模板工程驗收記錄

1、LJA12 2模板工程驗收記錄施工單位：臨沂三維建筑工程公司工程 名稱： 白沙小區(qū)13#住宅樓日 期：2007年9月 日資料員（章）： 姚道英山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制模板工程驗收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)12#住宅樓支模部位儲藏室30-44軸GZ支模日期2007 年 9月 日驗收日期2007年9月日序號驗收內容驗收要求驗收結果1施工力殺專項施工方柔碎輸送安全措施1、內容全面，能指導施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內容全面，能指導施工，手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立

2、柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設計要求2、200*20*5 (cm)或按設計3、4米上、下一道，每增高 2米，增加一道，或按設計4、符合設計要求5、符合設計驗收要求施工柿載1、10KN/m 2施，«: 3.9KN/m 2施工4何荷荷載堆放2、不集中堆放，不超載荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號驗收內容驗收要求驗收結果5大模板存放模板存放1、要有可靠的安全措施，70 角斜放模板堆放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米警戒措施 支拆1、有專業(yè)監(jiān)護人員6拆模申請 模板2、必須有碎強度報告3、必須達到碎強度的 85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設專業(yè)監(jiān)護寬度

3、1、滿足使用荷載的要求運輸7采用塔吊道路走道墊板2、鋪設牢固垂直運輸作業(yè)8孔洞及臨邊防護1、按方案和規(guī)定進行臨辿防護環(huán)境垂直作業(yè)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設負責人：使用負責人：安全負責人：項目負責人：驗收結論技術負責人：2007年 月2007年 月 日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位心層30-44軸LBT設計碎標號C20澆筑碎日期2007- 10 -試壓標號C20試壓碎報告編號模板拆除申請報告書LJA12-2-2模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復。申請班組:批復意見:同意4同意拆除條基模板2007年 月 日技術負責人:2007年 月 日模板工程

4、驗收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓支模部位標五層1-29軸GZ支模日期2008 年 5月 日驗收日期2008年5 月 日序號驗收內容驗收要求驗收結果1施工專項施工方柔1、內容全面，能指導施工，手續(xù)完備內容全面，能指導施工，力殺碎輸送安全措施2、有具體的輸送安全措施手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設計要求2、200*20*5 (cm)或按設計3、4米上、下一道，每增高 2米，增加一道，或按設計4、符合設計要求5、符合設計驗收要求施工

5、柿載1、10KN/m 2施，荷裁：3.9KN/m 2施工4何載荷載堆放2、不集中堆放，不超載荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序號驗收內容驗收要求驗收結果大模板存放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放模板5存放模板堆放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到碎強度的 85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設專業(yè)監(jiān)護寬度1、滿足使用荷載的要求運輸7道路走道墊板2、鋪設牢固采用塔吊垂直運輸作業(yè)8環(huán)境孔洞及臨邊防護1、按方案和規(guī)定進行臨辿防護垂直作業(yè)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設負責人：

6、使用負責人：安全負責人：項目負責人：驗收結論技術負責人：2008年 5月日模板拆除申請報告書LJA12-2-22008年 5 月 日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位標五層1-29軸GZ設計碎標號C20澆筑碎日期2008-5 -試壓標號C20試壓碎報告編號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復。申請班組:2008年5 月 日批復意見:同意4同意拆除條基模板技術負責人：2008年5月 日模板工程驗收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓支模部位前一層30-44軸LBT支模日期2007 年 10月 日驗收日期2007年10 月日序號驗收內容驗收要求驗收結果1

7、施工專項施工方柔1、內容全面，能指導施工，手續(xù)完備內容全面，能指導施工，力殺碎輸送安全措施2、有具體的輸送安全措施手續(xù)完備2支撐系統(tǒng)支撐設計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距模板材料1、符合設計要求2、200*20*5 (cm)或按設計3、4米上、下一道，每增高 2米，增加一道，或按設計4、符合設計要求5、符合設計驗收要求立柱為優(yōu)質木頂柱立柱下墊2米長0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接1米施工柿載1、10KN/m 2施，荷裁：3.9KN/m 24施工何載荷載堆放2、不集中堆放，不超載荷載均

8、分散堆放。LJA12-2-1-2序號驗收內容驗收要求驗收結果大模板存放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放模板5存放模板堆放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申請碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到碎強度的 85%以上，且履行審批手續(xù)1、支模時設專業(yè)監(jiān)護寬度1、滿足使用荷載的要求運輸7道路走道墊板2、鋪設牢固采用塔吊垂直運輸作業(yè)8環(huán)境孔洞及臨邊防護1、按方案和規(guī)定進行臨辿防護垂直作業(yè)2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設負責人：使用負責人：安全負責人：項目負責人：驗收結論技術負責人：2007年 10月日模板拆除申請報告書LJ

9、A12-2-22007年 月 日工程名稱白沙小區(qū)13#住宅樓拆除部位心層30-44軸LBT設計碎標號C20澆筑碎日期2007- 10 -試壓標號C20試壓碎報告編號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復。申請班組:2007年 月 日批復意見:同意4同意拆除條基模板技術負責人:2007年 月 日模板工程驗收表LJA12-2-1-1工程名稱白沙小區(qū)12#主宅樓支模部位標四層1-29軸LBT支模日期2008年5月日驗收日期2008年5月日序 號驗收內容驗收要求驗收結果1施工力殺專項施工方柔碎輸送安全措施1、內容全面，能指導施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施內容全面，能指導

10、施工，手續(xù)完備2支撐 系統(tǒng)支撐設計計算書支撐安裝1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定3立柱 穩(wěn)定立柱材料 立柱墊板 縱橫向支撐 立柱間距 模板材料1、符合設計要求2、200*20*5 (cm)或按設計3、4米上、下一道，每增高 2米，增加一道，或按設計4、符合設計要求5、符合設計驗收要求立柱為優(yōu)質木頂柱立柱下墊2 米長0. 2米寬0. 5米厚的木板縱 橫向木條連接1米4施工 何載施工柿載荷載堆放21、 10KN/m2、不集中堆放，不超載、， ,一52施，荷載：3.9KN/m荷載均分散堆放。LJA12-2-1-2序 號驗收內容驗收要求驗收結果5模板 存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，擺放整齊2、模板堆放高度均小于1米6支拆 模板警戒措施 拆模申請 碎強度報告1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到碎強度的85%±,且履行審批手續(xù)1、支模時設專業(yè)監(jiān)護7運輸 道路寬度走道墊板1、滿足使用荷載的要求2、鋪設牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè) 環(huán)境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護2、有可靠的隔離措施，5cm厚木板驗收簽字搭設負責人： 安全負責人：使用負責人： 項目負責人：驗收結論技術負責人：2008年5月日模板拆除