護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范持續(xù)改進(jìn)記錄表

1、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：急診綜合病房 2016年改進(jìn)目標(biāo)提高護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范率預(yù)期目標(biāo)1、 規(guī)范科內(nèi)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使護(hù)理記錄單體現(xiàn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，并具有?？铺厣４_保護(hù)理質(zhì)量安全。2、 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范率達(dá)95%。監(jiān)測(cè)狀態(tài)2016年06月01日至06月30日，共抽查急診綜合病房住院病例病例150份，其中護(hù)理記錄單規(guī)范記錄數(shù)為112份，不規(guī)范記錄數(shù)為38份，未按規(guī)范記錄的主要包括以下幾方面：病情觀察及護(hù)理措施，出入量記錄，BP、P、R、SP02、意識(shí)、瞳孔、管路。護(hù)理記錄單規(guī)范記錄率僅達(dá)74.7%。整改前調(diào)查時(shí)間病情觀察及護(hù)理措施

2、出入量BP、P、R、SP02意識(shí)瞳孔管路2016年6月17份1份3份5份5份8份原因分析料人 不關(guān)心病人病情 思想不重視 有依賴心理 責(zé)任心不強(qiáng) 未及時(shí)評(píng)價(jià) 不主動(dòng)學(xué)習(xí) 主動(dòng)觀察意識(shí)弱未合理利用時(shí)間工作習(xí)慣差為什么護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范率低 無(wú)動(dòng)態(tài)觀察容易涂改 容易損壞未講解清楚 學(xué)習(xí)能力低 年輕護(hù)士多重抄率大 工作能力低 工作經(jīng)歷少 ?？浦R(shí)儲(chǔ)備少 形式單一 老年患者依從性差 培訓(xùn)不夠 持續(xù)性差 病情變化快 ?？茣?shū)學(xué)規(guī)范未細(xì)化要求 病種復(fù)雜 工作繁忙 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 表達(dá)不清 工作量大 法環(huán) 整改措 施1、通過(guò)落實(shí)各項(xiàng)措施，現(xiàn)科室護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范率達(dá)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)仍有字跡潦草的現(xiàn)

3、象，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。A1、切實(shí)落實(shí)責(zé)任制，提高護(hù)士法律意識(shí)。2、根據(jù)病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范制定?？谱o(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)能力。4、制定考核制度。PC1、科室全體護(hù)士對(duì)規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單的意識(shí)增強(qiáng)。2、急診綜合病房護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范率達(dá)95%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。但仍個(gè)別護(hù)士字跡潦草，與預(yù)期目標(biāo)仍有差距。1.情況的督查。1、 對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育督導(dǎo)，必要時(shí)采 取一對(duì)一教育，增強(qiáng)其法律意識(shí)，提高工作責(zé)任心。2、 制定符合本專科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。3、 對(duì)于本科病人，有病情變化或特殊治療，需持續(xù)評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，要在護(hù)理記錄單上有所體現(xiàn)。如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使用阿托品時(shí)，需持續(xù)評(píng)估阿托品

4、化的表現(xiàn)并記錄。4、 科室進(jìn)行集中培訓(xùn)，互相交流。5、 對(duì)于學(xué)習(xí)能力較差的護(hù)士，采用大帶小，優(yōu)扶弱，互助方法，幫助其提高專科知識(shí)。6、 對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，并加大獎(jiǎng)懲力度，考核護(hù)士?？浦R(shí)，形式多樣化，采取口頭、書(shū)面、問(wèn)卷等多種形式，如：晨會(huì)對(duì)患者病情進(jìn)行提問(wèn)考核。7、對(duì)考核不過(guò)關(guān)的人員，分析原因，進(jìn)行再次培訓(xùn)考核。D 整改后2016年07月1日至07月31日，共抽查急診綜合病房住院病例150份，其中護(hù)理記錄單規(guī)范記錄數(shù)為143份，不規(guī)范記錄數(shù)為6份，主要還是病情觀察及護(hù)理措施方面。病人的意識(shí)記錄方面仍有個(gè)例不規(guī)范記錄。出入量、BP、P、R、SP02、瞳孔、管路等不規(guī)范記錄現(xiàn)象已不存在。總體護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范率已