全身性外科感染

1、第四節(jié) 全身性外科感染 全身炎癥反應(yīng)不僅可由感染及其致病菌的毒素作用引起，還可由嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等非感染因素引起。而且他們的轉(zhuǎn)歸不但與原發(fā)打擊因素的強度有關(guān)，同時還與機體自身對打擊反應(yīng)強度有關(guān)。不同的致病因素從對機體的損害，直至器官功能障礙，均存在一條共同通道，即造成機體發(fā)生過度全身炎癥反應(yīng)，如得不到有效控制，可因炎癥介質(zhì)過量釋放而失控，引發(fā)級聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）、臟器受損和功能障礙，嚴(yán)重時可發(fā)生膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至多器官功能衰竭（MOF）。故SIR

2、S是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，MODS是失控性炎癥的結(jié)果，MOF則是MODS的終末階段。一、全身炎癥反應(yīng)綜合征 感染和非感染的致病因素作用于機體均可引起SIRS?！静∫颉?1.感染因素 各種病原菌所致感染為SIRS常見原因，其發(fā)生與病原菌的繁殖及所產(chǎn)生的內(nèi)毒素和外毒素的毒性作用有密切關(guān)系，因感染引起的SIRS稱為膿毒癥。若原發(fā)病變未能控制，則SIRS的進一步惡化可導(dǎo)致MODS、膿毒性休克，甚至死亡。2. 非感染因素 各種程度的損傷、休克、胰腺炎、自身免疫性疾病或缺血再灌注損傷等，所產(chǎn)生的變性壞死組織及其產(chǎn)物、缺氧、免疫復(fù)合物均可激活炎癥細胞，促使大量炎癥介質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致過度的全身反應(yīng)即SIRS，如

3、進一步惡化也可發(fā)生MODS，甚至死亡?！静±砩怼?機體的炎癥反應(yīng)可分下列三期：第一期 局部反應(yīng)期 局部生成細胞因子激起炎癥反應(yīng)，促使局部傷囗的修復(fù)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞聚集，此期細胞因子起保護作用。第二期 增強局部反應(yīng)期 適量的細胞因子釋放入血循環(huán)，巨噬細胞和血小板集中，刺激生長因子的生成，同時內(nèi)源性抗炎癥系統(tǒng)釋放炎癥介質(zhì)，如補體活化成分、緩激肽、腫瘤壞死因子（TNF-）、白介素1（IL-1）、血小板活化因子（PAF）、血栓素（TXA2），但本期炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)維持平衡，建立起穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，炎癥加強了局部防御功能，使入侵的病原因素局限化，并最終被清除。笫三期 SIRS期 出現(xiàn)SIRS占主導(dǎo)的

4、炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)，持續(xù)激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，使體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控，全身血管擴張，導(dǎo)致全身血管阻力下降和低血壓，血管通透性增加，第三間隙水分積聚，組織低灌注、水腫、缺氧和器官功能障礙，甚至發(fā)生嚴(yán)重膿毒性休克而死亡。體內(nèi)抗炎介質(zhì)的大量釋放，機體對病原菌易感性增加，則病人可死于嚴(yán)重感染及其并發(fā)癥。SIRS亦可出現(xiàn)在全身情況基本穩(wěn)定又再次遭遇較輕打擊之后，可能系原發(fā)性損傷使機體處于炎癥細胞易被激活的“致敏”狀態(tài)所致?！驹\斷】 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，具備下列兩項或兩項以上的體征：體溫>38或<36；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO

5、2<32mmHg；外周血白細胞計數(shù)>12109/L或<4109/L，或未成熟粒細胞>10?！痉乐巍?防治SIRS的策略，除外科清除或引流病灶、應(yīng)用抗生素控制感染和維護器官的功能外，重點應(yīng)放在抑制激活的炎癥細胞，從不同水平阻斷過度釋放的炎癥介質(zhì)，補充嚴(yán)重不足的內(nèi)源性抑制物，調(diào)整機體的免疫狀態(tài)，以緩和和局限機體的炎癥反應(yīng)。目前較有前途的方面有：炎癥介質(zhì)拮抗劑的應(yīng)用，如內(nèi)毒素、TNF-、IL-1的單克隆抗體或受體拮抗劑等；免疫調(diào)理治療（immunomodulatory therapy），如吲哚美辛；中藥調(diào)理劑。此外還有糖皮質(zhì)激素、IL-10、NO抑制核轉(zhuǎn)錄因子kB（NF-kB

6、）在分子水平中斷細胞因子瀑布，清除細胞因子的血液凈化治療法和通過細胞因子基因多態(tài)性找出高危病人，為個體化免疫調(diào)控打下基礎(chǔ)等。二、膿毒癥 膿毒癥（sepsis） 是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足表現(xiàn)，如低氧血癥、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒綜合征（sepsis syndrome）。如血培養(yǎng)陽性，說明細菌已侵入血循環(huán)，稱為菌血癥（bacteremia）。【病因】1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、外科大手術(shù)后，可使病人處于應(yīng)激狀態(tài)而釋放大量炎癥性介質(zhì)，如再次出現(xiàn)致傷因素，如出血、感染作用于靶細胞而引起所謂級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致感染，可引起

7、膿毒癥。2.各種化膿性感染如彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染，甚至局限性感染均可引起膿毒癥。3.誘發(fā)因素： 機體免疫力低下，如年老體弱、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血和慢性疾病等。長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥物等。長期使用廣譜抗生素導(dǎo)致非致病菌或條件致病菌大量繁殖引發(fā)的感染。局部病灶處理不當(dāng)，傷口存留異物、死腔、引流不暢或清創(chuàng)不徹底等。長期留置靜脈導(dǎo)管所致靜脈導(dǎo)管感染（catheter-related infection）等。 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)感染病灶表現(xiàn) 如彌漫性腹膜炎有畏寒發(fā)熱、持續(xù)劇烈腹痛、腹脹和腹膜刺激征；尿道感染有發(fā)熱、腰痛、尿道刺激癥狀和膿血尿等。結(jié)合仔細病史詢問、體檢和輔助檢查多能

8、發(fā)現(xiàn)感染灶。2.全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 驟起寒戰(zhàn)高熱，熱型以弛張熱多見，或有不規(guī)則熱、稽留熱，體溫可達40以上。老年人或免疫力低病人可有體溫不升（36.5。白細胞計數(shù)增加、中性粒細胞比例增高、核左移，嚴(yán)重時可有中毒顆粒；免疫力低者，白細胞計數(shù)可降低。心率快，呼吸加快。老年病人可僅有神志改變伴呼吸加快和呼吸性堿中毒。3.器官灌注不足及功能不全表現(xiàn) 如尿少、血乳酸水平升高、血肌酐水平升高；呼吸急促、血氧分壓下降；神志改變，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等；尚可有血小板減少、高膽紅素血癥。嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿毒性休克及器官功能衰竭表現(xiàn)。4.常有肝脾腫大、皮下出血斑或黃疸，病程長時可有轉(zhuǎn)移性膿腫。【診斷】 在原發(fā)

9、病變基礎(chǔ)上，有全身炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，膿毒癥的診斷可確立。膿毒癥的病程演變及病情與宿主對炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)。表121為菌血癥、膿毒癥、膿毒綜合征的診斷依據(jù)。表122為不同致病菌所致膿毒癥的臨床表現(xiàn)。表121 膿毒癥及相關(guān)病變的診斷依據(jù)疾 患 診斷依據(jù) 菌血癥 血培養(yǎng)陽性 膿毒癥 臨床有感染的證據(jù) 全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn) 膿毒綜合征 血培養(yǎng)可陽性 臨床有膿毒癥的依據(jù) 合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)： 低氧血癥 血乳酸水平超過正常上限 少尿、尿量<25ml/h 精神、神志狀況改變等表12-2 不同致病菌膿毒癥的臨床特點革蘭染色陽性菌革蘭染色陰性菌厭氧菌真菌常見

10、病因嚴(yán)重癰、蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染嚴(yán)重膽道、尿道、腸道感染、大面積燒傷嚴(yán)重腹腔、盆腔感染嚴(yán)重感染或免疫低下病人長期使用廣譜抗生素后致病菌金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌脆弱桿菌、厭氧葡萄球菌，厭氧性鏈球菌與需氧菌混合感染白色念球菌、曲霉菌、隱球菌臨床特征暖休克稽留熱或馳張熱型，寒戰(zhàn)少有，休克出現(xiàn)晚持續(xù)時間短，常有皮疹和轉(zhuǎn)移性膿腫，尿量一般不少冷休克突發(fā)寒戰(zhàn)，呈間歇熱型，嚴(yán)重時體溫不升，休克出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，多有少尿或無尿，無轉(zhuǎn)移性膿腫發(fā)生時間晚，寒戰(zhàn)、高熱、大汗伴黃疸及高膽紅素血癥。休克發(fā)生率高，局部組織壞死明顯，伴有特殊臭味，可有血栓性靜脈炎和轉(zhuǎn)移性膿腫驟起寒戰(zhàn)、

11、高熱、出汗，一般情況迅速惡化；神志淡漠、昏睡、休克等。周圍血有白血病樣反應(yīng)。口、皮膚、肺、腎、眼底有真菌病變表現(xiàn)病原菌檢查血尿細菌培養(yǎng)（+）血尿細菌培養(yǎng)（+）血尿細菌培養(yǎng)（-）厭氧菌培養(yǎng)（+）真菌培養(yǎng)（+）組織活檢（+）【治療】 在加強重癥監(jiān)護下應(yīng)用綜合治療措施，主要為處理原發(fā)灶，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，增強機體全身免疫力和營養(yǎng)支持等。1.原發(fā)灶的處理 膿腫應(yīng)及時切開、清除壞死組織、去除異物、敞開死腔、充分引流；手術(shù)去除病灶，拔除感染的導(dǎo)管等。對找不到病灶者，應(yīng)全面檢查，找出并清除潛在病灶。 2. 聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素 一般先依據(jù)原發(fā)感染灶診斷和分泌物性質(zhì)，經(jīng)驗性選用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素；然后根據(jù)療效、病情演變、細菌培養(yǎng)及藥物敏感性測定，針對性調(diào)整或選用抗生素。對真菌性膿毒癥應(yīng)停用廣譜抗生素，改用有效窄譜抗生素，并加用酮