急性闌尾炎臨床路徑

1、性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程ICD10：K35）K35.902行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化組合等常規(guī)術(shù)前檢查，B超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結(jié)石等；腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿

2、外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療；2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3. 對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為68天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合急性闌尾炎；2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）入院第1天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.

3、 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、生化組合；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. B超（闌尾區(qū)探查）；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；2. 使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭孢替安，頭孢菌素過(guò)敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝唑；根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否聯(lián)合使用抗生素；3. 抗生素使用時(shí)間57天，根據(jù)病情而定；（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或

4、聯(lián)合麻醉。2. 手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后第二天評(píng)估。1 、切口愈合情況；2、各種檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無(wú)其他合并癥存在及是否需要進(jìn)一步處理。（十）術(shù)后住院恢復(fù)57天。1. 術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2. 術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3. 術(shù)后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2 .體溫正常，腹

5、部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常;3 .切口愈合良好（可在門診拆線）。（十二）有無(wú)變異及原因分析。需排除的情況：1 .闌尾周圍膿腫形成者；2 .手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3 .住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性闌尾炎（ICD1QK35行急診闌尾切除術(shù)(ICD9CM-347.1)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年一月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：68天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天

6、）主;體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房觀察切口情況U書與病歷要占類IS工I者查房匯總輔助檢查結(jié)果切口換藥制7E治療萬(wàn)案診療工作 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù)完成術(shù)后第1天病程t己錄觀察腸功能恢復(fù)情況完成術(shù)后第2天病程t己錄完成術(shù)后評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：I級(jí)護(hù)理II級(jí)護(hù)理II級(jí)護(hù)理重占八、臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急查血、尿常規(guī)（如門術(shù)后半流食抗感染藥物 術(shù)后半流食 抗感染藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢診未查）醫(yī)急查凝血功能生化組合囑 感染性疾病篩查 闌尾區(qū)B超 心電圖、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片入院評(píng)估：一般情況、觀察患者病情變化觀察患者一

7、般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化囑患者下床活動(dòng)以利切口情況主要等于腸功能恢復(fù)患者下床活動(dòng)有利護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備于腸功能恢復(fù)，觀察工作術(shù)前宣教患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情無(wú)口有，原因：無(wú)口有，原因：無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-8天（術(shù)后第5-7天）主口上級(jí)醫(yī)師查房口復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生口觀察切口情況，有無(wú)感口檢查切口愈合情況與換藥要化指標(biāo)染口確定患者出院時(shí)間口完成術(shù)后第3天病程口向患者交代出院注意診t己錄口觀察患者切口有無(wú)血口檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期療腫

8、，滲血口開具出院診斷書口進(jìn)食情況及一般生命口完成出院記錄工體征口通知出院處作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：口II級(jí)護(hù)理口田級(jí)護(hù)理口通知出院重口半流食口普食占八、醫(yī)口抗感染藥物口抗感染藥物臨時(shí)醫(yī)囑：囑口復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)口觀察患者一般狀況及切口觀察患者一般狀況及切口協(xié)助患者辦理出院手主要口情況口鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，口情況口鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，續(xù)口出院指導(dǎo)護(hù)理促進(jìn)腸促進(jìn)腸工作功能恢復(fù)功能恢復(fù)病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)土簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

9、第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10:K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:53.0-53.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1 .癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2 .體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3 .鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股

10、疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1 .非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2 .手術(shù)治療：疝修補(bǔ)術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:K402K40.9腹股溝疝疾病代碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3 .年齡在1865歲。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）生化組合、凝血

11、功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。（4）腹股溝B超。2 .根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用第一或第二代頭抱菌素，包括頭抱嚏咻、頭抱西丁、頭抱吠辛，對(duì)頭抱菌素過(guò)敏者使用左氧氟沙星。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1 .麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片，術(shù)中根據(jù)具體情況決定使用網(wǎng)片的具體類型，目前常用的網(wǎng)片包括國(guó)產(chǎn)及意大利產(chǎn)杰西充填式網(wǎng)片、PHS

12、UHSRJ片。？3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：通常無(wú)需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2 .術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，使用網(wǎng)片患者預(yù)防性抗生素使用時(shí)間不超過(guò)72小時(shí),未使用網(wǎng)片患者不建議使用抗生素。（十）術(shù)后第二天評(píng)估。3 、切口愈合情況；4 、各種檢查有無(wú)發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；5 、有無(wú)其他合并癥存在及是否需要進(jìn)一步處理。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .切口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況2 .沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。(十二)變異及原因分析。1 .腹股溝嵌頓

13、疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2 .合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3 .出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為成人腹股溝疝(ICD-10:K402K40.9)行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)患者姓名：?性別:?年齡：?門診號(hào):?住院號(hào)：？住院日期：?年？月?日？?？出院日期：?年？月？日？?標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-9天時(shí)住院第1天住院第2天間口病史詢問(wèn)與體格上級(jí)醫(yī)師查房，觀察檢查病情變化，行術(shù)前病情口完成病

14、歷評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確療口上級(jí)醫(yī)師查房，指定手術(shù)方案工導(dǎo)診斷及制訂治療口完成術(shù)前準(zhǔn)備住院第2-3天(手術(shù)日)手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交作方案口伴隨疾病會(huì)診代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)口確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書口向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理口飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑：口心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）口切口處沙袋加壓口觀察傷口情況口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口外科疾病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查口心電圖及

15、正位胸片口腹股溝B超長(zhǎng)期醫(yī)囑：口外科疾病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬明日在硬膜外或全麻下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)口術(shù)前禁食口常規(guī)皮膚準(zhǔn)備口先鋒及普魯卡因皮試口其他特殊醫(yī)囑口必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、CT檢查主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視介紹病房環(huán)境、設(shè)，和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估I護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸”等檢查口靜脈取血（當(dāng)天或"日晨）宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水情口無(wú)？有，原因：口無(wú)？口有，原因：口無(wú)？有，原因:變1. 1.1.異2. 2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師時(shí)住院第46天間（術(shù)后第13天）住院第7-9天（出院日）主要診療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案口對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥口完成常規(guī)病程、病歷書寫完成術(shù)后評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬