張麗娟妊娠期膽汁瘀積癥與胎兒損傷

1、妊娠期膽汁瘀積癥與胎兒損傷妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥(Intrahepatic cholestasis ofpregrIancy，ICP)是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特點(diǎn)的重要的妊娠并發(fā)癥。1883 年Anlfeld 首次報(bào)道一種在妊娠晚期出現(xiàn)并在以后的妊娠中有復(fù)發(fā)傾向的黃疸。直至1954 年Svanborg 及1955 年Thorling 對(duì)該病從組織病理學(xué)、生物化學(xué)及癥狀學(xué)作了研究，并作了比較詳細(xì)的闡述，認(rèn)識(shí)到本病是以肝內(nèi)膽汁淤積為特點(diǎn)的疾病。1976 年Reid 明確提出ICP 雖對(duì)母體無(wú)嚴(yán)重危害，但對(duì)圍產(chǎn)兒卻有不良影響，可對(duì)胎兒和新生兒造成危害，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)死亡及生后新生

2、兒多系統(tǒng)損害，使圍產(chǎn)兒患病率和死亡率增高，有報(bào)道（Riely CA, Bacq Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy J.Clin Liver Dis, 2004, 8（1）:167-176）.顯示，部分地區(qū)ICP發(fā)生率可高達(dá)13，圍產(chǎn)兒病死率達(dá)1.8。且ICP 患者胎兒死亡常常突然發(fā)生，常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)難以預(yù)測(cè)。據(jù)報(bào)道,英國(guó)近年來(lái)不明原因的死胎、死產(chǎn)中有半數(shù)是由ICP引起（唐萍. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)胎兒的影響和產(chǎn)科處理J. 國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè), 2002, 29(3): 148.）。ICP 的這些不良后果已引起眾多研究者的重視，并促使相關(guān)研究的開(kāi)展

3、，本文綜述近期與胎兒損傷相關(guān)的研究進(jìn)展。1. 膽汁酸對(duì)胎兒臟器的損傷作用 由于母體血清膽汁酸水平升高是ICP 的主要生化特征，因此，首先會(huì)考慮胎兒危害是否是高膽汁酸水平造成的.研究發(fā)現(xiàn)（Howard PJ, Murphy GM. Bile acid stress in the mother and baby unitJ. Eur J Gastroenterol Hepatol，2003, 15（3）:317-321）.。Zecca 等（Zecca E, De Luca D, Marras M ，et al. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy and ne

4、onatal respiratory distress syndrome J. Pediatrics，2006 ,117（5）:1669-1672 ），母體膽汁酸水平每增加1 mol/L，新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）發(fā)生的可能性增加0.2。Glantz 等（Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complicationratesJ. Hepatology，2004,40（2）:467-

5、474.）對(duì)45485 例妊娠（其中ICP 693 例）進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，ICP 患者血清膽汁酸水平與胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥（早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水胎盤(pán)糞染）的可能性呈正相關(guān)， 當(dāng)ICP 母體血清膽汁酸40 mol/L 時(shí)，危險(xiǎn)性更為增高。正常妊娠胎兒膽汁酸值高于母血,這一濃度梯度差有利于胎兒膽汁酸通過(guò)胎盤(pán)從母體排泄,使母兒膽汁酸處于動(dòng)態(tài)平衡中,此平衡依賴母兒膽汁酸正常代謝及胎盤(pán)有效運(yùn)轉(zhuǎn)。ICP時(shí),由于肝細(xì)胞對(duì)膽汁酸的攝入、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄障礙,孕婦血清中初級(jí)膽汁酸膽酸可增高至正常20倍以上,甚至可高達(dá)100倍（李華, 曾蔚越. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母兒的危害J. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002

6、,18 (1) :829），Arrese（ Arrese M, Trauner M, Boyer JL , et al . Maternal Cholestasis does not affect the ontogenic pattern of expression of the Na+/ Taurocholate cotransporting polypeptide (ntcp) in the fetal and neonatal rat and neonatal rat liver J. Hepatology, 1998, 28(4):789-795.）等發(fā)現(xiàn)膽淤孕鼠的胎鼠及新生鼠血中膽

7、汁酸明顯升高，且母血膽汁酸水平高于胎血3-5倍。孕婦血清膽酸增高打破了母兒間的膽汁酸平衡，一方面使母體血中高濃度膽汁酸可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)（Vyas S, Nico laides KH, Carnpbell S. Renal artery flow velocity warefarms in normal and hypoxemia fetuses J. Am J Obstet Gynecol, 1989, 161(1): 168-169），另一方面使胎兒膽汁酸通過(guò)滋養(yǎng)層細(xì)胞向母體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻,胎兒血液和羊水中膽汁酸濃度升高。大量藥理學(xué)和毒理學(xué)基礎(chǔ)研究表明,膽汁酸可以進(jìn)入大鼠的肝臟、腎上腺、

8、腎臟、心臟、大腦、胸腺、肌肉、膽汁、小腸及皮膚等（ Ceryak S ,Bouscarel B ,MalavoltiM, et al . Extrahepatic deposition andcytotoxicity of lithocholic acid : studies in two hamster models of hepaticfailure and in cultured human fibroblasts. Hepatology , 1998 , 27 :546-556.），膽汁酸對(duì)胎兒臟器和細(xì)胞具有明顯的毒性作用。1.1 膽汁酸對(duì)胎兒心肌細(xì)胞毒性作用 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（I

9、CP）胎兒猝死發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚。FISH 對(duì)(FISH N M, STOREY G N B. Fetal outcome in obstetric cholestasJ. Br J Obstet Gynecol, 1998,95:1 137-1 143.)ICP的死胎尸檢發(fā)現(xiàn)心包、肺及胸膜點(diǎn)狀出血,肺泡內(nèi)中重度胎糞吸入，心肌縱、橫紋肌結(jié)構(gòu)不清，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)空泡變性、點(diǎn)狀壞死。對(duì)(肖建平.126例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒臍血心肌酶檢測(cè)的臨床分析J.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2006,7(5):368-369.張麗娟，向華，丁依玲.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒心臟損害的研究)ICP胎兒臍血進(jìn)行心肌酶及心

10、肌肌鈣蛋白（cTnI）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)重度ICP胎兒的心肌酶及心肌肌鈣蛋白（cTnI）水平明顯升高。為研究妊娠肝內(nèi)膽汁淤積對(duì)胎兒心肌作用，邵勇（邵勇,姚珍薇,李紅霞等.孕鼠肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母鼠和胎鼠心臟的影響臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志.J Clin ExpPathol2005 ; 21(6)：706-709）應(yīng)用雌、孕激素建立妊娠肝內(nèi)膽汁淤積大鼠模型，發(fā)現(xiàn)孕鼠心臟光鏡下見(jiàn)心肌組織中局灶性心肌細(xì)胞顆粒樣變性。胎鼠心臟光鏡下見(jiàn)心肌組織中心肌細(xì)胞廣泛空泡變性;電鏡下見(jiàn)胎鼠心肌細(xì)胞內(nèi)高電子致密物沉積,部分肌絲斷裂,肌節(jié)模糊,細(xì)胞內(nèi)線粒體水腫,脫髓鞘樣改變。胎鼠心肌細(xì)胞病變更為嚴(yán)重.提示肝內(nèi)膽汁淤積癥時(shí)高膽汁酸血癥

11、對(duì)母胎心肌細(xì)胞均有明顯的毒性作用。近年有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)(Jaffe AS, Ravkilde R. Its time for change to a troponin standard J. Circulation, 2000, 102(11):1216-1220.)，ICP時(shí)胎鼠猝死是因?yàn)樘ナ笮募〖?xì)胞功能受膽酸影響,與高濃度?；悄懰猁}的毒性作用相關(guān),且與濃度呈劑量相關(guān)性. 自2001年以來(lái),Williamson和Gorelik等1-3(1 WILLIAMSON C, GORELIK J, EATON B M, et al. The bile acitaurochlate impairs r

12、at cardiomyocyte function: a proposed mechanismfor intra-uterine fetal death in obstetric cholestasisJ. Clin Sci2001,100(4): 363-369.2 GORELIK J, HARDING S E, SHEVCHUK A I, et al. Taurocholatinduces changes in rat cardiomyocyte contraction and calcium dynamicJ. Clin Sci, 2002, 103(2): 191-200.3 GORE

13、LIK J, SHEVCHUK A I, DIAKONOV I, et al. Dexametha-sone and ursodeoxycholic acid protect against the arrhythmogenic effecof taurocholate in an in vitro study of rat cardiomyocytesJ. Br J ObGyn. 2003 ,110 (5): 467-474).已經(jīng)注意到,?；悄懰釋?duì)體外培養(yǎng)的新生鼠心肌細(xì)胞收縮能力有一定抑制作用,細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的完整性受到破壞,細(xì)胞停止同步跳動(dòng),誘導(dǎo)心肌細(xì)胞心律失常,而烏索脫氧膽酸和地塞米松可防止

14、?；悄懰嵴T導(dǎo)心肌細(xì)胞發(fā)生心律失常。Strehlow SL等(Strehlow SL, Pathak B, Goodwin TM，et al. The mechanical PR interval in fetuses of women with intrahepatic cholestasis of pregnancyJ. Am J Obstet Gynecol. 2010 ,203(5):455.)通過(guò)描記14例ICP胎兒及7例正常胎兒的PR間期，發(fā)現(xiàn)ICP組胎兒的PR間期顯著延長(zhǎng)。提示ICP可影響胎兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。 Williamson C等（Williamson C, Miragoli

15、 M, Sheikh Abdul Kadir S，et al. Bile acid signaling in fetal tissues: implications for intrahepatic cholestasis of pregnancyJ. Dig Dis. 2011;29(1):58-61.）設(shè)計(jì)了混合細(xì)胞群用以代表孕婦及胎兒的心肌細(xì)胞，通過(guò)對(duì)ICP胎盤(pán)、新生兒和成人心肌細(xì)胞、人類(lèi)和小鼠胚胎干細(xì)胞分化的心肌細(xì)胞進(jìn)行研究，從胎兒體內(nèi)抽取的膽汁酸可導(dǎo)致異常的心肌收縮。為了研究膽汁酸導(dǎo)致胎兒心律不齊的病理機(jī)制，Sheikh（Sheikh, A.K.S., et al., Bile ac

16、id-induced arrhythmia is mediated by muscarinic M2 receptors in neonatal rat cardiomyocytes. PLoS One, 2010. 5(3): 9689 .Lee, F.Y., et al., FXR, a multipurpose nuclear receptor. Trends Biochem Sci, 2006. 31(10): 572-80.）等人研究發(fā)現(xiàn)ICP患者膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體和法尼醇X受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）的表達(dá)下降，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)牛黃膽酸鹽與毒蕈堿M2受體結(jié)合并作為其

17、部分激動(dòng)劑抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的產(chǎn)生發(fā)揮負(fù)性變時(shí)效應(yīng)。M2受體的藥物抑制和siRNA的降解能完全消除膽汁酸對(duì)心肌收縮，鈣離子通道瞬時(shí)振幅和同步化的負(fù)性效應(yīng)。這種病理機(jī)制的闡明可能為治療胎兒心律不齊指明一個(gè)新的方向。 Youssef等(YOUSSEF S A, RAMADAN A, AFIFI N A. Haemodynamic alter-ations induced by toxic level of sodium taurocholateJ. Dtsch TierarztWochenschr, 1991,98(2): 56-60.)報(bào)道?；悄懰釋?duì)離體鼠心耳和兔心臟均有劑量依賴性負(fù)性肌力和負(fù)性

18、縮率作用。2003年以色列外科醫(yī)生Green等(GREEN J, BEYAR R, SIDEMAN S,et al. The“jaundiced heart”: apossible explanation for postoperative shock in obstructive jaundiceJ. Surgery,1986,100(1):14-20.)將膽總管與腔靜脈搭橋建立慢性膽汁酸中毒實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?2周后見(jiàn)左心室射血時(shí)間縮短、射血前期延長(zhǎng)、左心室最大壓力下降,表明左心室收縮功能受到抑制。張麗娟(張麗娟，向華，丁依玲.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒心臟損害的研究)通過(guò)B超測(cè)定20例妊娠期肝內(nèi)膽汁

19、淤積癥患者及20例正常妊娠婦女胎兒心臟左室等容收縮期(ICT)、等容舒張期( IRT)及Tei指數(shù)，發(fā)現(xiàn)ICP患者胎兒存在左心室功能異常，這些研究表明,膽汁酸對(duì)心臟有直接毒性作用,可能誘導(dǎo)發(fā)生心律失常,影響心臟收縮功能。1.2 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒肺損傷研究 目前有回顧性研究發(fā)現(xiàn)ICP時(shí)胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥等呼吸性疾病發(fā)生率高于正常新生兒,且與母體膽汁酸(total bile acid,TBA)水平呈正相關(guān),ICP患者新生兒胸部X線片表現(xiàn)為肺透明膜病，并且應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、地塞米松后癥狀和體征改善。證實(shí)了ICP患者NRDS與膽酸性肺炎的關(guān)系（Zecca E,De Lu

20、ca D,Marras M,et al.Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy and Neonatal Respiratory Distress Syndrome.Pediatrics,2006,117(5):1669-1672).Zecca等（zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predicting repiratorydistress s”drome in neonates from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：3

21、37-341）。 ICP死胎的尸檢報(bào)告也發(fā)現(xiàn)其肺臟有水腫、灶性出血，淤血等病理改變。表明ICP胎兒和新生兒存在急性肺損傷，并且與膽酸相關(guān)。目前ICP時(shí)引起胎兒肺損傷的機(jī)理尚不完全清楚。主要認(rèn)為有以下幾個(gè)方面原因： 1)對(duì)肺上皮細(xì)胞的損傷作用：高膽酸的濃度依賴性血管收縮作用，使血管阻力增加，血供減少。高膽酸可損害肺泡型細(xì)胞的酶活性和降低肺泡pH值，破壞肺泡細(xì)胞膜，增加陽(yáng)離子通透性和細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡（ GrieseM,MaderlechenerN, AhrensP, et a.l Surfactant proteinA and D in children with pulmonary

22、 disease due tgastroesophageal reflux. Am JRespirCritCareMed, 2002, 165:1546-1550.）。另外，膽酸還可直接引起肺的化學(xué)性損害。Kaneko等（ KanekoT, Sato T, Katsuya H, et a.l Surfactant therapy forpulmonary edema due to intratracheally injected bile acid. Crit CareMed, 1990, 18: 77-83 zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predictin

23、g repiratorydistress s”drome in neonates from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：337-341）給兔的氣管內(nèi)注射膽酸，兔表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸衰竭，并且其肺部的放射學(xué)和組織學(xué)改變與新生兒肺透明膜病一致，即肺的透光度降低，腫脹、廣泛肺不張、彌漫性肺透明膜病變。顯微鏡下廣泛的肺膨脹不全，嗜酸性物質(zhì)在肺泡內(nèi)的沉積和透明膜的形成。2)引起肺表面活性物質(zhì)減少：既往已有研究表明，肺移植和胃食管反流的患者支氣管肺泡灌洗液中存在膽汁酸，且可能引起肺表面活性物質(zhì)功能

24、障礙和肺部炎癥反應(yīng)。（ DOvidio F，Mnga M，Ridsdale R，et al. The effect of reflux and bile acid aspiration on the lung allograft and its surfactant and innate immunity molecules SP-A and SPDAm J Transplant2006，6：1930·1938DOvidio F，Mura M，Tsang M，et al. Bile acid aspiration and the development of bronchioliti

25、s obliterans after lung transplantationJ Thorac Cardiovasc Surg,2005,129：1 1441 152）。zecca等（zecca E，Luca D，Baroni s，et a1Bile acidinduced lung injurein newborn infants： a bronchoalvecIar lavage fluid studypediatrics，2008，12l：146-149）對(duì)10例ICP孕婦分娩的患有NRDS的新生兒進(jìn)行BALF的研究發(fā)現(xiàn)，所有新生兒的BALF中均能檢測(cè)到膽酸，而在母親孕期無(wú)ICP的20例

26、NRDS對(duì)照組中則均未檢測(cè)到膽酸，認(rèn)為膽酸可能使肺表面活性物質(zhì)合成障礙、發(fā)生炎癥反應(yīng)和化學(xué)性肺炎而導(dǎo)致肺損傷。Hills等（Hills BA，Chen Y， Mastes IB， et a1Raised bile acid concentrations in SIDS lungs al necroArch Dis Cllild，1997，77：120-123）對(duì)12具嬰兒尸體(平均年齡31個(gè)月)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)其中6例嬰兒猝死綜合征患兒磷脂含量低于正常水平而膽酸含量增高，提示膽酸有可能通過(guò)作用于磷脂酶A2實(shí)現(xiàn)對(duì)肺表面活性物質(zhì)的作用。磷脂酶A2在肺泡表面活性物質(zhì)的合成中發(fā)揮重要作用，肺內(nèi)

27、膽酸可促進(jìn)磷脂酶A2分泌，抑制和減少肺表面活性物質(zhì)的分泌（De Luca D, Minucci A, Zecca E, et a.l Bile acids caus secretory phospholipase A2 activity enhancement, revertible bexogenous surfactant administration. Intensive CareMed, 2009,35: 321-326.），但在腸道，磷脂酶A2水解長(zhǎng)鏈磷酸卵磷脂的過(guò)程和磷脂酶A2在肺誘導(dǎo)的反應(yīng)剛好相反，即反應(yīng)的方向主要取決于膽酸和磷脂的比值。因此，即使羊水中卵磷脂、鞘磷脂比例(LS)

28、提示肺成熟，但異常高水平的膽酸仍可以逆轉(zhuǎn)嬰兒肺泡內(nèi)磷脂酶A2的活性，使磷酸卵磷脂水解成溶血膽堿磷脂，造成肺表面活性物質(zhì)的相對(duì)缺乏，引起新生兒呼吸窘迫綜合征。向氣管內(nèi)注入膽汁酸而成功建立的急性肺損傷動(dòng)物模型也證實(shí)了上述研究。給兔的氣管內(nèi)注射膽酸，兔表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸衰竭，并且其肺部的放射學(xué)和組織學(xué)改變與新生兒肺透明膜病一致，即肺的透光度降低，腫脹、廣泛肺不張、彌漫性肺透明膜病變。給予肺泡表面活性物質(zhì)治療后，上述體征和病理改變消失或減輕（zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predicting repiratorydistress s”drome in neonat

29、es from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：337-341 KanekoT, Sato T, Katsuya H, et a.l Surfactant therapy forpulmonary edema due to intratracheally injected bile acid. Crit CareMed, 1990, 18: 77-83.）。表明膽酸導(dǎo)致的肺損傷與肺表面活性物質(zhì)有關(guān)3)膽酸對(duì)胎兒的累積毒性作用:膽酸在胎兒體內(nèi)是慢性升高還是短期快速增加?目前認(rèn)為膽酸對(duì)胎兒具有

30、累積毒性作用,而且膽酸在宮內(nèi)暴露的時(shí)間可能在新生兒肺損傷中起重要作用。Zecca等(zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predicting repiratorydistress s”drome in neonates from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：337-341)對(duì)70例ICP新生兒進(jìn)行多因素分析,得出危險(xiǎn)因素為:分娩時(shí)母體中膽酸水平(mol/L)、暴露于異常膽酸的時(shí)間(指診斷ICP到分娩時(shí)的天數(shù))和孕齡(按天數(shù)計(jì)算)。按多元回歸方式,RDS危險(xiǎn)

31、分?jǐn)?shù)膽酸(mol/L)×暴露時(shí)間(day)÷胎齡(day)。分為閾值,大于該值,發(fā)生NRDS的危險(xiǎn)性增加,可以達(dá)到62%;而低于該分值,危險(xiǎn)性降低,僅為5%(RR=12·4,敏感度80%;特異度87·5% )。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICP新生兒肺泡盥洗液中有高濃度膽酸的聚集(Zecca E，De Luca D，Baroni S，ct a1Bile acid-induced lung injury in newborn infants：a bronchoalveolar lavage fluid studyPediatrics，2008，12(1)：146-149

32、)，但I(xiàn)CP圍生兒的發(fā)病率與羊水中膽酸濃度無(wú)直接相關(guān)，而與胎血中高膽酸水平密切相關(guān)(Glantz A，Marschall HU，Maasson LAIntrahepatic cholestasis of pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complication ratesHepatology,2004，40(2)：467474Germain AM，Carvaial JA，Glasinovic JCIntrahepatic cholestasis of pregnancy：an intriguing pregn

33、ancyspecific disorderJ Soc Gynecol Investig，2002，9(1)：1014)。4)肺發(fā)育障礙:石巖等(石巖，漆洪波 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)胎鼠肺臟形態(tài)的影響 J中華婦產(chǎn)科雜志，2010，4：283286)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高膽酸使胎鼠肺組織發(fā)育欠成熟，形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了病理改變。表現(xiàn)為肺泡腔小，大小不均一，肺泡間隔明顯增厚，局部肺不張。肺泡上皮細(xì)胞排列不均，多處均見(jiàn)局部細(xì)胞脫落。肺間質(zhì)結(jié)締組織致密，可見(jiàn)大量出血病灶,胎鼠肺泡II型上皮細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞表面微絨毛結(jié)構(gòu)消失，胞核腫脹，線粒體高度腫脹，呈氣球樣變，嵴空化消失。板層小體數(shù)目明顯減少，板層結(jié)構(gòu)消失。高膽

34、酸可損害肺泡型細(xì)胞的酶活性和降低肺泡pH值，破壞肺泡細(xì)胞膜，增加陽(yáng)離子通透性和細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡 (Griese M，Madellechener N，Ahrens P，et a1Surfactant proteins A and D in children with pulmonary disease due to gastrosophageal renuxAm J Respir Crit Care Med，2002，165：1546-1550),使肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育過(guò)程受阻。 膽酸進(jìn)人肺組織的途徑目前尚不清楚,可能有兩個(gè)途徑,一是通過(guò)體循環(huán)攝入,二是由于羊水吸入。但已有的研究發(fā)現(xiàn),

35、羊水中膽酸水平與圍生期死亡率之間無(wú)相關(guān)性。實(shí)驗(yàn)研究支持膽酸來(lái)自血循環(huán)的可能性較大。胎兒通過(guò)胎盤(pán)的胎兒-母親方向處理大多數(shù)膽酸,胎兒血清內(nèi)的膽酸水平受控于胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。但I(xiàn)CP會(huì)嚴(yán)重影響胎盤(pán)對(duì)膽酸的清除功能,限制膽酸從胎兒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至母體,致膽酸在胎兒和新生兒體內(nèi)的沉積。Feldmann等(Feldmann D,ReadMH, Rosenau A, et a.l Assay of total serum bile acids. Reference values in children. Ann BiolClin (Paris),1982, 40: 181-185.)通過(guò)熒光分光光度法檢測(cè)15例早

36、產(chǎn)兒血清內(nèi)膽酸水平為(19·6±10·4)mol/L,而Polkowaska等 (PolkowskaG, PolkowskiW, Kudlicka A, et a.l Range of serum bile acid concentrations in neonates, infants, older children, and in adults. Med SciMonit, 2001, 7(Suppl): 268-270.)運(yùn)用酶比色法檢測(cè)278例1 d到16歲的兒童血清中膽酸的濃度,新生兒膽酸水平為(19·6±5·2)mol/L

37、而ICP孕婦分娩的新生兒血清中的膽酸水平則高達(dá)28·9mol/L。由于ICP孕婦分娩的新生兒血清膽酸的樣本量較小,還不能肯定血清膽酸水平與肺泡內(nèi)膽酸水平之間可能存在的相關(guān)性。1.3 膽汁酸對(duì)胎兒肝臟細(xì)胞毒性作用由于膽汁酸的親器官性，膽汁酸對(duì)肝臟的損傷最大。邵勇（邵勇,姚珍薇,李紅霞等.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)孕鼠肝臟和胎盤(pán)的毒性作用.(Toxic effect of pregnancy intrahepatic cholestasls on liver and placenta in pregnant rats)世界華人消化雜志, World Chinese Journal of Dig

38、estology,2o05,13(1 2):1404-1407）應(yīng)用雌孕激素建立妊娠肝內(nèi)膽汁淤積大鼠模型，光鏡和電鏡觀察母鼠肝臟，發(fā)現(xiàn)光鏡肝細(xì)胞腫脹，部分肝細(xì)胞有顆粒樣變性和空泡變性，電鏡下見(jiàn)肝組織中毛細(xì)膽管擴(kuò)張，毛細(xì)膽管及肝細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)高電子致密物沉積，肝細(xì)胞線粒體腫脹,基質(zhì)密度下降,線粒體膜的完整性破壞, 個(gè)別線粒體完全空泡化。說(shuō)明孕鼠肝內(nèi)膽汁淤積癥時(shí)高膽汁酸血癥對(duì)孕鼠肝細(xì)有明顯的細(xì)胞毒性作用Jiang H等發(fā)現(xiàn)全反式維甲酸可減輕氧化應(yīng)激和膽總管結(jié)扎的大鼠所致的肝臟損傷（Jiang H, Dan Z, Wang H，et al. Effect of ATRA on contents of li

39、ver retinoids, oxidative stress and hepatic injury in rat model of extrahepatic cholestasisJ. J Technolog Med Sci. 2007 ,27(5):491-4.）近年發(fā)現(xiàn)（Palmer DG， Eads JIntrahepatic cholestasis of pregnancy：a critical reviewJJ perinat neonatal Nurs，200014(1)：3951）,膽汁酸可以引起細(xì)胞凋亡及壞死,并與膽汁酸的濃度及作用時(shí)間有關(guān)，膽汁酸低濃度時(shí)(0.1250.15

40、 mmol/L) 可逆地抑制肝細(xì)胞膜的Na +K+ATP酶,并改變細(xì)胞膜脂質(zhì)流動(dòng)性,導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡。當(dāng)膽汁酸> 1 mmol/L 高濃度時(shí),上述酶活性則轉(zhuǎn)為不可逆,出現(xiàn)“酶漏現(xiàn)象”,與細(xì)胞短時(shí)間接觸即可引起肝細(xì)胞凋亡壞死。阻塞性黃疸的肝細(xì)胞線粒體ATP 合成能力明顯下降,肝細(xì)胞內(nèi)ATP含量明顯減少,其線粒體呼吸期(二磷酸腺苷激活) 明顯減弱,而期(基礎(chǔ)) 正常,說(shuō)明線粒體呼吸鏈功能異常,進(jìn)一步研究證明,膽汁酸損害了肝細(xì)胞線粒體的電子傳遞（Krahenbubl S , Talos C , Fisher S , et al . Toxicity of bile acids on theele

41、ctron transport chain of isolated rat liver mitochondria. Hepatology ,1994 , 19 :471-479.）。目前,膽汁酸對(duì)胎兒肝細(xì)胞的損傷的研究較少。吳蕎等（吳蕎，蘇志紅，連建華，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與新生兒黃疸的關(guān)系J.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006,14（10）：70-71.）研究發(fā)現(xiàn)ICP孕婦血清總膽汁酸的水平及新生兒血清膽紅素水平均較正常孕婦對(duì)照組明顯增高, 且新生兒72h內(nèi)黃疸發(fā)生率增高。Monte等（MONTE M J, MORLES A I, AREVALO M, et al. Reverse impai

42、r-ment of neonatal hepatobiliary function by maternal cholestasisJ.Hepatology, 1996, 23(5):1 208-1 217）將孕鼠的膽管結(jié)扎,發(fā)現(xiàn)其胎鼠的肝臟存在成熟障礙,分娩的新生鼠肝臟對(duì)靜脈灌注?；悄懰岬淖畲蠓置诼瘦^正常對(duì)照組下降30%,電鏡觀察發(fā)現(xiàn)胎鼠及新生鼠肝細(xì)胞間緊密連接、縫隙連接及細(xì)胞骨架改變,毛細(xì)膽管擴(kuò)張,微絨毛減少,功能性肝小管數(shù)量減少。因此ICP患者的新生兒發(fā)生黃疸可能是高膽汁酸血癥引起新生兒血紅蛋白分解代謝亢進(jìn), 同時(shí)高膽汁酸致肝細(xì)胞損傷, 肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力下降, 肝臟清除膽

43、紅素的功能減小, 而增加了新生兒黃疸發(fā)生率。4. 膽汁酸對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥( ICP)可發(fā)生胎兒窘迫及不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等【樂(lè)杰婦產(chǎn)科學(xué)6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：107108】。新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)的產(chǎn)前異常因素中，IcP占172【王楊，王俐俐，步仰高，等230例新生兒缺氧缺血性腦病10年回顧性調(diào)杏及國(guó)產(chǎn)因素分析巾國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，17：1232一1233】。有研究顯示，中、重度lcP患者可致其新生兒大腦缺血缺氧性損傷，且程度越重，損傷越明顯。生后

44、7 d仍有腦損害持續(xù)存在。有學(xué)者【曾憲智，康仲涵，張更胎兒側(cè)腦摩摩管膜發(fā)育的免疫組織化學(xué)和電鏡研究解剖學(xué)雜志，2004，27：390093】通過(guò)透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，胎兒和新生兒腦尾狀核血腦屏障未成熟，主要表現(xiàn)為內(nèi)皮有孔，內(nèi)皮基膜較薄，膠質(zhì)膜也不完整，因此血腦屏障通透性比成人大。在體外模擬的血腦屏障中，膽酸有較高的通過(guò)率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膽酸可以進(jìn)入大鼠的大腦。由于膽酸親脂性強(qiáng)，且分子量較小，而胎兒血腦屏障發(fā)育又不成熟，因此膽酸易透過(guò)血腦屏障，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生影響。譚麗【譚麗，丁依玲.孕鼠血清高膽酸水平對(duì)胎鼠大腦組織形態(tài)的影響J，中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（12）：840-845】 從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)

45、現(xiàn)，孕鼠血清高膽酸水平可使胎鼠腦組織出現(xiàn)明顯的病理改變，低水平膽酸主要導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性和線粒體體積增大，而高水平膽酸主要導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死和線粒體數(shù)日減少，部分細(xì)胞膜局部溶解。同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)表明膽紅素與小腦神經(jīng)元培養(yǎng)時(shí)，可以選擇性地誘導(dǎo)小腦顆粒神經(jīng)元凋亡（林穗珍，李曉瑜，顏光美。膽紅素誘導(dǎo)大鼠小腦顆粒神經(jīng)元凋亡的研究【J】。中華醫(yī)學(xué)雜志，1999，79(2)：125128）。NSE是烯醇化酶中型同工酶, 特異性地存在于神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和內(nèi)分泌神經(jīng)細(xì)胞中( 99% ),在腦內(nèi)含量豐富, 約占腦內(nèi)可溶性蛋白的1. 5% -3% （Jacob iC, R eiberH. Clin ica l relev

46、ance of in creased neuron - specific enolase concentration in cerebrospinal fluid J . Clin Chim Acta, 1988, 177( 1) ：49- 54.）。CeltikCeltik C（CeltikCeltik C, Acunas B, Oner N,et al.Neuron-specific enolase as a marker of the severity and outcome of hypoxic ischemic encephalopathy. Brain Dev. 2004 Sep;

47、26(6):398402）研究發(fā)現(xiàn)患缺血缺氧性腦病新生兒的血漿中NSE值比正常新生兒顯著升高，且提出烯醇化酶是缺氧缺血性腦損傷早期的標(biāo)志酶，劉靜等（劉 靜, 蔣 犁. 妊娠期膽汁淤積癥對(duì)新生兒中樞神經(jīng)的影響 J . 中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 18( 6 ) ：720- 721 張麗娟, 陳 婷, 丁依玲. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥兒缺氧腦損傷的研究 J. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2009, 25( 11) ：672 - 674.）通過(guò)對(duì)ICP母親所生嬰兒臍血及生后7 d新生兒血清NSE 水平的研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠晚期孕婦血清膽汁酸濃度的增高, 臍血NSE 水平也隨之明顯增高，輕度ICP母親所生嬰兒臍

48、血及血清NSE 水平升高不明顯, 而中重度ICP臍血及血清NSE 水平明顯升高，說(shuō)不得明ICP可引起其新生兒腦缺氧缺血性損傷, 且程度越重, 腦損傷越明顯。張麗娟等通過(guò)彩色多普勒測(cè)量ICP胎兒腦動(dòng)脈血流變化，發(fā)現(xiàn)胎兒MCA血流速度明顯增快，而S/D、RI值則降低。這一結(jié)果說(shuō)明，胎兒宮內(nèi)缺氧早期為保證重要器官特別是腦的血液供應(yīng)，代償性地使腦血流增快，腦血管擴(kuò)張,管徑增粗,阻力指數(shù)降低。進(jìn)一步研究證明膽汁酸損害了肝細(xì)胞線粒體的電子傳遞 因ICP孕婦消化道內(nèi)膽汁酸的沉積，影響脂溶性維生素的吸收，特別是K族維生素。相應(yīng)的可引起胎兒凝血功能障礙，易發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血。2.胎盤(pán)病理及血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)胎兒的影

49、響 胎盤(pán)是維持胎兒在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育的重要器官,從細(xì)胞膜，胞質(zhì)到各細(xì)胞器的形態(tài)學(xué)變化可能影響到胎盤(pán)的運(yùn)輸和合成功能。聶進(jìn)軍等(聶進(jìn)軍,王玨.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤(pán)形態(tài)計(jì)量改變及圍產(chǎn)兒預(yù)后的研究J中國(guó)體視學(xué)與圖像分析 ,2001 ,6(1):6-12).對(duì)ICP患者的胎盤(pán)組織進(jìn)行了組織形態(tài)計(jì)量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP可致絨毛合體結(jié)節(jié)增多、細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞增生腫脹、絨毛間質(zhì)水腫伴空泡形成和絨毛纖維素樣壞死,表現(xiàn)為絨毛水腫、血管合體膜增厚和絨毛間腔狹窄等,這些改變與膽汁酸淤積有關(guān), 且絨毛間腔的狹窄與羊水糞染和胎兒窘迫有直接的關(guān)系。丁依玲(丁依玲，唐玲玲.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的觀

50、察與臍靜脈血總膽酸水平的測(cè)定.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，7（40）：453456).對(duì)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的定量分析觀察到，胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞參與交換的微絨毛數(shù)量減少，而其表面積和體積代償性增大,隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，損傷因素持續(xù)存在，細(xì)胞出現(xiàn)表面微絨毛的喪失，甚至細(xì)胞膜的破裂及細(xì)胞器的溶解。合體滋養(yǎng)細(xì)胞微絨毛為適應(yīng)胎兒所必須的物質(zhì)交換，從而代償性加大微絨毛的表面積和體積。因此，在妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥環(huán)境下，膽酸可能損傷胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞器，影響胎盤(pán)的運(yùn)輸和合成功能，可能參與胎兒的損傷。向金芙等(Xiang JF, Du XL, Lu YS,et al. The stu

51、dy of placental terminalvilli in intratheptic cholestasis of pregnancy light and electron mi-croscopyJ. J Chongqing Med Univ, 1988, 13(4): 262-264. 向金芙,度小麗,陸有生,等.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤(pán)終末絨毛的光鏡、電鏡觀察J.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1988, 13(4): 262-264.)研究ICP患者胎盤(pán)發(fā)現(xiàn),在光鏡和電鏡下可見(jiàn)絨毛處于低氧環(huán)境的病理學(xué)改變主要包括:細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生,血管合體膜減少,合體芽增加,合體滋養(yǎng)細(xì)胞微絨毛腫脹、稀少,粗面內(nèi)

52、質(zhì)網(wǎng)普遍擴(kuò)張,部分患者合體滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)線粒體腫脹,溶酶體增多及胎盤(pán)毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹。絨毛合體結(jié)節(jié)形成增多提示,胎兒存在宮內(nèi)缺氧,且與ICP患者的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。因此認(rèn)為ICP胎兒宮內(nèi)缺氧是ICP致胎盤(pán)絨毛間腔狹窄、胎盤(pán)血流灌注不足，胎兒與母體之間營(yíng)養(yǎng)交換減少所致 隨著對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行的體視學(xué)(stereology)、血流動(dòng)力學(xué)及胎盤(pán)功能等方面的研究,從而對(duì)ICP導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)缺氧機(jī)制有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。Aherne等(Aherne W, Dunnil MS. Quantitative aspects of placental structureJ. J Pathol Bacteriol, 1966, 91

53、(1): 123-139).報(bào)道,正常足月胎盤(pán)的絨毛間腔容積為144 mL,占絨毛實(shí)質(zhì)的37.3%。劉伯寧等(Liu BN, Shen N, Tao WQ,etal. Morphological study of placentain intrahepatic cholestasis of pregnancyJ. Chin J Obstet Gyne-col, 1989, 23(2): 9-11. 劉伯寧,沈?qū)?陶雯琪,等.妊振期肝內(nèi)膽汁淤積胎盤(pán)的組織計(jì)量測(cè)定J.中華婦產(chǎn)科雜志,1989, 23(2): 9-11)采用體視學(xué)方法測(cè)量ICP時(shí),胎盤(pán)絨毛間腔占絨毛實(shí)質(zhì)的29.00%,明顯小于正常胎

54、盤(pán)絨毛間腔(37.77%),與Karr等(KaaK, Jouppila P, Kikka J,et al. Intervillous blood flow in nor-mal and complicated late pregancy measured by meals of an intrave-nous133Xe methodJ. Acta Obstet Gynecol Scand, 1980, 59(1):7-10.)應(yīng)用靜脈注射放射性核素133Xe定量測(cè)量正常妊娠絨毛間腔的平均血流量為140 mL/min,而ICP時(shí),絨毛間腔的平均血流量?jī)H為94 mL/min,較正常妊娠減少約30%

55、的報(bào)道一致。王曉東等(王曉東,劉淑蕓,衡正昌.胎盤(pán)因素對(duì)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒缺氧的影響J.華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,33:108)通過(guò)人離體胎盤(pán)小葉雙面灌流模型，比較正常及ICP患者的胎盤(pán)膜對(duì)氧的擴(kuò)散功能，發(fā)現(xiàn)ICP患者的胎盤(pán)絨毛間隙狹窄程度僅為正常間隙的30%左右,其胎盤(pán)絨毛交換表面積及絨毛胎兒毛細(xì)血管表面積與正常胎盤(pán)比較無(wú)差異胎盤(pán)小葉對(duì)氧氣的轉(zhuǎn)運(yùn)速度在各時(shí)間點(diǎn)與正常胎盤(pán)小葉相似。因此,ICP時(shí),可致胎盤(pán)絨毛間腔狹窄約30%,從而導(dǎo)致胎盤(pán)血氧灌注儲(chǔ)備功能下降。足月胎盤(pán)約含500 mL血液,其中至少350 mL為絨毛胎兒血管系統(tǒng)所有,絨毛間隙只含150 mL母血,絨毛間隙是一種沒(méi)有內(nèi)皮的復(fù)

56、雜立體網(wǎng)狀“血管腔”系統(tǒng),滋養(yǎng)層細(xì)胞構(gòu)成其管壁,母血在其中循環(huán)。正常情況下,胎盤(pán)-胎兒循環(huán)有2倍以上的儲(chǔ)備能力,絨毛間腔血流量?jī)H50%參與胎兒交換,即所能供給胎兒的氧流量為(78)mL/(kg·min),明顯超過(guò)胎兒生理需要量5 mL/(kg·min),只有當(dāng)絨毛間腔血流量減少超過(guò)50%時(shí),才會(huì)危及胎兒,增加胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)7。因此，ICP時(shí)，胎盤(pán)膜交換表面積及其對(duì)氧的擴(kuò)散功能尚在正常范圍。雖然胎盤(pán)絨毛間腔狹窄約30%,但僅引起胎盤(pán)血氧灌注儲(chǔ)備功能下降,只有當(dāng)宮縮或其他胎盤(pán)-胎兒?jiǎn)挝蝗毖鯌?yīng)激因素出現(xiàn)時(shí),才可能因胎盤(pán)-胎兒?jiǎn)挝蝗毖鯌?yīng)激儲(chǔ)備功能不足而發(fā)生胎兒宮內(nèi)急性缺氧,甚至

57、死亡。Serrano等(SERRANO M A, BRITES D, LARENA M G, et al. Beneficial effectof ursodeoxycholic acid on alterations induced by cholestasis of pregnan-cy in bile acid transpot across the human placentaJ. J Hepatol,1998,28(5): 829-839) .對(duì)ICP胎盤(pán)滋養(yǎng)層膜的動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),由于ICP時(shí)母體淤積的膽汁酸的細(xì)胞毒作用,直接影響滋養(yǎng)層膜的脂質(zhì)組成,引起膜理化性質(zhì)如流動(dòng)性改變,從而影

58、響滋養(yǎng)層膜上載體蛋白與其他膜成分的相互作用以及膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)器的轉(zhuǎn)運(yùn)效率,導(dǎo)致胎盤(pán)的整個(gè)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)受到影響,胎兒向母體方向的膽汁酸流量減少,膽汁酸淤積于胎兒體內(nèi)。Laatikainen(LAATIKAINEN T J. Fetal bile acid levels in pregnancies complicated by maternal intrahepatic cholestasisJ. Am J Obstet Gynecol, 1975,122(7):852-856. )發(fā)現(xiàn)母體膽淤時(shí)胎兒血循環(huán)中的膽汁酸水平也明顯增高,臍帶血中膽汁酸濃度從1.8g/ml升高到5.6g/ml,其水平高于

59、母體。說(shuō)明ICP孕婦血液中膽汁酸水平明顯增加,并可經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒,致胎兒臍靜脈血和羊水中膽汁酸濃度也異常增高。3. 胎盤(pán)血管及臍帶血管改變對(duì)胎兒的影響 胎盤(pán)-胎兒循環(huán)正常低阻力的維持是保證胎兒獲得充足營(yíng)養(yǎng)從而正常發(fā)育的關(guān)鍵因素之一，而胎盤(pán)-胎兒正常循環(huán)的維持有賴于胎盤(pán)血管的舒縮狀態(tài)的平衡。Sepulveda實(shí)驗(yàn)證實(shí)(Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA,et al. Vasoconstrictiveeffect of bile acid on isolated human placental chorionic veinsJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1991, 42(3): 211-215)高濃度的膽汁酸具有濃度依賴的血管收縮作用,可使人離體胎盤(pán)絨毛表面血管痙攣,絨毛靜脈阻力增加,。Altshuler等（Altshuler G, Hyde S