XXX關于開展慢性病患者自我管理小組工作的通知

1、關于印發(fā)XXX慢性病患者自我管理工作實施方案的通知各社區(qū)衛(wèi)生服務中心，寶蓮寺衛(wèi)生院：根據(jù)國家慢性非傳染性疾病綜合防控區(qū)考核評價工作手冊的有關要求，為進一步推進我區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，充分調動患者主動參與康復的積極性，探索開展在衛(wèi)生專業(yè)機構指導下的慢性病患者自我管理工作，倡導全民健康生活方式，預防和控制慢性疾病，特制定XXX慢性病患者自我管理工作實施方案?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。XXX衛(wèi)生局2013年7月9日XXX慢性病患者自我管理工作實施方案根據(jù)國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊 和市疾病預防控制中心2013年慢性病防控工作安排，本部門制定了本方案。一、 工作目

2、標（一）切實提高對慢性病患者自我管理工作重要性的認識慢性病患者自我管理是指以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔起主要的預防性或治療性保健任務，通過掌握慢性病防治必要的技能來提高生活質量，延長健康壽命。自我管理小組是政府主導、村（社區(qū)）組織、醫(yī)療衛(wèi)生單位指導，患者參與、以健康促進活動為主要內容的群眾性組織，是一種居民為促進健康進行自我管理的群防群控工作模式。（二）實現(xiàn)對慢性病患者的規(guī)范化管理，有效控制慢性病的患病率在社區(qū)開展慢性病患者自我管理工作，是減少慢性病患病率并提高慢性病患者生活質量的重要手段之一。 國內外試點經(jīng)驗表明：高血壓、糖尿病等主要慢性病患者的自我管理工作，是一種成

3、本低、效果佳的群眾性疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。二、 基本要求1. 參加小組活動人數(shù)控制在15-25人左右；2. 在參加者中推選一名患者為組長；3. 在村（社區(qū)）有基本固定的活動場所；4. 有基本的配置（培訓教材、宣傳教育資料、黑板、掛圖、血壓計、血糖儀、體重稱等）；5. 有高血壓、糖尿病專業(yè)醫(yī)生指導；6. 定期組織培訓基礎知識和基本技能；7. 擬定活動內容、形式（科普講座、經(jīng)驗交流等），確定活動的主題（如合理營養(yǎng)、戒煙限酒、適量運動、心理平衡、保持合理的體重、低鹽飲食等）；8. 活動有計劃、有記錄、有小結。三、工作內容（一）建立慢性病患者自我管理小組每個社區(qū)成立2-3個自我管

4、理小組，并逐年增加。社區(qū)衛(wèi)生服務中心協(xié)助村（社區(qū)）成立慢性病患者自我管理小組，采取多種形式開展宣傳活動，讓村（社區(qū)）居民了解自我管理的主要內容、參加的益處等，并在自愿的基礎上，確定自我管理小組組長人選。（二）慢性病患者的納入將村（社區(qū)）范圍登記在冊的高血壓、糖尿病患者（包括高危人群），動員加入相應的自我管理小組，并定期參加小組活動。（三）業(yè)務培訓指導區(qū)疾控中心組織開展專業(yè)指導醫(yī)生和自我管理小組組長培訓。專業(yè)指導醫(yī)生對自我管理小組成員開展業(yè)務培訓指導。重點為“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握高血壓、糖尿病所必需的技能”等。（四）患者開展自我管理活動1.以組長為核心，開展以病人為中

5、心的自我管理工作。每個自我管理小組開展活動一年內不少于6次?；顒觾热莅ㄔ趯I(yè)指導醫(yī)生指導下制定個體化的健康生活方式、血壓、血糖控制計劃；患者互相交流病情和計劃執(zhí)行情況；社區(qū)責任醫(yī)生開展定期隨訪，并根據(jù)患者的病情提供健康指導和建議；在組長的帶領下，開展減少慢性病相關危險因素的各種社區(qū)慢病防治活動，如舉辦專題講座、患者小講課、同伴教育、專家咨詢等。2.開展自我管理活動的重點是高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治知識和技能教育，包括合理飲食與運動指導、藥物正確使用、血壓或血糖自我監(jiān)測、戒煙限酒和控制體重技巧、日常護理和緊急情況處理等。3.自我管理小組及其成員開展活動要有記錄。（五）擴大患者自我管理工作覆蓋

6、面在參加并完成了2013年度自我管理小組活動的患者中，以自愿的原則，選出兩名優(yōu)秀的學員代表，作為下一個自我管理小組的組長人選，組建新的慢性病自我管理小組，帶領其他慢性病患者開展自我管理活動，不斷擴大覆蓋面。四、保障措施（一）組織領導各鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強對此項工作的領導,共同做好轄區(qū)有關單位的協(xié)調和配合工作，充分發(fā)揮村（社區(qū)）和老年協(xié)會的作用，并積極爭取企業(yè)、團體等社會力量的支持，以保證小組活動的可持續(xù)發(fā)展。（二）職責分工 1、區(qū)疾控中心負責整體實施、組織協(xié)調等；根據(jù)實際情況調整實施方案；督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按計劃具體實施；進行總體驗收評估；提供健康教育宣傳支持。2、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中

7、心做好與轄區(qū)相關單位溝通協(xié)調；在自愿的基礎上，將轄區(qū)高血壓、糖尿病患者有計劃的納入到慢性病患者自我管理小組；開展慢性病患者自我管理小組的業(yè)務培訓指導；會同村（社區(qū)）確定自我管理小組組長人選；指導組員制定個人計劃，并定期對小組個人計劃的實施情況進行效果評估；建立相關的督導制度、例會制度和激勵制度；動員社會力量和其他單位的支持。3、村（社區(qū)）指派專人負責此項工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動必要的場所，負責聯(lián)絡與信息溝通。會同社區(qū)衛(wèi)生服務中心確定自我管理小組組長人選。（三）督導評估為及時掌握工作進程，請各社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月末及時上報自我管理小組工作報表。同時，我單位將適時組織專業(yè)人員對全區(qū)開

8、展情況進行督導評估，對存在問題督促各單位及時進行整改，不斷完善、拓展患者自我管理的內涵與做法，推進全區(qū)創(chuàng)建工作。 附件：1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心自我管理小組登記表 2. 糖尿病患者自我管理小組成員信息登記表3. 高血壓患者自我管理小組成員信息登記表4. 參加患者自我管理小組活動人員簽到表5. 社區(qū)患者自我管理小組活動記錄表6. 社區(qū)患者自我管理小組培訓記錄表7.患者自我小組工作報表附件1社區(qū)衛(wèi)生服務中心自我管理小組登記表序號社區(qū)名稱患者自我管理小組名稱指導醫(yī)生123 附件2社區(qū)糖尿病患者自我管理小組成員信息登記表職 務姓 名性別聯(lián)系電話指導醫(yī)師組 長副組長成員附件3社區(qū)高血壓患者自我管理小組成員信

9、息登記表職 務姓 名性別聯(lián)系電話指導醫(yī)師組 長副組長成員附件4 參加患者自我管理活動人員簽到表姓 名年齡姓名年齡 附件5社區(qū)患者自我管理小組活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：主辦單位：合作單位：參與人數(shù)：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動主題：活動內容：評價小結：存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 其他材料 責任醫(yī)生（簽字）： 管理小組組長（簽字）：附件6患者自我管理小組培訓記錄表培訓時間培訓地點培訓形式交流互動主辦單位主講人參與人數(shù)培訓主題：患者自我管理培訓培訓照片培訓小結存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 居民簽到表其他材料 2013-2014年社區(qū)衛(wèi)生服

10、務中心患者自我管理小組開展活動計劃 為進一步推動我區(qū)“健康文峰”和“全國慢性病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，進一步深化基本公共衛(wèi)生服務工作，不斷擴大我區(qū)居民健康水平，提高廣大居民的健康自我管理技能和健康素養(yǎng)，根據(jù)我中心慢性病綜合防控工作需要，結合我中心實際，決定在2013年進一步開展患者自我管理小組工作，特制訂以下工作計劃：一、工作目標加大力度推進健康自我管理小組建設,深入開展由政府倡導、公共衛(wèi)生服務機構實施、專業(yè)機構指導、轄區(qū)居民參與的社區(qū)健康自我管理小組活動，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。同時，注重培育典型，確立示范小組，以點帶面，推動每個患者自我管理小組的

11、高質量發(fā)展。二、基本要求1、中心及站2013年至少組建12個自我管理小組；2、參加小組活動居民每組1015人；3、在參加活動的居民中確定組織（正、副組織各一名）；4、每組確定專業(yè)指導醫(yī)生一名；5、落實基本固定的活動場所；6、室內活動場所設置慢性病防控干預支持工具等相關物品；7、不定期組織有關活動；8、活動有計劃、有記錄、有小結。三、活動指導每個患者自我管理小組活動每年不少于6次，活動以講課為主，結合患者交流、講授等形式開展，擬按照以下課程設置?；顒右唬夯顒痈攀瞿康?、介紹組員相互認識。2、向組員講述什么是慢性病患者自我管理。3、了解組員因患高血壓病所引起的各種問題。4、認識高血壓及其主要危險因

12、素。5、讓組員了解到行動計劃是一個最關鍵的自我管理工具。目標 在本課結束時，每位組員應該能夠：1、明確慢性病病的主要危險因素。2、明確一系列慢性病病的共同的問題。3、制定出自我管理行為改變的行動計劃。材料黑板架、交流卡、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等?；顒佣呵榫w管理目的1、向小組成員介紹解決問題的技巧。2、討論如何會產(chǎn)生情緒低落、緊張、憤怒、擔心等不良情緒及其管理。3、介紹放松方法：引導性想象。目標 在本課結束時，組員將能夠：1、明確解決問題的步驟。2、討論用于管理情緒低落、緊張、憤怒、擔心的方法。3、說出至少四種引起疲勞的原因。4、制定下一周的行動計劃。材料交流卡、黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆

13、、茶水等?；顒尤哼\動目的1、向小組成員介紹鍛煉的好處。2、向組員介紹耐力鍛煉。3、幫助組員學會肌肉放松。4、向組員介紹不同的鍛煉類型。5、幫助小組成員選擇合適的鍛煉項目，制定健身計劃。6、向組員介紹疲勞的原因及處理方法。目標 在本課結束時，組員將能夠：1、說出至少3項鍛煉對慢性病控制的好處。2、通過選擇一個長期鍛煉的項目來制定一個健身計劃。活動四：合理膳食目的1、討論如何增強自信心的方法。2、介紹合理膳食。3、向組員介紹交流的技巧。目標 在本課結束時，組員將能達到：1、學會自我交談的方法。2、能改變不良的飲食習慣。3、為下一周制定一份行動計劃。材料交流卡、黑板、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等活動五：控制體重目的1、提供組員體重控制的總的看法。2、讓組員學習有關合理用藥的知識及技巧。3、讓組員有機會進行血壓的自我監(jiān)測技能訓練。4、讓組員有機會再練習放松技巧。目標 在本課結束時，小組成員將能夠：1、知道至少2種體重控制的方法。2、至少知道慢性病防治藥物使用的目的、副作用，如何和醫(yī)生配合使