象的感受：早期高血壓腦出血的患者急性期在使用利血平降壓時，部分患者出現(xiàn)血壓驟降；上世紀(jì)90年代初隨著卡托普利在臨床使用的普及，發(fā)現(xiàn)部分高血壓腦出血患者急性期也出現(xiàn)血壓驟降。前者好發(fā)于急性期的12 d內(nèi)

16、，后者多出現(xiàn)在發(fā)病一周左右。由此推測可能是腎上腺素-去甲腎上腺素應(yīng)急系統(tǒng)和腎素-血管緊張素應(yīng)急系統(tǒng)不同時相的應(yīng)急與耗竭的結(jié)果。隨著顱腦CT的普及應(yīng)用，又發(fā)現(xiàn)了血腫大小與腦水腫隨時間進展不成比例的改變，而這些患者的血壓均沒有得到有效控制，因此推測可能與血壓管理“不作為”有關(guān)。此外，對某些缺血性卒中患者急性期選用易導(dǎo)致降壓幅度過大的降壓藥物，可能是使病情進展的原因，因此提出腦動脈診斷分層與血壓管理的設(shè)想。在撰寫本文時從冠狀動脈與腦動脈的生物結(jié)構(gòu)力學(xué)基礎(chǔ)入手，是有感于對冠狀動脈心內(nèi)支在心臟不停收縮的狀態(tài)下并沒出現(xiàn)血管“塌陷”，而腦動脈在受力相對“平靜的王國”卻可出現(xiàn)“塌陷”，甚至是嚴(yán)重的“塌陷”。有

17、感于沿用心血管內(nèi)科對血壓管理的理念治療腦血管病可能存在的弊端，相繼提出對五大類降壓藥在高血壓卒中急性期的選擇考究。本文提出的理念僅僅是一種來自于實踐感受的理論推導(dǎo)、理論思維，有待動物試驗與循證醫(yī)學(xué)進一步的論證。中國卒中雜志2007年 第2卷 第9期參考文獻 1 Gorelick PB. Stroke preventionJ. Arch Neurol, 1995, 52:347-355. 2 衛(wèi)生部疾病控制司, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國腦血管病防治指南(2005版)M. 北京: 粲業(yè)醫(yī)藥科技出版中心, 2005:4-63. 3 Vaughan PJ, Cunningham DD

18、. Regulation of protease nexin-1 synthesis and secretion in cultured brain cells by injury-related factorsJ. J Biol Chem, 1993, 268:3720-3727. 4 Lee KR, Betz AL, Keep RF, et al. Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edemaJ. J Neurosurg, 1995, 83:1045-1050. 5 Kawai N, Kawanishi M, Ok

19、auchi M, et al. Effects of hypothermia on thrombin-induced brain edema formationJ. Brain Res, 2001, 895:50-58. 6 Lee KR, Kawai N, Kim S, et al. Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of thrombin on cerebral blood flow, blood-brain barrier permeability, andcell survival in a rat modelJ. J Neurosurg, 1997, 86:272-278. 7 陶祖萊. 生物流體動力學(xué)M. 北京: 科學(xué)出版社出版, 1984:162-163. 8 顧正中. 腦循環(huán)與臨床M. 上海:科學(xué)技術(shù)出版社, 1983:15-16. 9 Ozolanta I, Tetere G, Purinya B, et al. Changes in the mechanical properties,biochemic