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文檔簡介

1、老年人開胸術(shù)后呼吸衰竭的護理                 【關(guān)鍵詞】  老年人;開胸手術(shù);呼吸衰竭;護理開胸術(shù)后病人發(fā)生呼吸衰竭是一系列病理改變的連續(xù)變化過程,是開胸術(shù)后的嚴重并發(fā)癥。老年人由于組織器官生理功能的退行性改變,術(shù)前常伴有程度不等的肺功能不全1,而開胸手術(shù)改變了正常的呼吸功能,往往導(dǎo)致呼吸道感染,嚴重者造成呼吸衰竭2。我院對48例實施開胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭老年患者加強各方面的護理,取得了良好的效果。1 臨床資料1

2、.1 一般資料 開胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭患者48例,男34例,女14例,年齡6080歲。其中食管癌6例,肺癌28例,胸腺瘤5例,剖胸探查6例,肺化膿癥3例。長期吸煙34例。1.2 手術(shù)方法 開胸術(shù)患者擺好手術(shù)體位,給于全麻氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,皮膚消毒后鋪手術(shù)巾,分層依次皮膚、皮下組織,電凝切開胸部肌肉層,緊貼后肋骨上緣進入胸腔。置入肋骨牽開器,完成胸內(nèi)手術(shù)操作后關(guān)閉切口。1.3 術(shù)前護理 由于老年人具有孤獨、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點,所以要求護士具備較好的心理承受和駕馭語言的良好素質(zhì),耐心細致的做好解答,指導(dǎo)病人了解病情。囑病人戒煙,教會病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法,教會病人吹氣球、做深

3、呼吸運動,防止呼吸道感染。指導(dǎo)病人進高蛋白、高熱量和高維生素的飲食,必要時給于靜脈高營養(yǎng),以糾正營養(yǎng)失調(diào)。1.4 術(shù)后護理 加強監(jiān)護:老年人往往有某器官功能的改變,各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標(biāo)的平穩(wěn),進行心電監(jiān)測,注意靜脈壓、末梢循環(huán),尿量的觀察,同時防止水、電解質(zhì)失衡,尤其是血鉀的變化。加強呼吸道管理:老年人隨著年齡增加,呼吸器官發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,包括呼吸細支氣管及肺泡管擴張,肺泡孔數(shù)目增加,胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素,術(shù)后造成呼吸道感染的機率較多。因此術(shù)后20 h內(nèi)應(yīng)持續(xù)低流量吸氧,每隔12 h鼓勵病人咳嗽、排痰,同時提高對全麻術(shù)后呼吸道定植菌的認識。控制輸液速度及輸液量:老年人

4、生理功能普遍低下,對自覺和他覺癥狀都有很大影響,特別是心功能癥狀會以各種形式被隱蔽和掩蓋,為防止由于輸液速度過快,輸液量過多可造成肺水腫的發(fā)生,應(yīng)嚴格控制輸液速度及輸液量,根據(jù)排尿量適當(dāng)補液。當(dāng)腸鳴音恢復(fù)后,無惡心、嘔吐時,可逐漸恢復(fù)飲食。病人進食后給少量多餐,同時注意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食,以增加肌體抵抗力,使深呼吸運動及排痰操作有效地完成,防止出現(xiàn)呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改變,直接影響抗生素的正確使用及其療效,同時老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因,使用抗生素時必須考慮到腎臟功能。因此,要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動力學(xué)知識,合理有效地應(yīng)

5、用抗生素,控制呼吸道感染的發(fā)生。1.5 呼吸衰竭的觀察和護理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持,早期機械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干結(jié),易形成痰栓阻塞呼吸道,此時應(yīng)做好呼吸道濕化及濕化監(jiān)護。呼吸機濕化器內(nèi)加入定量蒸餾水,定時增減調(diào)整量度,溫度控制在3235,呼吸道濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素,每日不少于250m1,濕化呼吸道的速度以1020 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道,0.5%碳酸氫鈉液的作用:軟化稀釋痰液;快速較多量濕化液的注入,促進痰

6、液上下移動,使痰液易于咳出,另一方面也有由于振動附著在氣管管壁及小氣道內(nèi)的痰液并使其松動、脫落,不易形成痰栓;對陰性桿菌有理想的清除作用,防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加,使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音,每次吸痰的黏稠度、氣道壓力,咳嗽等狀況,了解患者氣道情況,適時吸痰同時采用叩背、壓迫氣管等方式,以利于痰液排出。但對食管術(shù)后的患者,由于吸痰可使胸腔壓力增加,加重痰液反流或誤吸,因此吸痰時須嚴密觀察,保證氣管套管的氣囊充盈,以免引起肺內(nèi)嚴重感染。每隔4 h檢查氣管導(dǎo)管的位置以及膠布和牙墊的固定情況,避免因?qū)Ч芤莆辉斐蓡畏瓮獾取S捎诶唛g神經(jīng)豐富,胸部手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大,病人術(shù)后疼痛明顯,

7、而不敢咳嗽。因此,病人術(shù)后可用硬膜外止痛泵或止痛藥,減輕疼痛。鼓勵病人在疼痛減輕時咳嗽、排痰。1.6 結(jié)果 手術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥23例,肺不張8例,切口感染2例,支氣管胸膜漏5例。術(shù)后除2例死亡外,其余均治愈出院。2 討 論呼吸衰竭最重要的病理生理改變是呼吸生理和肺循環(huán)血液流體力學(xué)的變化,導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量減少,肺順應(yīng)性降低,氧合障礙等,從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥、酸中毒,嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能損害。在對老年呼吸衰竭患者機械通氣治療中, 我們?yōu)榛颊咛峁┗镜难鹾虾屯庑枰耐瑫r盡量避免肺損傷,也就是實施肺保護性策略,以最低的吸氧濃度、最小的壓力和容量保證基本氧合。在機械通氣時,初次插管412 h為容量

8、型輔助控制通氣方式,以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式(SIMV+PSV),通氣時間為412次/min,PSV:412 cmH2O,穩(wěn)定424 h,可以間斷試脫機424 h,72 h內(nèi)未再行機械通氣者為撤機成功3。由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運動減弱,巨嗜細胞的吞噬功能減退,同時由于手術(shù)和麻醉插管的刺激,造成痰量增加,不宜咳出,容易造成呼吸道感染,引起呼吸衰竭。因此,在吸痰前先給患者吸人100%氧12 min,然后置人吸痰管至氣管最深處,上提1 cm再打開負壓,吸引壓力6.7 kPa,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引退出,至有分泌物時停留片刻,隨后迅速退出。每次吸痰時間不超過15 s,以防長時間缺氧加重,吸

9、痰完畢再提高吸氧濃度35 min,對痰液較多的患者,吸痰不易一次吸凈,要吸痰與吸氧交替進行。由于全麻開胸術(shù)后病人機體抵抗力降低,胃管、氣管插管的介入及吸氧、霧化吸入等,使細菌有了便捷的通道,因而使病人呼吸道定植菌發(fā)生概率增大,增加了發(fā)生肺炎的危險性,因此術(shù)后護理中要加強防護,嚴格無菌操作,減少定植菌的侵入,密切觀察病人的痰液顏色,黏稠度,嚴密觀察有無呼吸道感染的征象4。并定時輔助排痰,霧化吸入,必要時行鼻導(dǎo)管吸痰,減少術(shù)后通氣不足及肺不張。由于胸部解剖的特點,胸外科手術(shù)過程中需要撐開肋間隙或切斷肋骨,胸壁和肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷較大,術(shù)后各種監(jiān)護管道和引流管較多,導(dǎo)致術(shù)后患者比其他患者的不適感更強烈5

10、,疼痛更明顯。病人出現(xiàn)劇烈的疼痛,往往不配合做咳嗽和深呼吸運動,容易造成氣道阻塞,通氣不足,使肺泡內(nèi)氣體和肺毛細血管內(nèi)血液之間的氧和二氧化碳低,交換異常。因此,護理時要做耐心細致的思想工作,使患者了解疼痛的原因,在咳嗽時協(xié)助病人用手壓迫兩側(cè)胸部,但以不影響深吸氣為宜。同時教會病人左、右臥位,適當(dāng)飲水,必要時應(yīng)用止痛藥物,但禁用嗎啡等抑制呼吸中樞的藥物。                  總之,老年人各種功能都處于逐漸衰退階段,肺活量降低

11、,氣體交換減少,排除二氧化碳的能力減弱6,加之手術(shù)的刺激,易產(chǎn)生限制性呼吸困難,影響肺的通氣和換氣功能,易至低氧血癥或高碳血癥7,因此加強呼吸道的護理,早期診斷,及時采用以機械通氣治療為主的綜合措施是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵,小潮氣量、低呼氣末正壓通氣及隨時調(diào)整通氣模式和呼吸參數(shù),可顯著提高機械通氣的治療效果?!緟⒖嘉墨I】  1 郭金鳳,梁海英.老年腹部手術(shù)病人肺部感染的預(yù)見性護理J.護理研究,2002;16(6):316.2 王 麗.開胸手術(shù)后急性呼吸衰竭原因與對策J.西部醫(yī)學(xué),2005;17(5):5289.3 丁士芳,王可富,周 煒,等. 老年患者開胸術(shù)后呼吸衰竭的分析與機械通氣治療J.中國老年學(xué)雜志,2004;24(9):8189.4 莫喜萍.高齡高危

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